О

О

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Это обязательное требование для нормальной вентиляции легких. Непроходимость дыхательных путей сама по себе может вызвать развитие терминального состояния, причем ни один из методов искусственной вентиляции легких не будет эффективным, если проходимость дыхательных путей не восстановлена. Нарушение проходимости может произойти на любом уровне дыхательных путей. Непроходимость на уровне ротовой полости обычно вызывается наличием в ней пищи или рвотных масс, зубных протезов, прикусом языка. Пассивное сопротивление жевательных мышц можно преодолеть нажатием первых пальцев реаниматора на подбородок больного, помогая при этом остальными пальцами обеих рук, расположенными в области углов нижней челюсти, для обеспечения вращающего движения. Можно также ввести между зубами металлический шпатель или роторасширитель. При наличии инородного содержимого в ротовой полости его следует удалить указательным пальцем одной руки (палец предварительно необходимо обмотать марлей или носовым платком). Голову больного при этом поворачивают в сторону. Жидкое содержимое из полости рта можно также удалить тупфером. Частая причина закупорки дыхательных путей – западение корня языка и надгортанника, в результате расслабления жевательных мышц и перемещения нижней челюсти у человека, находящегося в бессознательном состоянии. Этому способствует наклонение его головы вперед, приводящее в 100 % случаев к полной обтурации дыхательных путей. Западение корня языка способно закрыть практически всю полость глотки от мягкого неба до входа в гортань. Устранить этот вид закупорки глотки, помимо выдвижения вперед и поддержания нижней челюсти больного, можно, запрокидывая назад голову пострадавшего. Этот способ вместе с одновременным приподниманием и поддерживанием подбородка больного основывается на вторичном подтягивании вперед корня языка, при этом освобождается плоская щель между задней поверхностью языка и задней стенки глотки. Делают это следующим способом: сразу же после открытия и очистки полости рта больного реаниматор, находясь сбоку от него, охватывает ладонью подбородок больного, а другую руку кладет на теменную область. Умеренным усилием обеих рук обеспечивается запрокидывание головы пострадавшего с разгибанием шейного отдела позвоночника. Однако в ряде случаев максимальное запрокидывание головы может быть невыполнимо, если больному угрожает изменение положения шейных позвонков или их отломков, что следует учитывать при черепно-мозговой травме и травме шейного отдела позвоночника. Чрезмерное запрокидывание головы может привести к нарушению мозгового кровообращения, особенно если этот прием сочетается с поворотом головы в сторону, трудно его выполнить у тучных больных. Если не дается восстановить достаточную для вентиляции легких проходимость глотки, несмотря на правильное выполнение всех приемов, то показан инструментальный способ – применение ротоглоточного воздуховода и производство эндотрахеальной интубации. Введенный через рот искусственный воздуховод должен быть достаточно длинным, чтобы на всем протяжении глотки сместить вперед корень языка и надгортанник. Считается, что этот метод должен выполнять подготовленный медицинский работник. Критерием правильности введения воздуховода являются беспрепятственный вдох и выдох больного, как при спонтанной, так и искусственной вентиляции легких. Во время вдувания грудная клетка больного расширяется, во время пассивного спонтанного выдоха воздух бесшумно покидает легкие через введенный воздуховод. Шум при вдувании и во время выдоха указывает на наличие препятствий. Приподнимание при вдувании левой подложечной области и звук, напоминающий отрыжку при выдохе, указывает на попадание трубки в пищевод. При наличии фонендоскопа можно контролировать оптимальную глубину введения трубки выслушиванием дыхательных шумов в области шеи. Необходимо помнить, что введение воздуховода в надгортанную часть глотки допустимо лишь при отсутствии защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, которые исчезают при коме II–III степени. Упомянутые рефлексы угасают независимо от глубины комы при использовании миорелаксантов. Значительно труднее устранить такие препятствия для вентиляции легких, как ларингоспазм или бронхоспазм. Некоторые виды ларингоспазма ликвидируют приемом максимального выведения наружу языка. Для этого следует открыть рот больного, ввести указательный палец глубоко в глотку, захватить корень языка и подтянуть весь язык кверху и вперед. Устранить рефлекторный спазм гортани можно также внутривенным введением спазмолитических и антигистаминных препаратов, кортикостероидов. При агональном состоянии больного функциональный ларингоспазм обычно разрешается. При невозможности провести трубку через гортань или при нарастающих явлениях асфиксии показана срочная трахеостомия.

