Глава 2 БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Глава 2 БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Несмотря на годы борьбы и профилактики, болезни вен нижних конечностей по-прежнему остаются одной из ведущих причин утраты трудоспособности и инвалидности людей. Начнем с короткого курса анатомо-физиологического строения системы кровоснабжения нижних конечностей.

Кровоснабжение ног организовано природой просто по сути, однако сложно для краткого объяснения, но мы не привыкли отступать! Сведем все к тому, что отток крови от нижних конечностей осуществляется по венам трех типов: поверхностным, глубоким и прободающим (соединяющим).

Поверхностные вены. Их две – большая и малая подкожные вены. Большая берет начало в области медиальной лодыжки, проходит по переднемедиальной поверхности ноги и впадает в бедренную вену на уровне овальной ямки. Малая подкожная вена начинается на уровне латерального (наружно-бокового) края стопы около латеральной лодыжки и впадает в подколенную вену между головками икроножной мышцы.

Глубокие вены – тонкостенные сосуды, сопровождающие попарно одноименные артерии и их крупные ветви. Венозная сеть трехглавой мышцы голени состоит из вен икроножной мышцы, впадающих в подколенную вену, и вен камбаловидной мышцы, впадающих в заднюю большеберцовую и малоберцовую вены.

Прободающие вены соединяют поверхностную и глубокую венозные сети между собой. По этим сосудам кровь направляется из поверхностных вен в глубокие. На бедре обычно находятся 1–2 прободающие вены, остальные расположены на голени.

Когда человек стоит, гидростатическое давление крови затрудняет венозный отток от нижних конечностей. В силу законов физики крови тяжело течь снизу вверх. Чтобы такой обратный венозный кровоток стал возможным, все вены нижних конечностей снабжены двустворчатыми клапанами, обеспечивающими ток крови в одном направлении: из поверхностных вен – в глубокие, от дистальных, лежащих ниже, участков – к лежащим выше, проксимальным. Однако любое сокращение мышц голени и бедра гонит кровь по венам в проксимальном направлении (наверх по телу), а венозные клапаны препятствуют ретроградному (обратному, вниз к земле) току крови. Этот механизм физиологи называют мышечно-венозной помпой или периферическим сердцем. Выше паховой связки венозная кровь движется к сердцу уже благодаря дыхательным движениям диафрагмы и разнице между внутрибрюшным и внутригрудным давлением. Таким образом устроены и работают сосуды ног в норме, но бывают отклонения, названные пороками развития вен.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЕН

Пороки развития вен – относительно редкая и неоднородная группа заболеваний, включающая аплазию, гипоплазию, удвоение вен и наличие рудиментарных вен.

Синдром Клиппеля – Треноне – одно из серьезных врожденных заболеваний вен. Для него типично наличие триады признаков – это сосудистый невус, врожденное варикозное расширение вен, гипертрофия мягких тканей одной или нескольких конечностей.

Кроме того, встречается недоразвитие или полное отсутствие глубоких вен и, как следствие, вторичное повышение венозного давления. Развитие сети коллатеральных сосудов (обходных путей) вокруг отсутствующего участка вены может привести к образованию больших тонкостенных варикозных узлов на венах таза, которые служат причиной ректальных и влагалищных кровотечений. Врачами рекомендуется консервативное лечение: возвышенное положение ног, ношение эластичных чулок.

В том случае, если с рождения вам не достались пороки развития вен, со временем у вас могут появиться другие, уже приобретенные проблемы с кровоснабжением нашего средства передвижения по грешной земле. Рассмотрим некоторые наиболее распространенные заболевания вен нижних конечностей. Первое место по праву занимает их варикозное расширение.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

Заболевание характеризуется появлением на ногах мешковидных выпучиваний, названных специалистами варикозными узлами, ему присущи извитость и увеличение длины поверхностных вен ног. В возрасте до 20 лет варикозное расширение вен одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В более старшем возрасте частота возникновения болезни начинает преобладать у женщин (4:1), причем у успевших стать матерями она встречается в четыре раза чаще, чем у нерожавших. Так или иначе, но первые признаки варикозного расширения вен примерно у 60 % больных наблюдаются в возрасте до 30 лет.

