Глава 6 Особенности иммунопрофилактики различных инфекционных заболеваний
Глава 6 Особенности иммунопрофилактики различных инфекционных заболеваний
Дифтерия
Дифтерия – управляемое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой. Источником инфекции являются больные дифтерией и бактерионосители. Часто дифтерией болеют дети от 2 до 11 лет, взрослые значительно реже. Заболеваемость увеличивается осенью и в начале зимы.
Восприимчивость к дифтерии зависит от возраста и связана с уровнем антитоксического иммунитета. До 1 года она незначительна, в дальнейшем быстро возрастает, достигая максимума в возрасте от 2 до 11 лет.
Закон об иммунизации, принятый в России еще в 30-е годы прошлого столетия, позволил практически ликвидировать дифтерию. В ходе иммунизации у 95–97 % населения был создан иммунитет против дифтерии, заболеваемость дифтерией снизилась в десятки раз. В начале 90-х годов прошлого столетия в связи с резким снижением эпидемиологической работы произошел подъем заболеваемости дифтерией, стали регистрироваться случаи заболевания взрослого населения страны. В настоящее время благодаря проведению вакцинации согласно Национальному календарю профилактических прививок (в том числе и взрослого населения) заболеваемость сводится к единичным случаям.
Активная иммунизация против дифтерии в нашей стране проводится в обязательном порядке, за исключением случаев, когда имеются противопоказания.
Для проведения прививки против дифтерии используются следующие препараты:
– анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС-вакцина);
– анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М).
Первичная вакцинация производится с трехмесячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом в 1,5 месяца (в 3, 4,5 и 6 месяцев). Сокращение интервалов не допускается.
При необходимости увеличения интервалов прививку следует проводить в сроки, наиболее приближенные к рекомендуемым.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС-вакцина)
Способ введения
Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрат ягодицы или передненаружную часть бедра в разовой дозе 0,5 мл.
Ампулу перед прививкой встряхивают до получения гомогенной смеси. АКДС можно вводить одновременно с полиомиелитной вакциной.
Ревакцинация проводится в возрасте 18 месяцев. Если сроки прививки нарушены, разрешается проводить ее через 12–13 месяцев.
Поствакцинальная реакция
В первые дни возможно развитие общих реакций:
– повышение температуры;
– недомогание.
Местная реакция может проявиться в виде болезненности, гиперемии, отечности в месте инъекции.
Поствакцинальные осложнения
Возможные осложнения:
– судорожный синдром на фоне температуры;
– эпизоды пронзительного крика;
– аллергические реакции в виде крапивницы, полиморфной сыпи, отека Квинке.
За ребенком устанавливается наблюдение в течение 30 минут после прививки на случай развития анафилактических реакций. Для их купирования в прививочном кабинете должны быть в наличии медикаменты экстренной помощи.
Противопоказания
К ним относятся прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие общей реакции на предшествующее введение АКДС-вакцины (в виде температуры до 40 °C и выше) или другие осложнения.
Если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным. Те, кто получил 1 прививку, продолжают вакцинацию АДС-М-вакциной не ранее чем через 3 месяца. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-М-вакциной через 9–12 месяцев после последней прививки.
В случае если осложнения возникли после третьей вакцинации АКДС-вакциной, первую ревакцинацию проводят АДС-М-вакциной через 12–18 месяцев.
Последующие ревакцинации проводятся в 7, 14 лет и после каждые 10 лет АДС-М-вакциной.
В случае если ребенок перенес острое заболевание, прививка производится не раньше чем через 4 недели после выздоровления. При легких формах респираторных инфекций прививка допускается через 2 недели после выздоровления.
В случае наличия хронических заболеваний вакцинацию и ревакцинацию проводят при достижении стойкой ремиссии.
При стабильных проявлениях аллергических заболеваний в виде локализованных кожных проявлений, скрытом бронхоспазме прививки проводятся на фоне соответствующей терапии.
В очаге инфекции анатоксин может быть введен в более ранние сроки ремиссии или выздоровления даже на фоне текущего нетяжелого заболевания.
При наличии тяжелых реакций у привитых (температура выше 38,5 °C; выраженные местные реакции в виде отека мягких тканей; инфильтрат диаметром больше 2 см у более 4 % привитых) вакцинацию препаратом данной серии прекращают, вакцину изымают.