ОБМОРОК

Обморок – внезапно возникающая недолговременная потеря сознания с амортизацией деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности, чаще возникает у женщин. Лица, подверженные обморочным состояниям, отличаются астенической конституцией, лабильностью пульса, пониженным артериальным давлением. Обморок может возникнуть из-за психической травмы, при виде крови, болевом шоке, при долговременном нахождении в запертом и душном помещении, при отравлениях и инфекционных заболеваниях.

Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Наиболее легкая степень характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Больной очень бледен, отмечается похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабо прослушивается, артериальное давление понижено. Приступ длится несколько секунд. Простой обморок обычно также начинается с затуманивания сознания, легкого головокружения, в дальнейшем наступает полная потеря сознания с отключением мышечного тонуса, пострадавший медленно падает. В глубокой стадии потери сознания отсутствуют глубокие рефлексы, пульс нитевидный, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, затем сознание быстро и полностью восстанавливается без амнезии.

Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тонических судорог; иногда им сопутствуют единичные клонические подергивания. Зрачки больного расширены, иногда обнаруживается нистагм; редко слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Продолжительность бессознательного состояния несколько минут. После обморока остается общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе.

Неотложная помощь. Больного уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести вату, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обмороке подкожно вводят раствор кофеина или кордиамина.

Обморок при нарушении сердечного ритма. Резкое учащение или урежение ритма, вызывая снижение минутного объема сердца и ухудшение кровоснабжения органов, приводит к развитию обморочного состояния.

При тяжелой и длительной гипоксии мозга потеря сознания может сопровождаться судорогами. Практически во всех случаях обморока следует провести анализ характера сбоя сердечного ритма с помощью ЭКГ.

Неотложная помощь. Если характер аритмии при длительной потере сознания не выяснен, то проводят реанимационные действия такие же, как при остановке сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. При невозможности проведения дефибрилляции пароксизм желудочковой тахикардии можно купировать ударом кулака в предсердечную область; при брадиаритмии следует внутривенно ввести раствор атропина.

Симптоматический обморок может быть обусловлен соматическими заболеваниями. Обморок может развиться при хронических заболеваниях легких, во время приступов кашля.

Для уточнения причины обморока следует во всех случаях вычеркнуть отклонение в работе сердца. Тяжелые пароксизмы потери сознания, сопровождаемые конвульсиями, следует отличать от эпилепсии: после обморока редко наблюдается сонливость, не развивается амнезия (в отличие от эпилепсии). Обморок следует также отличать от дроп-атак – неожиданных падений больных, которые развиваются у больных с вертебробазилярной недостаточностью, у здоровых беременных женщин, но при этих падениях отсутствует потеря сознания. Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при гипогликемии: характерны потливость, бледность кожи, снижение артериального давления. О состоянии гипогликемии следует предположить, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи, или если приступ развился после интенсивной физической работы или после эмоционального напряжения.

Диагноз гипогликемического состояния подтверждается при обнаружении снижения уровня глюкозы в крови.

ОЖОГИ ГЛАЗ

Возникают в быту и на производстве от разных причин: физических (высокая температура, лучевая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химические вещества). По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз разделяются на степени, по локализации выделяют ожоги век, конъюнктивы и роговицы.

Рис. 30. Ожоги глаз

Диагностика поражения глаз достаточно сложна, в первые часы поражение может казаться нетяжелым, а через 2–5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения, особенно роговицы до степени гибели глаза.

Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги I степени характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и невыраженного отека кожи век и конъюнктивы, ожоги II степени отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и роговицы, что сопровождается образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице.

Ожоги III степени происходят при некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конъюнктива бледная, отечна, роговица имеет вид матового стекла.