Болезнь подразделяется на первичную и вторичную. Первичное варикозное расширение вен – это как раз и есть самое распространенное заболевание вен ног, которое встречается не менее чем у 20 % населения. Основной причиной его возникновения, по мнению флебологов (врачей, для которых заболевания вен – единственное кредо), скорее всего, служит наследственная слабость соединительной ткани, образованных ею стенок вен и створок венозных клапанов. Развитию болезни способствуют многочисленные факторы риска, от которых никто не застрахован.

• Отягощенный семейный анамнез;

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

• беременность;

• возрастные изменения;

• ожирение.

Люди, отмечающие у себя более двух факторов, смело могут отнести себя к группе риска.

Вторичное варикозное расширение вен обусловлено повышенным венозным давлением. Оно названо так потому, что является не самостоятельной болезнью, а проявляется как последствие другого заболевания, называемого основным. Причинами повышения венозного давления могут послужить:

• тромбоз или недостаточность клапанов глубоких вен при функциональной неполноценности прободающих вен, в силу чего обходные пути для кровотока недостаточны для полноценного обеспечения кровью нижних конечностей;

• злокачественные опухоли органов малого таза, сдавливающие вены;

• пороки развития вен, о которых мы говорили, среди них – отсутствие венозных клапанов;

• приобретенные артериовенозные свищи (сообщения между артериями и венами, неестественные в норме).

СИМПТОМЫ

Врачи отмечают: у пациентов с проблемами нижних конечностей виновником недомогания чаще всего становится варикозное расширение большой подкожной вены. Однако самым большим изменениям при этом подвергаются ее ветви. Основной повод для обращения к врачу, увы, не тревога за собственное здоровье, а косметический дефект ног. Среди других жалоб превалируют разлитые боли, чувство тяжести и распирания, ночные судороги ног.

При вторичном варикозном расширении вен симптомы нередко вызваны основным заболеванием. Больного обязательно подробно расспрашивают, не перенес ли он в прошлом, например, тромбоз глубоких вен. Для постфлебитического синдрома характерны признаки недостаточности клапанного аппарата вен в виде отеков, дерматита, трофических язв. Артериовенозные свищи – обычное следствие травм; над свищом выслушивается сосудистый шум, а при пальпации определяется дрожание. Для подтверждения диагноза специалисты проводят ангиографию.

В силу различных причин, таких как позднее обращение за медицинской помощью, неадекватное лечение, продолжающееся воздействие факторов риска, от которых нельзя отказаться, течение варикозного расширения вен реально способно осложниться. Чаще всего развиваются следующие осложнения:

1) рецидивирующий тромбофлебит поверхностных вен;

2) кровотечения из варикозных узлов и кровоизлияния в подкожную клетчатку;

3) образование трофических язв, развитие экземы, склероза кожи и подкожной клетчатки, гиперпигментация кожи.

ЛЕЧЕНИЕ

Врачебная помощь при варикозном расширении вен бывает консервативной и хирургической.

Консервативные меры более эффективны при постфлебитическом синдроме и варикозном расширении вен, обусловленном врожденными пороками сосудистой системы.

При незначительном расширении варикозных вен нижних конечностей врачи считают целесообразным настойчиво проводить профилактические мероприятия. При сидячей работе нужно периодически двигаться, давать дозированную нагрузку на мышцы нижних конечностей, подниматься на носочки, энергично ходить, пусть даже на месте. Но прежде всего надо устранить длительное пребывание на ногах.

Рис. 4. Кровоснабжение ног при нормальных и поврежденных венозных клапанах

Простые, но эффективные упражнения: шагайте на месте; 4–5 раз в течение рабочего дня прилягте на несколько минут и поднимите ноги вверх для улучшения оттока крови по венам. Придется научиться избегать сильного кашля, длительного натуживания при запорах, активной работы руками в положении стоя с частыми сокращениями брюшного пресса, потому что они способствуют сокращению мышц, улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови.