Вопрос о дальнейшем использовании вакцины решается специалистами ГИСК им. Тарасевича.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС-М)
Вакцина состоит из смеси очищенного дифтерийного и столбнячного анатоксина.
Прививочная доза содержит:
– 5 флокупирующих единиц дифтерийного анатоксина;
– 5 единиц связывающего столбнячного анатоксина;
– консерванты (алюминий, формальдегид и др.).
Препарат желтовато-беловатого цвета, разделяющегося при отстаивании, перед применением требует встряхивания.
Вакцинация АДС-М-вакциной приводит к формированию специфического антитоксического иммунитета. Вакцину АДС-М применяют:
– для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет, затем взрослым каждые 10 лет;
– для вакцинации взрослых, привитых столбнячным анатоксином менее 10 лет назад;
– для замены АКДС-вакцины при развитии поствакцинальных реакций;
– для проведения курса вакцинации взрослых, которые ранее не привитых против дифтерии и столбняка. Им проводят полный курс: 2 вакцинации АДСМ-вакциной с интервалом 30 дней, ревакцинация через 6–9 месяцев.
Поствакцинальная реакция
Вакцина АДС-М является одним из наименее реактивных препаратов. Лишь у немногих привитых могут появиться кратковременные симптомы в виде повышения температуры, общего недомогания, а также местные в виде болезненности, гиперемии на месте инъекции, различные аллергические реакции.
За привитым обеспечивается медицинское наблюдение в течение 30 минут после введения вакцины. Если отмечаются тяжелые аллергические реакции, отменяют плановые прививки. Прививки по эпидпоказаниям проводятся неиммунным лицам, находящимся в контакте с больным дифтерией.
Противопоказания
Иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия стероидными и другими медикаментозными препаратами.
Способ введения
АДС-М-вакцина вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно в передненаружную часть бедра или глубоко подкожно в подлопаточную область.
Перед прививкой обязательно проводят медицинский осмотр с термометрией.
Столбняк
Столбняк – тяжелое инфекционное заболевание, известное с давних времен. Это заболевание связывали с травмами и ранениями: при длительном проведении военных действий регистрировались массовые заболевания военнослужащих.
В 1887 года был выделен столбнячный токсин и для лечения столбняка была предложена антитоксическая противостолбнячная сыворотка.
В 1923–1926 годах. был получен столбнячный анатоксин, который в последующие годы стал применяться для профилактики заболевания.
Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина с нейротоксическими свойствами и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Он относится к экзотоксину, который является бактериальным ядом.
Столбнячный токсин быстро инактивируется при нагревании, солнечном свете, в щелочной среде.
Он безопасен при введении через рот, так как не всасывается в кишечнике. Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда разрушают столбнячную палочку, но не воздействуют на токсин.
Заболевание возникает при травмах, ожогах и обморожениях, при нарушении правил асептики у рожениц, криминальных абортах, у новорожденных. В ранах создаются анаэробные условия для размножения столбнячной палочки и выделения токсина. Токсин по нервным стволам попадает в спинной и продолговатый мозг и вызывает паралич вставочных нейронов. В результате импульсы поступают к мышцам непрерывно, вызывая тоническое напряжение скелетных мышц, вследствие чего появляются тетанические сокращения мышц.
Иммунитет после заболевания не вырабатывается, только иммунизация столбнячным анатоксином вызывает стойкий иммунитет против столбняка.
Столбняк различают по причинам возникновения заболевания:
– раневой, послеоперационный, послеродовый, постинфекционный, в результате ожогов, обморожений или электротравм;
– при воспалительных и деструктивных процессах в мягких тканях;
– с невыясненными входными воротами.
Препараты для профилактики столбняка
Для иммунопрофилактики столбняка применяются ассоциированные вакцины (АКДС, АДС-М), а также адсорбированный АС-анатоксин.
Профилактика столбняка проводится путем специфической иммунизации либо экстренной профилактики при получении травм.
Для иммунизации детей используют ассоциированные вакцины в установленные Национальным календарем прививки. Иммунизация детей проводится коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) или адсорбированной дифтерийно-столбнячной вакциной (АДС-М).
Для иммунизации взрослых применяют адсорбированный анатоксин (АС-анатоксин) и АДС-М-анатоксин.
