12.4. Гестоз

Гестозы беременных – патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.

Патофизиология

Гестоз – не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации организма женщины к беременности. Причины нарушения адаптации:

• хронические экстрагенитальные заболевания;

• врожденная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;

• психологическая и социальная дезадаптация женщины.

Гестоз опасен для жизни и здоровья женщины, плода и новорожденного.

Патофизиологическая основа гестоза: нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.

Критические формы гестоза, требующие быстрого родоразрешения:

• преэклампсия;

• эклампсия;

• эклампсическая кома;

• тяжелые повреждения печени (HELLP-синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);

• преждевременная отслойка плаценты;

• офтальмологические осложнения тяжелой гипертензии (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).

Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.

Клиническая картина

При преэклампсии возможны комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;

• тошнота, рвота;

• «судорожная готовность» – гиперрефлексия;

• психическое возбуждение или угнетенное состояние;

• повышение АД до критического уровня (170/100 мм рт. ст. и выше);

• олигурия (диурез 600 мл и ниже), низкий часовой диурез – менее 60 мл/ч;

• генерализованные отеки;

• кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Проявления эклампсии:

• острый отек мозга;

• высокая внутричерепная гипертензия;

• срыв ауторегуляции;

• нарушение мозгового кровообращения;

• гипертермия;

• расстройство дыхания;

• снижение АД;

• анурия.

Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.

Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1 – 2 мин и состоит из 4 – 6 последовательно сменяющихся периодов:

• предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;

• период тонических судорог: голова откинута назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, зрачки закатываются вверх; продолжительность 20 – 30 с;

• период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги становятся реже и прекращаются;

• период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, ЧСС стабилизируется.

Возможные осложнения

На фоне длительно текущего гестоза в последнем триместре беременности может развиться острый жировой гепатоз – диффузное жировое перерождение клеток печени без реакции воспаления и некроза.

Основные клинические симптомы острого жирового гепатоза:

• анорексия;

• резкая слабость;

• тошнота;

• признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен);

• олигурия, позднее желтуха.

Прогноз крайне неблагоприятный.

При сочетании гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии) остро возникает HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения).

Его симптомы:

• резкая слабость;

• одышка;

• учащенное сердцебиение;

• боли в пояснице;

• повышение температуры тела;

• чувство страха.

Следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза является острая печеночно-почечная недостаточность.

Первичный осмотр

При сборе анамнеза важны:

• указания на патологическую прибавку массы тела (более 400 г в 1 нед);

• неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим повторным быстрым повышением;

• изменения в анализах мочи (протеинурия).

При общем осмотре обращают внимание на:

• видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;

• превышение АД по сравнению с исходными на 20–25 мм рт. ст.

О возможном скором наступлении приступа эклампсии или развитии коматозного состояния свидетельствуют жалобы на:

• заложенность носа, ушей;

• головокружение при перемене положения тела, головы;

• осиплость голоса;

• головную боль;

• ухудшение зрения;

• боли в надчревной области.

Первая помощь

• По назначению врача введите:

? с целью медикаментозной седации: диазепам (седуксен, реланиум, валиум) 2–5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно;

? с целью инфузионной терапии (катетер устанавливают в крупную вену):

? плазмозамещающие растворы 200 мл/ч;

? реополиглюкин и его производные (реоглюман) в комбинации с пентоксифиллином (трентал) 5 мл;

? препараты крахмала (рефортан).

? для снижения АД: нифедипин сублингвально 10–20 мг, кормагнезин 400–800 мг внутривенно (в зависимости от тяжести состояния).

Последующие действия

• Выполните общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов.

• Сделайте биохимический анализ крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина.

• Сделайте коагулограмму.

• Осуществляйте контроль диуреза.

• Контролируйте АД в динамике на обеих руках.

• Осуществляйте контроль за массой тела.

• Подготовьте пациентку к осмотру глазного дна.

• Подготовьте пациентку к ультразвуковому исследованию, включая допплерометрию плода.

• При необходимости продолжайте медикаментозную седацию.

• Продолжайте коррекцию гиповолемии и нарушений водно-электролитного обмена.

• При приступе эклампсии необходимо:

? придать пациентке положение с приподнятым головным концом;

? ввести роторасширитель и восстановить проходимость верхних дыхательных путей в режиме умеренной гипервентиляции.

Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии акушерского стационара для реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.

Превентивные меры

Профилактические меры проводятся у пациенток группы риска развития данной патологии. К факторам риска относятся: нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, заболевания эндокринной системы, инфекционные заболевания, сочетанная патология внутренних органов. Профилактика гестоза в группе риска должна начинаться с началом II триместра беременности. При этом организуется рациональный режим отдыха и питания.

Медикаментозная профилактика направлена на оптимизацию функции нервной системы, печени, почек, обменных процессов. Важно обеспечить нормальное состояние свертывающей системы крови. Продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем 3 – 4 недели.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.