Хороший эффект дает бинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Его начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от основания пальцев стопы, бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и специальные лечебные чулки.

Существует много разновидностей специальных бинтов для наложения эластических повязок. В нашей стране выпускается два вида. Один – хлопчатобумажный, не обладающий растяжимостью, но достаточно тонкий. Повязка, наложенная таким бинтом, не оказывает сама по себе давления, но обеспечивает хорошую вентиляцию кожи голени. Поэтому больные предпочитают пользоваться хлопчатобумажными бинтами в жаркие месяцы года. Бинты второй разновидности обладают растяжимостью по длине. Поэтому при наложении повязки с некоторым натяжением бинта она будет оказывать активное давление, а при росте отеков несколько растягиваться. Но такие бинты не рекомендованы в жаркие дни или людям, страдающим повышенной потливостью. В противном случае может развиться раздражение кожи – дерматит.

Для нормального функционирования мышечно-венозной помпы голени следует внимательно подбирать обувь. Основные требования сводятся к следующему: каблук – не более 4 см, устойчивый, подметка гибкая, материал, из которого изготовлена обувь, должен быть хорошо проницаем для воздуха. Желательно, чтобы у обуви была шнуровка: она позволит дозировать компрессию, особенно если ноги отекают.

При варикозной болезни очень важно поддерживать хороший венозный тонус, венозный возврат крови и ее микроциркуляцию, текучесть и вязкость крови. Для этого врачи применяют различные фармакологические препараты при частом контроле крови на свертываемость.

Показаниями к применению хирургических методов лечения чаще всего служит необходимость устранить косметический дефект ног. К другим показаниям относятся:

• неудачи консервативной терапии;

• мучающие больного постоянные боли;

• присоединение к болезни осложнений в виде кровотечения, трофических язв, тромбофлебита поверхностных вен;

• патологически расширенные подкожные вены;

• признаки нарушения оттока крови (ощущение тяжести, отечность, повышенная утомляемость ног без варикозного расширения поверхностных вен);

• приобретенные артериовенозные свищи.

Однако оно может быть рекомендовано не всем больным. Существуют многочисленные противопоказания к удалению подкожных вен. К ним специалистами отнесены беременность, артериальная недостаточность конечности, инфекции кожи и мягких тканей, лимфодема, геморрагические диатезы, высокий анестезиологический риск (непереносимость наркоза), а также тромботическая окклюзия магистральной глубокой вены и гипоплазия глубоких вен. Основные осложнения: образование гематом, повреждение подкожного или икроножного нерва, некроз краев раны и длительное незаживление послеоперационной раны. Не исключены врачебные ошибки: так, например, известны случаи ошибочной перевязки и удаления бедренной артерии и бедренной вены у больного. Нельзя сказать, что оперативные вмешательства, направленные на удаление варикозных узлов и расширенных вен, опасны. Однако они имеют свои трудности, опасности и осложнения. А вот операции на глубоких венах являются новым направлением в лечении варикозной болезни, и опыт их проведения невелик. Тем не менее не стоит расстраиваться тем, кому они необходимы, – стремление хирургическим путем добиться улучшения оттока крови по глубоким венам вполне оправданно.

Данные операции выполняют в нескольких клиниках, одновременно с удалением варикозно расширенных поверхностных вен.

Лечение в послеоперационном периоде всегда строго индивидуальное. После операции по поводу удаления поверхностных вен с целью профилактики повторного появления варикозных узлов специалисты рекомендуют различные физические упражнения, составляющие тот или иной комплекс лечебной гимнастики. Заниматься лечебной физкультурой желательно не менее двух раз в день, утром и вечером.

Занятия целесообразно проводить, не снимая эластичных бинтов или чулок. Их продолжительность должна составлять 12–15 минут. Критерий – пульс 100–110 ударов в минуту и небольшое учащение дыхания. Непрерывная активность – не более 5–6 минут, отдых – не менее 5 минут. Движения плавные, без рывков.

Для примера приведем несколько самых простых, а потому всем доступных упражнений (и. п. – лежа на спине).