Законченным курсом вакцинации считаются 2 прививки с интервалом 30–40 дней и ревакцинация через 6–12 месяцев в дозе 0,5 мл. После проведения прививок взрослые должны ревакцинироваться каждые 10 лет АС– или АДС-М-анатоксином установленной дозы.
Существует сокращенная схема вакцинации взрослого населения путем введения АС-анатоксина однократно в дозе 1 мл и ревакцинации через 1–2 года с последующими ревакцинациями каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка проводится в следующих случаях:
– нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
– ожоги и обморожения II–IV степеней;
– аборты и роды, проведенные в неспециализированных медицинских учреждениях;
– некроз и гангрена тканей;
– пролежни;
– укусы животных;
– повреждения желудочно-кишечного тракта;
– операции на желудочно-кишечном тракте.
Различают специфическую и неспецифическую профилактику.
Неспецифическая профилактика проводится путем промывания раны перекисью водорода или другим дезинфицирующим средством, после чего кожу вокруг раны смазывают йодом и делают первичную хирургическую обработку раны. Нежизнеспособные ткани иссекаются.
Специфическая экстренная профилактика проводится в случаях:
– если ребенок не получил плановый курс иммунизации;
– при отсутствии ревакцинации, независимо от сроков последней вакцинации. Вводится 0,5 мл АС-анатоксина;
– взрослым, вакцинированным и получившим ревакцинацию менее 10 лет назад, анатоксин вводится при тяжелых загрязненных ранах, а при сроках более 10 лет вводится 0,5 мл стафилококкового анатоксина.
В настоящее время наличие/отсутствие титра столбнячного анатоксина в сыворотке крови больного определяют с помощью реакции пассивной иммунизации. Для этого у пациента берут 0,5 мл крови.
В том случае, если это невозможно, профилактику столбняка проводят по установленным схемам с применением АС-анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) и противостолбнячной лошадиной сыворотки (ПСС). Перед использованием последней производится введение ее в дозировке 0,1 мл внутрикожно (в разведении 1: 100) в области разгибательной поверхности плеча.
Чтение реакции производится через 20 минут. Если диаметр покраснения и отека составляет меньше 1 см, аллергическая реакция на противостолбнячную лошадиную сыворотку считается отрицательной.
После постановки пробы вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а спустя некоторое время остальную дозу.
Таким образом, проведение экстренной профилактики решается в зависимости от ранее проведенных профилактических прививок:
– при 2 ранее проведенных прививках вводят 0,5 мл АС-анатоксина, а при наличии инфицированных ран еще 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
– в случае однократной прививки детям старше 5 лет вводят 1 мл АС-анатоксина, 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
– непривитым или при отсутствии сведений о прививках вводится АДС-М– или АС-анатоксин, а также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин или противостолбнячная лошадиная сыворотка.
Для лечения столбняка применяется введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (3000 МЕ) или противостолбнячной сыворотки (100 000 МЕ) с одновременным проведением антибактериальной терапии антибиотиками пенициллинового ряда и применением иммунодепрессантов, поскольку весьма вероятно развитие в результате этого судорожного синдрома.
Способ введения
Сыворотка вводится однократно внутримышечно после предварительной десенсибилизации:
– взрослым 100 000–150 000 МЕ;
– детям в период новорожденности 20 000 – 40 000 МЕ;
– детям старшего возраста 80 000–100 000 МЕ.
После введения сыворотки обеспечивается ее действие в течение более 3 недель.
Однако лучшим средством лечения столбняка является человеческий противостолбнячный иммуноглобулин, лечебная доза которого составляет 900 МЕ (6 мл). Он вводится внутримышечно однократно.
Коклюш
Коклюш представляет собой воздушно-капельную бактериальную инфекцию, поражающую верхние дыхательные пути с появлением приступообразного спазматического кашля.
Коклюш является антропонозом. Человек восприимчив к коклюшу с первых дней жизни. Новорожденные дети не получают пассивного иммунитета от матери. После перенесенного заболевания образуется стойкий иммунитет.
В настоящее время отсутствует очаговость, которая ранее регистрировалась в связи с проведением профилактических прививок. Для проведения профилактических прививок против коклюша применяется вакцина АКДС, которая, кроме дифтерийного и столбнячного анатоксина, содержит 4 МЕ коклюшной вакцины.
