Беременность и роды

Беременность и роды

АБОРТ

АБОРТ – это прерывание беременности в течение первых 28 недель. Аборт в течение первых 14 недель называется ранним, после 14 и до 28 – поздним. Плод, родившийся до 28 недель, как правило, нежизнеспособен.

Самопроизвольный аборт наступает без всяких вмешательств под влиянием различных причин. Это могут быть острые инфекционные заболевания (грипп, тифы, малярия); заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, недоразвитие половых органов, воспалительные заболевания матки. Абортом могут завершиться и такие заболевания, как пороки сердца, болезни эндокринных желез (диабет, гиперплазия коры надпочечников, недостаточность желтого тела), авитаминозы, психические травмы, токсоплазмоз, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, хронические отравления ртутью, свинцом, анилиновыми соединениями. К аборту может привести также ионизирующее излучение.

Искусственный аборт – это преднамеренное прерывание беременности.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки, после чего погибает и под влиянием сокращений матки изгоняется целиком или частично. Аборт сопровождается схваткообразными болями и кровотечением различной интенсивности, что зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Интенсивность болей зависит от срока беременности и в ранние сроки боли выражены меньше.

Различают несколько видов абортов. Так, угрожающий аборт характеризуется следующими симптомами: плодное яйцо отслоилось от стенки матки на незначительном участке; боли внизу живота, кровянистые выделения обычно отсутствуют, шейка закрыта, беременность может быть сохранена при соответствующем лечении. Начинающийся аборт – плодное яйцо отслоилось частично, боли и кровянистые выделения небольшие, шейка матки закрыта или слегка приоткрыта, беременность сохранить можно, но труднее, чем при угрожающем выкидыше. Аборт в ходу – плодное яйцо отслоилось целиком и изгоняется из матки, боли схваткообразные, сильные, кровотечение обильное, канал шейки раскрыт, нередко в нем определяется при исследовании плодное яйцо. Полный аборт – отслоившееся плодное яйцо целиком вышло из полости матки, кровотечение прекращается, шейка матки закрывается. Неполный аборт – часть плодного яйца выделилась из матки, часть осталась. Наблюдается кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, проходим для пальца. Если остатки плодного яйца не удалены, вокруг них собираются кровяные сгустки, – образуется плацентарный полип, при котором матка полностью не сокращается, длительно наблюдаются кровянистые выделения. Если отслоившееся плодное яйцо целиком осталось в матке, оно, окруженное сгустками и пропитанное кровью, превращается в кровяной сгусток – кровяной занос. Постепенно из кровяного заноса выщелачивается кровяной пигмент, жидкость всасывается, занос уменьшается в размере, делается плотнее и принимает глинистый вид, – образуется мясистый занос.

Несостоявшийся, задерживающийся выкидыш – плодное яйцо погибает, но не изгоняется из матки и очень долгое время может оставаться в ней. Если микробы попадают в матку, возникает инфицированный аборт.

По степени распространения инфекции различают:

– не осложненный лихорадочный аборт, когда инфекция локализуется в матке;

– осложненный лихорадочный аборт – инфекция вышла за пределы матки, определяются изменения в придатках, брюшине и клетчатке таза;

– септический аборт – инфекция генерализовалась. Общее состояние больной тяжелое, озноб, гнойные очаги во многих органах. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинической картины и анамнеза (задержка менструации).

Лечение: при угрожающем и начинающемся абортах, когда беременность можно сохранить рекомендуется постельный режим на 2–3 недели с запрещением половой жизни. Для уменьшения сокращений матки назначают свечи с папаверином (0,02–0,015 г) 2–3 раза в день в течение 10–12 дней, инъекции сульфата магния (по 20 мл 25 % раствора 1–2 раза в сутки), прогестерон в сочетании с эстрогенами. До 8 недель беременности применяют одновременно эстрогены и прогестерон по 5 мг в день или оксипрогестерона капронат (1 мл 6,5 % раствора 1 раз в неделю). После 8-9-й недели доза гормонов увеличивается. Обычно лечение заканчивают к 15-16-й неделе беременности, причем введение гормонов уменьшают постепенно, в течение 5–7 дней. Гормональное лечение сочетают с психотерапией, применением витаминов (аскорбиновая кислота по 0,1–0,2 г, витамин Е 200 мг 2–3 раза в неделю в/м).