Упражнение 1. Руки в стороны. Поднять прямую правую ногу и сделать выдох. Вернуться в и. п. – сделать вдох. То же самое совершить левой ногой. Повторить 6–10 раз.

Упражнение 2. Подтянуть с помощью рук колени к груди, сделать выдох. Вернуться в и. п., сделать вдох. Повторить 6–10 раз.

Упражнение 3. Руки вытянуть вдоль тела ладонями вниз. Поднять ноги, при этом сгибая их в коленных суставах, затем выпрямить до вертикального положения и сделать выдох. После выдоха согнуть ноги и вернуться в и. п., не забывая сопроводить возвращение вдохом. Повторить 6–10 раз.

Упражнение 4. Поднять прямые ноги до вертикального положения – выдох. Опустить – вдох. Повторить также 6–10 раз.

Упражнение 5. «Ножницы» (встречные движения вверх и вниз) – 4–10 раз. Дыхание произвольное.

Упражнение 6. «Велосипед». Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Попеременно выполняются движения, имитирующие езду на велосипеде. Повторять 8–10 раз.

Больным с неосложненными формами варикозной болезни разрешается делать легкий массаж ног. Он заключается в легком поглаживании всей ноги ладонью в направлении снизу вверх – от стопы к паху. Лучше всего заниматься этим утром в течение 5–7 минут после лечебной физкультуры.

Склеротерапию используют для устранения небольших варикозных узлов и остаточных варикозных расширений после хирургического вмешательства. Склерозирующая (инъекционная) терапия проводится путем введения в просвет вены веществ, вызывающих повреждение внутренней выстилки сосуда с последующим рубцеванием. Таким образом вена спадается, перестает функционировать (участвовать в кровотоке) и не беспокоит больного.

Большое значение для венозного кровотока имеет правильная ходьба: с пятки на носок. При неправильной люди сначала ступают на носок, а затем на пятку, что может привести к травме и так больной ноги, плоскостопию и деформации стопы.

При хорошей переносимости меда при обострении болезни можно делать медовый компресс. Для этого нужно разогреть мед, нанести его на хлопчатобумажную ткань и поставить компресс на место скопления узлов. Сверху его следует укутать большим по размеру куском полиэтилена и не слишком туго зафиксировать бинтом. Повторяют эту процедуру в течение недели, всегда на ночь, не меняя ткань, а только добавляя мед. В дневные часы ноги, вымытые прохладной водой, надо смазывать в местах выпячивания вен гомеопатическими мазями гаммамелис, эскулюс. Такие растирания и компрессы можно делать лишь в том случае, если у вас нет тромбофлебита, иначе возникает опасность отрыва тромба и закупорки им легочной или сердечной артерии.

Из гомеопатических средств популярны такие препараты, как карбо вегетабилис, он же уголь древесный (буковый, березовый). Он улучшает функции кровеносной системы, устраняет застой во всей венозной сети, особенно в системе нижней полой вены. Также широко используется прострел луговой, ветреница – пульсатилла.

Растение семейства лютиковых оказывает действие на венозное кровообращение и используется при застое в системе воротной и полой вен. Это кремниевая кислота или силицея. Чаще всего применятся у молодых при хронических, долго не заживающих трофических язвах. Она эффективно способствует скорейшему отторжению омертвевших тканей и очищению раневой поверхности.

Следует заметить, что гомеопатия – наука сложная. Самостоятельное применение гомеопатических средств может привести к обратному эффекту, а иногда и к отравлению. Поэтому следует проконсультироваться с врачом-гомеопатом. Так будет вернее и эффективнее для больного.

ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

В любой вене возможно развитие воспаления ее стенки с последующим образованием там сгустка крови – тромба, прекращающего или резко снижающего кровоток в ней. Такое состояние врачи определяют как тромбофлебит глубоких или поверхностных вен. Но чаще болезнь развивается в варикозно расширенных поверхностных венах ног. Главная жалоба больного, которая приводит его к флебологу, – боль. При осмотре врачу удается прощупать плотный и болезненный тяж по ходу вены.

Врачи различают несколько видов воспаления стенок вен.