Ожоги IV степени характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения – более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

Термические и термохимические ожоги глаз

Горячий пар, вода, масла, пламя, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги глаз часто сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей. Собственно глазное яблоко поражается реже благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели. Контактные ожоги характеризуются значительной глубиной при малой площади поражения Термические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне ожоговой болезни.

Неотложная помощь. Быстрое охлаждение глаз холодной водой, устранение повреждающего агента водой, ватными тампонами, пинцетом. Проводят противошоковую терапию, анальгетики, введение плазмозамещающих жидкостей, профилактика инфекции. Кожа обрабатывается спиртом, в конъюнктивальную полость вводят антибиотики в виде капель, закладывания глазных лекарственных пленок; при обширных и загрязненных повреждениях вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Химические ожоги глаз

Повреждающие агенты: различные кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная), щелочи (аммиак, нашатырный спирт, едкий натрий), смеси, применяемые на производстве и в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей, краски, карандаши), лекарства (настойка йода, нашатырный спирт, калия перманганат, спирты, формалин), косметические средства (тушь, краска, лосьоны, кремы), бытовые аэрозоли. Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстрым проникновением повреждающего вещества в глубину тканей глаза.

Неотложная помощь. Срочное, длительное, тщательное промывание глаз струей воды обязательно при открытых или вывернутых веках для осуществления инактивации химического агента; тщательно удалить кусочки повреждающего агента (известь, карбит кальция) со слизистых оболочек сводов век после выворачивания век. Обезболивание, противошоковые мероприятия, профилактика инфекции. При ожогах известью и карбидом кальция необходимо также применение нейтрализатора– 3 %-ного раствора ЭДТА. Кристаллы перманганата калия, кусочки анилиновых карандашей необходимо тщательно удалять. Специфическими антидотами анилина являются танин и аскорбиновая кислота; при попадании в глаз препаратов бытовой химии, как правило, бывает достаточно обильного промывания водой. Косметические средства вызывают аллергические реакции чаще, чем химические ожоги, поэтому кроме промывания водой и настоем чая, необходимо применение противоаллергических (антигистаминных) препаратов.

Лучевые поражения глаз

Инфракрасная часть светового спектра (солнечные лучи, дуговая лампа) может мгновенно поразить сетчатку вплоть до образования дырчатого дефекта в ней.

Жалобы на значительное снижение остроты зрения при возникновении дефекта сетчатки, желтое или красное поле видения. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевое поражение глаз может привести к отслойке сетчатки. Неотложная помощь при отсутствии осложнений не показаны. Ультрафиолетовая часть светового спектра может являться причиной лучевых поражений глаз, называемых электроофтальмией или «снежной слепотой». Наиболее часто подвергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро– и газосварщики, осветители, альпинисты. Ожоги глаз, вызываемые ультрафиолетовыми лучами, относятся к легким ожогам I степени.

Симптомы. Обычно через 4–8 часов после поражения появляются боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек век и конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия эпителия роговицы. Неотложная помощь – холодные примочки водой, холодным настоем чая; обезболивание (введение в конъюнктивальную полость раствора дикаина), анальгетики, инстилляции раствора борной кислоты. Облегчение наступает быстро.

ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ПИЩЕВОДА

Различают ожоги термические и химические. Термические ожоги возникают при действии паров, газов, горячих жидкостей. Химические ожоги встречаются чаще, развиваются при проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства, обычно уксусной эссенции, нашатырного спирта, каустической соды. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, длительности воздействия.

Резкие боли в области рта, глотке, по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкости, повторная рвота, часто с примесью крови, обильная саливация, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на губах, коже, яркая краснота и выраженная отечность слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и пищевода могут осложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий некроз стенки пищевода может привести к его перфорации.

Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3–4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не проводят. Вводят обезболивающие средства, необходима инфузионная терапия для снятия признаков интоксикации, антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, новокаин, полоскания раствором фурацилина. При затрудненном дыхании через гортань может потребоваться трахеостомия.