Сроки проведения вакцинации и способ введения
Прививки начинают проводить с трехмесячного возраста (в 3, 4,5 и 6 месяцев) с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинация проводится однократно через 12–13 месяцев после 3 вакцинаций. При более позднем проведении вакцинации АКДС используется до достижения возраста 4 лет.
Вакцина АКДС вводится в верхненаружный квадрат ягодицы или передненаружную часть бедра.
Поствакцинальная реакция
Реакции обычно возникают на повторное введение вакцины. В редких случаях наблюдаются тяжелые местные реакции, возникают плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, распространяющиеся на всю ягодицу и даже бедро.
Наиболее опасным является осложнение в виде анафилактического шока, который может развиться через несколько минут после введения вакцины.
Эквивалентом его у детей может являться коллаптоидное состояние, которое может возникнуть через 6 часов после прививки.
Оно сопровождается:
– побледнением;
– цианозом;
– вялостью;
– адинамией;
– падением артериального давления;
– появлением холодного пота;
– потерей сознания.
Поствакцинальные осложнения
К ним относятся:
– непрерывный пронзительный крик;
– афебрильные судороги с потерей сознания;
– развитие энцефалита.
При осложнениях вакцинацию АКДС-вакциной не проводят.
Противопоказания
Противопоказания к проведению прививок АКДС:
1) заболевания нервной системы;
2) тяжелые аллергические заболевания;
3) заболевания крови, новообразования;
4) системные заболевания.
5) повторно прививки не проводятся детям в случаях:
6) тяжелых форм аллергических реакций;
7) судорожного синдрома;
8) выраженных местных реакций.
При возникновении контакта с коклюшем невакцинированных детей им проводится введение человеческого иммуноглобулина (2–4 дозы).
Полиомиелит
Полиомиелит – инфекционное энтеровирусное заболевание, проявляющееся повреждением серого вещества спинного мозга и возникновением вялых атрофических параличей и парезов мышц.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, восприимчивость к нему незначительная. Чаще регистрируется у детей дошкольного возраста. Широкое применение вакцинации с 60-х годов. XX века позволило добиться резкого снижения заболеваемости и регистрации спорадических случаев.
Живая вакцина полиомиелита
Профилактика полиомиелита проводится плановыми прививками живой вакциной.
В настоящее время применяется вакцина полиомиелитная пероральная I, II, III типов.
Одна прививочная доза (0,2 мл – 4 капли) содержит:
1) инфекционные единицы (I типа – не менее 1 000 000; II типа – не менее 100 000; III типа – не менее 300 000);
2) стабилизатор;
3) консервант.
Вакцина представляет собой препарат аттенуированных штаммов Сэбла вируса полиомиелит I, II, III типов, выращенных на первичной культуре почек африканских мартышек.
Вакцина представляет собой прозрачную жидкость без посторонних включений, от желтовато-красного до розово-малинового цвета без осадка.
Сроки проведения вакцинации
Плановым прививкам подлежат дети от 3 месяцев до 14 лет.
Прививки в 3, 4,5 и 6 месяцев составляют курс вакцинации. Ревакцинация проводится в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет.
Нарушение интервалов между прививками допускается лишь при наличии медицинских противопоказаний. Не допускается укорочение интервалов между прививками.
В случае прибытия детей без сведений о проведенных прививках, им проводится трехкратная вакцинация.
Способ введения и условия хранения вакцины
Вакцину (4 капли на прием) закапывают в рот капельницей, прилагаемой к флакону, или пипеткой за 1 час до еды. Не разрешается запивать вакцину и пить в течение 1 часа после вакцинации.
Вакцина может храниться не более 48 часов после вскрытия флакона при температуре от 2 до 8 °C. Флакон должен быть закрыт капельницей или резиновой пробкой. Если вакцину набирают шприцем через резиновую пробку, вакцина не теряет своих свойств до конца срока годности при сохранении цвета.
Если ребенок срыгнул или его вырвало, необходимо дать ему вторую дозу.
Поствакцинальная реакция
Побочные действия обычно отсутствуют, вакцина не вызывает ни местной, ни общей реакции.
В очень редких случаях могут возникнуть осложнения в виде крапивницы или отека Квинке.
