11.3. Камень почки. Почечная колика

11.3. Камень почки. Почечная колика

Почечные камни могут образовываться из-за врожденных и приобретенных патологических изменений в почках, мочевых путях и других органах (энзимопатии, пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные факторы, инфекция мочевых путей, нарушения кальциевого обмена и другие).

Факторы, способствующие образованию камней: экзогенные – климатические и геохимические условия, особенности питания; эндогенные (общие) – гиперфункция околощитовидных желез, вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение нормальной функции желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь); эндогенные (местные) – изменение нормального состояния почки и мочевых путей, приводящие к застою мочи.

По составу почечные камни делятся на:

• оксалаты – камни из кальциевых солей щавелевой кислоты. Это плотные, черно-серого или темно-коричневого цвета камни с шиповатой поверхностью;

• фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Это гладкие камни, иногда слегка шероховатые, мягкой консистенции, белого или серого цвета. Легко дробятся, быстро растут; их образование в основном связано с инфекцией мочевых путей;

• ураты состоят из солей мочевой кислоты. Камни желто-коричневого цвета, гладкие, твердой консистенции; их формирование определяется резко кислой реакцией мочи;

• карбонатные камни – камни из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, гладкие, мягкие, различные по форме;

• цистиновые камни образуются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Это желтовато-белые камни, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью;

• белковые камни состоят в основном из фибрина с примесью солей и бактерий.

Патофизиолгия

• Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, имеет сложные многообразные механизмы развития и различные химические формы.

• По химическому строению различают разные камни – оксалаты, ураты, фосфаты и др.

• В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения: гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови); гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче); гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче); гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче); гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче); изменение кислотности мочи.

• Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие лихорадки.

• Узнайте, не было ли у пациента тошноты и рвоты.

• Уточните, нет ли у пациента анурии.

• Попросите пациента охарактеризовать боль: для мочекаменной болезни характерна приступообразная (почечная колика) боль в поясничной области, гематурия, пиурия, дизурия. Боль связана с движением, отдает в подвздошную область, по ходу мочеточника или в живот. И никогда наверх – в грудную клетку, лопатку или надключичную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику она начинает распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин, половые губы у женщин. Приступ почечной колики возникает внезапно, чаще во время или после физической нагрузки. Больной непрерывно меняет положение тела, нередко стонет и даже кричит от нестерпимой боли. Боль распространяется на всю половину живота. Продолжительность боли разная – от нескольких часов до нескольких дней, периодически стихает, вслед за острой болью появляется тошнота, иногда учащенное мочеиспускание, может быть рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц брюшной стенки. Почечная

колика сопровождается слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом. Объективно: резко выраженная болезненность в области подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительный симптом Пастернацкого, при камне мочеточника – болезненность в проекции того участка мочеточника, где расположен камень. Может повышаться температура тела и нарастать лейкоцитоз. Гематурия может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20–30 эритроцитов, и макроскопической (тотальной). Дизурия зависит от местонахождения камня и может беспокоить пациента лишь при камне нижней трети мочеточника.

Первая помощь

• Проведите обезболивание.

• Возьмите мочу для анализа.

Ни в коем случае не назначайте антибиотики до того момента, пока не убедитесь, что отток из почки не нарушен или восстановлен.

Последующие действия

• Подготовьте пациента к диагностическим процедурам: УЗИ, обзорному снимку мочевых путей.

Помочь диагностировать камень в мочевых путях позволяет ультразвуковое исследование, при котором возможно увидеть камень, находящийся в чашечно-лоханочной системе или вблизи мочеточникового устья. В случае, если камень находится в мочеточнике и не виден при УЗИ, о его наличии косвенно позволяет говорить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника на стороне почечной колики. Рентгенологическое исследование (обзорный снимок мочевых путей и экскреторная урография) дает возможность определить наличие, величину, форму и локализацию камня. В 10% случаев камни на обзорном снимке не видны из-за их состава (уратные, цистиновые, ксантиновые). После обзорного снимка мочевых путей обязательно следует производить экскреторную урографию. Когда остаются сомнения относительно диагноза, производят ретроградную пиелографию и/или компьютерную томографию. За последние годы практически 100% эффективностью в диагностике камня почки или мочевых путей, независимо от его состава, обладает мультиспиральная компьютерная томография. Она позволяет отказаться от большинства лучевых методов диагностики. Дифференциальную диагностику проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости – аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка, острой непроходимостью тонкой кишки, острым панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью.

• В случае наличия острой боли необходимо ее купировать. Купирование почечной колики целесообразно начинать с инъекции НПВП (например, Кеторол, ксефокам) или другого болеутоляющего препарата и спазмолитика (например, но-шпы), по возможности в сочетании с горячей ванной.

• После установления диагноза определяется выбор лечения: консервативное – направленное на отхождение или изгнание небольшого камня (до 5 мм). Применяют медикаментозные средства: цистенал, энатин, ависан, артемизол и т. п., обладающие спазмолитическим и седативным действием в сочетании с обильным приемом жидкости (2,0 – 2,5 литра/сутки).

При выявлении уратного камня возможно его растворение препаратами, нормализующими кислотность мочи: блемареном или уралитом У.

• Показания к операции: камень, вызывающий боли, лишающие больного трудоспособности; нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; атаки острого пиелонефрита или прогрессирующий хронический пиелонефрит, повторяющаяся макрогематурия (это не показание к операции).

В последние годы открытые операции по поводу камня почки или мочевых путей – пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, – применяются редко. Их заменили малоинвазивные технологии: дистанционное дробление камней почек и мочеточников или эндоскопические операции по разрушению и удалению камней.

Осложнения при мочекаменной болезни

Длительное стояние камня без тенденции к отхождению приводит к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и самой почки, вплоть до их гибели.

Самыми частыми осложнениями мочекаменной болезни являются:

• Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ) может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит).

• В свою очередь, острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге приводить к сепсису, создавая реальную угрозу жизни больного.

• Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

• Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу.

• Острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствие обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника.

• Анемия развивается вследствие хронической кровопотери (при гематурии) и нарушения кроветворной функции почек.

• Экзогенные причины образования камней: климат; геологическая структура почвы; химический состав воды и флоры; пищевой и питьевой режим; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.).

• Эндогенные причины: инфекция как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит); заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз); дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов; тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного; заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей; наследственная предрасположенность.

Избавление больного от камня не означает его излечения от почечно-каменной болезни. Последующее лечение должно быть комплексным и состоящим из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения, направленных на профилактику повторного камнеобразования.

Превентивные меры

• Пациенты из группы риска должны ограничить потребление кальция.

• Посоветуйте пациентам избегать употребление алкоголя и эмоциональных стрессов.

• Снижение лишнего веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшает риск заболевания.

• Без профилактической терапии у больных с удаленными почечными камнями происходит их повторное образование через 5 лет.