Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Согласно возрастной классификации, утвержденной Всесоюзным симпозиумом по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962 г.) и 7-м Международным конгрессом по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963 г.), возраст (женщины): 60–74 года – пожилой, 75–89 лет – старческий, 90 лет и старше – долгожители.

Есть понятие «старый» туберкулез – туберкулез, развившийся в более молодые годы, и «старческий» туберкулез – туберкулез, развившийся в пожилом и старческом возрасте. Геронтологический аспект во фтизиатрии приобретает большую значимость в силу демографических сдвигов – нарастает удельный вес рассматриваемых групп во всех развитых странах, продолжительность жизни в которых составляет 70–82 года. Например, Санкт-Петербург занимает 37-е место в стране по численности лиц старше 100 лет – 149 человек (по данным статистики на 2004 г.). И заболеваемость туберкулезом легких в среднем составляет 35 случаев на 100 тыс. населения.

В индустриально развитых странах туберкулез по частоте занимает 3-е место среди всех форм легочной патологии, уступая неспецифическим воспалительным заболеваниям и опухолям легких.

Возрастает частота заболеваний туберкулезом, в том числе и бактериовыделителей. Это повышает эпидемическую опасность, особенно для детей и подростков. Нужно отметить еще и социальную сторону этой проблемы. Заболев туберкулезом, люди утрачивают временную или постоянную трудоспособность; в этих возрастных группах наиболее высокие показатели запущенных форм туберкулеза легких и смертности от него.

А. Л. Кучеров приводит данные о том, что максимум заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 50–59 лет, причем заболеваемость мужчин в этом возрасте превышает заболеваемость женщин в 5 раз, а заболеваемость с выделением микобактерий – в 9,2 раза. Заболеваемость женщин повышается в возрасте старше 60 лет. В России заболеваемость туберкулезом составила в возрасте 55–64 лет – 67,1 случая, а в возрасте 60 лет и старше – 40,1 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших мужчины составили 139, а женщины – 37,8 случая на 100 тыс. населения. Подобные сведения приводят и зарубежные авторы. Так, в Японии у лиц старше 70 лет заболеваемость туберкулезом составила 132,4 на 100 тыс. населения и увеличилась с 36% в 1998 г. до 39,1% в 1999 г. от общего числа заболевших. В США из 23 тыс. заболевших (1999 г.) 28% пришлось на людей старше 65 лет. В Польше (1988–2004 гг.) больные туберкулезом старше 65 лет составили 15,7%, причем 74% впервые выявленных больных были с запущенными формами: фиброзно-кавернозный туберкулез – 52,5, кавернозный туберкулез – 36,8%.

Проблема «гериартрического» туберкулеза заключается в высокой смертности от него. Пенсионеры составляют от 71,5 до 82,9% среди всех умерших от туберкулеза, выявленного менее года тому назад. Число стариков среди умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза даже в «благополучные» по этой инфекции годы составило от 1 до 66%. При обращении за медицинской помощью туберкулез часто выявляется в уже запущенной форме.

Патогенез туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имеет многофакторный характер. Он развивается в результате:

1) экзацербации остаточных изменений первичного туберкулеза (чаще – внутригрудных лимфатических узлов);

2) экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулеза, что стало возможным установить благодаря методам молекулярной биологии, позволившим сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Это подтверждается и значительной частотой первичной устойчивости организма к лекарственным препаратам, которые ранее больной не получал;

3) полиморбидного фона (нередко 4–5 заболеваний различной этиологии), способствующего развитию туберкулеза. Этот фон особенно создают сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные и психические заболевания, рак и др.;

4) социально-психологической дезадаптации пенсионеров, их некритического отношения к своему здоровью;

5) анатомо-физиологических особенностей пожилого и старческого возраста (изменения костной структуры грудной клетки, межреберных мышц и диафрагмы; изменение стенки бронхиального дерева, атрофия бронхиального эпителия слизистых желез, в силу чего нарушается эффективный бронхиальный дренаж, уменьшение эластических волокон легочной ткани и др.). Эти изменения снижают сопротивляемость организма. Резервы адаптации с трудом компенсируют нарастающие возрастные изменения – и наступает выраженная инволюция организма, способствующая появлению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Клинические проявления старческого туберкулеза

В оценке клинических проявлений старческого туберкулеза мнения фтизиатров различны. Некоторые авторы считают, что старческий туберкулез протекает так же, как и в молодом возрасте, другие – что протекает торпидно, без выраженных симптомов общей интоксикации и с меньшей частотой локальных симптомов (боль в грудной клетке, одышка, ниже температура тела). По данным проф. А. Е. Рабухина, у 34% – острое начало, у 37,4 – подострое или постепенное и у 28,6% – инапперцептное (бессимптомное). Он отмечал, что острое начало в большей степени присуще инфильтративному процессу, в меньшей степени – очаговому; клиническая картина зависит от наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких, а кровохарканье или кровотечения – от распада каверн в легких.

В современных условиях доминирующей формой остается инфильтративный туберкулез, но более часто стала отмечаться казеозная пневмония. Диссеминированные процессы занимают 2-е по частоте место. Эти же формы туберкулеза часто остаются недиагностированными при жизни больного.

Частота и степень выраженности клинических симптомов определяются своевременностью выявления процесса, его распространенностью.

Представление о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлено сопутствующими заболеваниями, часто маскирующими проявления основного заболевания.

Бактериологическое исследование мокроты лиц старческого возраста, болеющих туберкулезом, позволило выявить полости распада у 53–82,4% больных на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко – и на фоне застойного легкого.