С

С

СЕТЧАТКИ АНОМАЛИИ

Больные жалоб не предъявляют. При офтальмоскопии у диска зрительного нерва выявляются белые, блестящие, с серебряным оттенком, радиарно расположенные мазки, напоминающие языки пламени белого цвета, переходящие несколько на диск зрительного нерва, – миелиновые волокна. При исследовании функций зрения патологических изменений не отмечается. Наблюдается увеличение слепого пятна.

СЕТЧАТКИ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Это нередкая патология у пожилых людей, но дегенерации (ретинодистрофии, дистрофии) сетчатки у детей – явление сравнительно редкое. Они носят врожденный или наследственный характер.

Пигментная дистрофия (дегенерация) сетчатки (retinitis pigmentosa). Из анамнеза больных с пигментной дистрофией сетчатки выявляется характерная жалоба на плохое зрение в сумерках. Объективно определяются концентрическое сужение поля зрения, нарушение темновой адаптации. Диск зрительного нерва бывает с восковидным оттенком, сосуды сетчатки сужены, особенно артерии. На периферии глазного дна отмечается скопление пигмента в виде «костных телец». Поле зрения постепенно суживается до трубочного, процесс всегда заканчивается слепотой в связи с гибелью фоторецепторов и атрофией зрительного нерва. Заболевание часто двустороннее, может проявляться в раннем детском возрасте; в половине случаев имеет наследственный характер. Наличие беспигментных очагов на глазном дне характерно для беспигментной дегенерации сетчатки. Нарушения функций у больных такие же, как при пигментной дистрофии сетчатки.

Дегенерация желтого пятна сетчатки (degeneratio maculae luteae). Больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, отмечают, что лучше ориентируются вечером, чем днем. При офтальмоскопии в области желтого пятна определяются пигментные и желтоватые точечные очажки, побледнение диска зрительного нерва с височной стороны. При исследовании поля зрения определяется относительная центральная скотома, а также нарушение цветоощущения на красный и зеленый цвета. Заболевание двустороннее, нередко носит семейно-наследственный характер.

Дегенерация желтого пятна при болезни Тея – Сакса. Это системное заболевание, которое выявляется у детей 4–6 месяцев и характеризуется задержкой умственного развития, судорогами, слабостью мускулатуры из-за жировой дегенерации ганглиозных клеток сетчатки и мозга. В области макулы у таких детей выявляется дегенеративный белый очаг с ярко-красным круглым пятном в центре. Ребенок, как правило, слепнет и умирает, не достигнув 2-летнего возраста.

Кунта – Юниуса болезнь представляет собой одну из форм старческой дегенерации сетчатки – хронический дистрофический, или дегенеративный, процесс в слое капилляров сосудистой оболочки, стекловидной пластинки и пигментного эпителия. Болезнь возникает у лиц в возрасте свыше 60 лет и является наиболее частой причиной нарушения центрального зрения в этой возрастной категории. Этиология и патогенез изучены недостаточно.

В связи с тем, что этиологические факторы развития дистрофий сетчатки неизвестны, лечение направлено на улучшение трофики сетчатки. Оно состоит в основном в назначении сосудорасширяющих средств, витаминов группы В, А, Е, С, РР, интермидина, пилокарпина, цистеина, гепарина, глюкозы и др.

Заболевание характеризуется наличием нескольких последовательных фаз. В начальной стадии отмечается возникновение мелкоочаговых нарушений пигментации сетчатки, на фоне которых появляются светло-желтые очажки округлой или овальной формы (друзы), представляющие собой скопление коллоида под слоем пигментного эпителия. Они не приводят к снижению остроты зрения, даже если располагаются в области центральной ямки.

Экссудативно-геморрагическая стадия характеризуется развитием отека сетчатки, который отслаивает пигментный эпителий от стекловидной пластинки, благодаря чему на глазном дне просматривается округлый или овальный очаг в форме купола, желтоватого цвета, с четкими границами и размером до нескольких диаметров диска зрительного нерва. В этот период острота зрения снижается в незначительных пределах. Клинически отмечаются различные виды нарушений зрения. Отслойка может длительно сохраняться без каких-либо изменений, а в ряде случаев – спонтанно исчезать или увеличиваться в размерах. Резкое снижение остроты зрения характеризует ее разрыв. Часто появляются подоболочечные кровоизлияния, обычно незначительные, но иногда они дают образования большого объема с прорывом в стекловидное тело.

Заключительная (рубцовая) стадия характеризуется замещением высокоспециализированной ткани сетчатки соединительной тканью, что сопровождается резким снижением зрительной функции.

В целях диагностики используются клинические и инструментальные методы исследования. Помимо офтальмоскопии, важную роль играет флюоресцентная ангиография.