1. Травматический тромбофлебит – это механическое повреждение вены (например, при продолжительном нахождении в вене катетера), провоцирующее ответную реакцию организма по типу воспалительной реакции, которая закономерно завершается образованием тромба.

2. Тромбофлебит как осложнение варикозного расширения вен. К сожалению, варикозные участки поверхностных вен нередко воспаляются.

3. Мигрирующий тромбофлебит – это хроническое заболевание, поражающее попеременно нормальные участки подкожных вен. Страшно не столько само появление болезни, сколько тот факт, что она может быть первым проявлением злокачественной опухоли (чаще всего – поджелудочной железы). При мигрирующем тромбофлебите поражаются преимущественно поверхностные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно появляются болезненные узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. Такие узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится годами. Это заболевание особенно распространено у мужчин.

4. Так называемый идиопатический тромбофлебит развивается без видимых причин. Никто не может обнаружить ее источник, а болезнь – вот она, на ногах.

По картине страдания больного различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По месту поражения выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру процесса – гнойный и негнойный.

Воспалительные явления обычно начинаются в верхней части голени и могут ограничиться областью болезненно расширенных притоков большой подкожной вены. Процесс тромбообразования может распространиться вверх по расширенному просвету большой подкожной вены, причем скорость развития тромбоза различна. Уже в течение первых суток весь ствол большой подкожной вены может быть закупорен сгустком крови, но чаще процесс развивается медленнее. Тромбоз способен распространяться выше места впадения большой подкожной вены в бедренную вену, и тогда создается угроза его отрыва и попадания с током крови в сердце и затем в легочную артерию, что представляет серьезную угрозу для жизни.

С первых дней заболевания воспаление может охватить окружающие ткани. Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается слабо выраженными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до 37,5–38 °C (в дальнейшем она понижается до субфебрильной или нормальной). Отмечается небольшая отечность пораженной конечности. Кожа по ходу вен покрыта красными полосами. Потом появляются уплотнения различной величины, в зависимости от диаметра пораженной вены, которые можно определить при осторожной пальпации.

Длительность заболевания варьируется от 10 до 30 дней. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечаются сильные боли в конечности и ее отек, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда синюшной. Температура повышается до 39,5–40 °C. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абсцессов (гнойников) по ходу пораженной вены, что может привести к флегмоне конечности.

Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хроническую стадию. Сроки течения болезни – от 10 дней до 3 месяцев и более. Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает длительно – от нескольких месяцев до 1 года и более. Восстановление просвета закупоренной вены может наступить через 6–12 месяцев. Тромбы поверхностных вен могут подвергаться гнойному расплавлению. Иногда тромбофлебит принимает затяжной характер, часто повторяется.

К общей радости и пациентов, и врачей, большинству больных помогает консервативное лечение. Это согревающие компрессы, тугое бинтование конечности, применение ненаркотических анальгетиков (например, аспирина) для снятия болевого синдрома. Таким больным полезны пешие прогулки. Физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи и др.) применяют при хронической стадии поверхностного тромбофлебита, в период формирования тромба.

Для лечения болезни всех стадий применяют антикоагулянты для снижения свертываемости крови. Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагических диатезах и др.

Гирудотерапию (лечение пиявками) следует применять только при остром тромбофлебите, если у больного имеются противопоказания к антикоагулянтам. Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает ее вязкость и свертываемость. Наряду с этим исчезает спазм артериальных сосудов. Пиявки можно ставить одновременно по 5–10 штук на конечность по ходу пораженного сосуда, через 5–6 дней повторять процедуру. Кожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой без мыла. Для быстрого присасывания пиявок ее смазывают раствором глюкозы или сладкой водой. Силой пиявку снимать не следует, так как она, насосав 10–20 мл крови, отпадает сама. Не рекомендуется применять пиявки при анемии, пониженной свертываемости крови, в первые месяцы беременности и во время лечения ртутными препаратами.

При высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит применяют антибиотики. Как средство непосредственного воздействия на тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стадиях процесса приводят к растворению тромбов. К ним относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин, химотрипсин.

Курортное лечение врачи могут разрешить только строго индивидуально при длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.