Очень редко может возникнуть вакциноассоциированный полиомиелит как у привитых (в течение 4–30 дней), так и у контактных с привитыми (до 60 дней после контакта). Частота таких осложнений составляет 1: 1 500 000 привитых, которые получили первую дозу, и 1: 40 000 000 – повторную. Эти осложнения развиваются при иммунодефицитных состояниях.
Родители должны быть информированы о необходимости правил личной гигиены и необходимости изоляции привитого ребенка от больных с иммунодефицитом.
Противопоказания
К ним относятся:
1) иммунодефицитные состояния (первичный иммунодефицит);
2) злокачественные новообразования;
3) назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии;
4) наличие острого заболевания в тяжелой форме (откладывается на 2–4 недели);
5) неврологические расстройства на предыдущие вакцинации.
При легких формах заболевания (ОРВИ, диарея и др.) вакцинацию проводят после нормализации температуры.
В очаге заболевания полиомиелитом вакцинацию получают невакцинированные лица и лица с неизвестным вакцинальным анамнезом. Категории лиц, которых прививают по эпидемическим показаниям, устанавливаются индивидуально в каждом конкретном случае с учетом конкретной ситуации. Лицам, имеющим противопоказания к прививкам, вводится иммуноглобулин человеческий нормальный.
Взаимодействие с другими иммунобиологическими препаратами
Полиомиелитные прививки разрешают проводить одновременно с вакцинацией АКДС, АС или АДС-М, допускается также введение с другими препаратами, утвержденными Национальным календарем прививок.
С 2006 года применяется инактивированная вакцина против полиомиелита. Ею прививаются дети раннего возраста с признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойные заболевания), ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей с онкогематологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, дети на втором этапе выхаживания, воспитанники домов ребенка вне зависимости от состояния здоровья; дети из семей, имеющих больных с иммунодефицитными заболеваниями. Вакцина применяется в виде раствора для внутримышечного и подкожного введения.
Одна доза вакцины содержит:
1) вирус полиомиелита I типа – 40 единиц Д-антигена;
2) вирус полиомиелита II типа – 8 единиц Д-антигена;
3) вирус полиомиелита III типа – 32 единицы Д-антигена.
4) консерванты;
5) среду 199;
6) воду для инъекций до 0,5 мл.
Вирусы I, II, III типов – неактивированные.
Вакцина представляет собой бесцветную жидкость.
Способ введения и дозы
Вакцину вводят внутримышечно или подкожно. Запрещается вводить вакцину в кровяное русло, поэтому перед введением препарата проверяют, чтобы игла не попала в сосуд.
Детям в возрасте до 2 лет вакцина вводится в среднюю часть переднелатеральной области бедра внутримышечно или подкожно.
Детям старше 2 лет введение вакцины осуществляется в область дельтовидной мышцы.
Курс вакцинации состоит из 3 инъекций одной дозой вакцины с интервалом не менее месяца.
Первую ревакцинацию осуществляют через 1 год, последующие – каждые 5 лет до достижения 18 лет, а затем каждые 10 лет.
В соответствии с Национальным календарем прививок вакцинация против полиомиелита проводится в 3, 4,5 и 6 месяцев с интервалом 1,5 месяца.
Если курс иммунизации активированной полиомиелитной вакциной был прерван, последующие прививки можно проводить живой аттенуированной вакциной в срок, установленные Национальным календарем прививок.
Противопоказания
К ним относятся:
1) острые проявления инфекционных заболеваний;
2) заболевания, сопровождающиеся повышением температуры;
3) обострения хронического заболевания;
4) аллергия к компонентам вакцины, стрептомицину, неомицину;
5) аллергические реакции на предшествующие проведения вакцинации.
Поствакцинальная реакция
Встречаются следующие побочные реакции:
– из местных реакций на месте введения могут возникнуть боль, эритема, уплотнение;
– незначительное повышение температуры тела.
Редкие реакции:
– появление отека в месте введения в течение 48 часов;
– увеличение лимфатических узлов;
– артралгические боли в суставах и боль в мышцах;
– судорожный синдром с повышением или без повышения температуры;
– геморрагическая и кожная сыпь;
– беспокойство, сонливость, раздражительность в первые часы или дни после вакцинации.
Доказано, что иммунный ответ снижен у пациентов с нарушениями иммунной системы.
Рекомендована иммунизация лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция), даже если в результате заболевания иммунный ответ снижен.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.