В начальных стадиях заболевания лечение заключается в назначении препаратов, улучшающих микроциркуляцию в сосудах сетчатки и сосудистой оболочке (дезагреганты, антиоксиданты, ангиопротекторы). Показана стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазером. В экссудативной стадии применяют обезвоживающие средства и лазерную коагуляцию сетчатки в центральной зоне.

СЕТЧАТКИ И ГЛАЗНОГО ДНА ПАТОЛОГИЯ

Среди наиболее часто встречающейся патологии сетчатки следует назвать дистрофические (пигментная дегенерация, дегенерация желтого пятна Штаргардта и др.) и воспалительные ее изменения.

Этиология

Воспалительные процессы в сетчатке возникают, как правило, при поражении собственно сосудистой оболочки вследствие туберкулеза, токсоплазмоза, ревматизма и др. Нередко поражения сетчатки обусловлены травмами глаза (сотрясение, кровоизлияния, отслойка). Сравнительно редко в сетчатке у детей возникают опухоли (ретинобластома) или поражения ее в связи с факоматозами.

СЕТЧАТКИ КОНТУЗИИ

Контузии сетчатки являются постоянным спутником тупых травм глаза, они возникают при проникающих и непроникающих повреждениях глаза. Офтальмологическому исследованию доступны самые незначительные их проявления. Контузии сетчатки характеризуются помутнениями, появлением серовато– и молочно-белых участков. Сосуды сетчатки в этих местах приобретают малоотчетливые контуры и как бы пропадают в новой ткани. Если в области желтого пятна сетчатки наблюдаются помутнения, это говорит об отсутствии рефлексов там и в центральной ямке сетчатки. Пигмент начинает перераспределяться, происходит контузия сетчатки, и наблюдается сужение границ поля зрения на белый и другие цвета, понижение темновой адаптации, а иногда и резкое снижение остроты зрения. Помутнения возникают непосредственно после травмы, появляются берлиновские помутнения, исчезают или же оставляют после себя незначительное разрежение пигмента. Ангиопатия сетчатки обычно возникает в результате тяжелых травм головы и грудной клетки, но быстро не излечивается. Эти так называемые пурчеровские помутнения могут способствовать возникновению более или менее выраженных расстройств зрения.

Одним из наиболее тяжелых последствий сотрясений сетчатки является поражение желтого пятна (макулы). Вначале пятно и его центральная ямка на фоне окружающего отека кажутся более красными, чем в норме на здоровом глазу, исчезает четкий локальный рефлекс. Затем начинается образование белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся с темными глыбками пигмента (дистрофия). Постепенно зрение ухудшается, что связано с ростом очагов поражения. В некоторых случаях дистрофия может быть кистевидной. Кисты могут также снижать остроту зрения из-за возникающих рубцов, сращиваний и отслойки сетчатки.

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в назначении анестетиков (5 %-ный раствор лидокаина, новокаин) и нейротрофических средств (витамины Е, группы В, ретинол, аскорбиновая кислота и др.), а также цистеина, дибазола, гипогидратационной терапии (40 %-ный раствор глюкозы внутривенно, 25 %-ный раствор магния сульфата внутримышечно).

СЕТЧАТКИ РАЗРЫВ И ОТСЛОЙКА

Разрыв и отслойка сетчатки возникают у детей в среднем в 2 %, а у взрослых в 10 % случаев всех тупых травм органа зрения. Они могут проявиться сразу после травмы или в более поздние сроки. Первые возникают вследствие сильного удара, а вторые – как результат пролиферирующего ретинита, в основном вследствие кровоизлияний и рубцевания в местах, соответствующих разрывам склеры.

Отслойка сетчатки характеризуется определенными симптомами (см. «Патология сетчатки»). Место разрыва сетчатки приобретает красный цвет и имеет разнообразные отчетливые контуры. Границы отслойки и локализации поддаются объективному определению с помощью специальных офтальмоскопических методик. Особенно опасны разрывы в области пятна и ямки сетчатки, так как при этом резко и почти необратимо снижается острота зрения.

СЕТЧАТКИ СОСУДОВ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

К патологическому развитию сосудов сетчатки с известной долей условности могут быть отнесены такие заболевания, как ретролентальная фиброплазия, наружный экссудативный ретинит Коатса, болезнь Гиппеля– Линдау, ангиоматоз цереброретинальный. Некоторые исследователи считают более целесообразным относить часть этих заболеваний к факоматозам.

Ретролентальная фиброплазия.

Каждый недоношенный новорожденный, особенно если он находился в кислородной палатке, должен быть осмотрен окулистом. У таких детей возможно развитие ретролентальной фиброплазии – ретинопатии недоношенных.

Возникает она на обоих глазах у детей, находящихся в кювезах, уже на 2—5-й неделе после рождения.

Наблюдается три периода течения заболевания. Для первого периода – острой фазы длительностью от 3 до 5 месяцев – характерно наличие на периферии глазного дна отека сетчатки, расширения сосудов, нежного диффузного помутнения стекловидного тела.

Второй период – период регрессии – характеризуется распространением новообразованных сосудов с их опорной тканью от области ретинальных изменений в стекловидное тело, появлением кровоизлияний, отслойкой сетчатки.

В третьем периоде (рубцовая фаза) в стекловидном теле определяется значительная масса непрозрачной ткани, очаги пролиферации, покрывающие большую часть сетчатки. Фиброзные массы постепенно заполняют все стекловидное тело вплоть до хрусталика. Передняя камера становится мелкой, из-за развивающегося иридоциклита появляются задние синехии, затем возникают осложненная катаракта, вторичная глаукома, микрофтальм.

Часто глазным изменениям сопутствуют микроцефалия, гидроцефалия, гипоплазия тканей полушарий, мозжечка, приводящие к умственной отсталости. Лечение симптоматическое: рассасывающая терапия, кортикостероиды.

СЕТЧАТКИ ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (embolia s. thrombosis arteriae centralis retinae)

Больные жалуются на внезапное, резкое ухудшение зрения. На глазном дне наблюдается типичная картина: на фоне ишемичной сетчатки молочно-белого цвета центральная ямка выделяется в виде вишнево-красного пятна (симптом «вишневой косточки»), артерии резко сужены, возникает прерывистость тока крови в узких артериях сетчатки. Постепенно диск зрительного нерва бледнеет и атрофируется, больной слепнет.

У детей эмболия встречается редко, однако иногда возникает спазм или эмболия при наличии вегетативных сосудистых расстройств или ревматического эндокардита; у взрослых причиной эмболии чаще всего являются гипертоническая болезнь, ревматизм и эндартериит.

Тромбоз центральной вены сетчатки (thrombosis venae centralis retinae)

Заболевание развивается чаще у пожилых людей на почве склеротических изменений, изменений сосудов при гипертонической болезни, у детей – при заболеваниях крови.

Больные жалуются на быстрое понижение зрения в одном глазу, появление огненных вспышек (фотопсии), туман перед глазами. Картина глазного дна: диск зрительного нерва и сетчатка отечны, размеры диска увеличены, он красный, проминирует в стекловидное тело, сосуды теряются в отечной ткани, вены расширены, извиты, напоминают пиявки. По всему глазному дну, особенно в области диска, определяются разнообразной величины и формы кровоизлияния.

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки – патологическое состояние, при котором сетчатка глаза теряет контакт с сосудистой оболочкой и отходит от нее.

Сетчатка – латентная оболочка глазного яблока, имеющая вид тонкой прозрачной пленки. Сетчатка располагается между стекловидным телом и сосудистой оболочкой, она прочно удерживается только в зоне зрительного нерва и у зубчатой линии сосудистой оболочки. В остальных местах сетчатка рыхло соединена с сосудистой оболочкой и удерживается на месте за счет давления стекловидного тела.

Вовлечение сетчатки в патологический процесс довольно часто происходит при разнообразных изменениях в сосудистой оболочке глазного яблока и в стекловидном теле. Сосудистая оболочка поражается при воспалительных, дистрофических и опухолевых процессах, стекловидное тело – при кровоизлияниях, разжижениях, воспалительной инфильтрации, фиброзе. Среди наиболее частых причин отслойки сетчатки выделяют травму глазного яблока и высокую миопию. Отслойка сетчатки может произойти в результате непрямой травмы, например падения, ушибов головы, резкого поднятия тяжестей, сотрясения всего тела. Все эти факторы становятся причиной мельчайших разрывов, которые лежат в основе отслойки сетчатки. В результате под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая и отслаивает сетчатку с образованием пузыря различной величины.

Для отслойки сетчатки характерны жалобы на понижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление в поле зрения различных пятен как подвижных, так и фиксированных. Могут также образовываться дефекты в виде «занавески». Диагностика заболевания основана на использовании специальных методов исследования, включающих офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию, ультразвук. При исследовании полей зрения выявляются дефекты, соответствующие месту отслойки сетчатки.

Отслойка сетчатки требует оперативного вмешательства. В настоящее время применяется множество разнообразных хирургических методов: лазер коагуляция, фотокоагуляция, диатермокоагуляция, криопексия, блокада разрывов сетчатки путем вдавления склеры силиконовой губкой, циркулярное в давление по всей окружности и др. Операцию проводят после точного определения места разрыва. Прогноз заболевания определяется несколькими факторами: продолжительностью отслойки сетчатки, числом и величиной разрывов, соблюдением постельного режима. Оперативное лечение требует пребывания пациента в стационаре; в послеоперационном периоде обязателен 2—6-дневный постельный режим с использованием бинокулярной повязки.