При задержавшемся выкидыше длительное выжидание не рекомендуется из-за возможности возникновения опасных осложнений (инфицирование, нарушение свертываемости крови, развитие хорионэпителиомы). При ранних сроках погибшее плодное яйцо удаляют хирургическим путем (выскабливание). При позднем аборте для возбуждения родов используют схемы. После изгнания плодного яйца рекомендуется контрольное выскабливание матки. Если беременность не удается сохранить, производится инструментальное удаление плодного яйца.

При не осложненном лихорадочном аборте после антибиотикотерапии (пенициллин по 300 000 ЕД через 4 ч в течение 5–6 дней) и нормализации температуры следует осторожно произвести выскабливание матки. При осложненном лихорадочном и септическом аборте в первую очередь необходимо ликвидировать инфекцию (антибиотикотерапия). Назначают общеукрепляющие, болеутоляющие средства и одновременно с применением сокращающих средств способствуют изгнанию остатков плодного яйца. Выскабливание при инфицированном аборте, если не ликвидирована инфекция, производят только при возникновении кровотечения, опасного для жизни.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ

Развивается в тех случаях, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки. В зависимости от места имплантации различают трубную, яичниковую и брюшную беременность. Причиной внематочной беременности являются изменения, связанные с воспалением труб, препятствующие нормальному продвижению яйцеклетки в матку. При этом яйцо оседает в трубе и имплантируется в ее стенку. Воспалительные изменения в трубах чаще всего обусловлены гонореей, осложненными абортами и эндокринными расстройствами. Нередко причиной внематочной беременности служит недоразвитие половых органов – длинные, извитые, с узким просветом и слабой перистальтикой маточные трубы. Время прохождения яйцеклетки по такой трубе удлиняется, яйцо успевает в трубе достигнуть стадии развития, при которой наступает имплантация. Яйцеклетка, погрузившись в тонкую слизистую оболочку трубы, быстро разрушает ее ворсинами хориона и прорастает мышечную оболочку трубы. Обычно внематочная беременность прерывается на 5-6-й неделе, реже – на 8-й или в начале 12-й. Прерывание беременности происходит по типу трубного аборта и по типу разрыва трубы.

При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы, погибает, антиперистальтическими движениями трубы продвигается к ампулярному ее концу и изгоняется в брюшную полость. При отслойке плодного яйца в трубе возникает кровотечение, а если кровотечение значительное, кровь проникает из трубы в брюшную полость и, скапливаясь в заматочном пространстве, образует позадиматочную гематому. Очень редко отслоившееся плодное яйцо не погибает, а имплантируется в брюшной полости, тогда говорят о брюшной беременности, которая может развиваться до срока родов.

При разрыве трубы разрушается вся ее стенка, возникает сильное кровотечение, быстро приводящее к резкому малокровию, угрожающему жизни.

Симптомы: пока внематочная беременность не прервана, она характеризуется задержкой менструации, тошнотой и т. д. Матка слегка увеличена и размягчена, иногда удается определить справа или слева от матки колбасовидной формы опухолевидное, пульсирующее образование тестоватой консистенции. Типичные симптомы внематочной беременности возникают при ее нарушении.

При разрыве трубы внезапно или после небольшого физического напряжения появляется приступ сильной боли внизу живота, сопровождающийся обмороком или полуобморочным состоянием. Боль отдает в плечо, лопатку, задний проход. В связи с обильным кровотечением в брюшную полость быстро нарастает анемия: кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют, дыхание учащается, падает артериальное давление, пульс становится частым, мягким. Живот может быть вздут, болезнен. В области скопления крови определяется притупление перкуторного звука. При влагалищном исследовании отмечается выпячивание заднего свода.

При трубном аборте типичны схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головокружением или полуобморочным состоянием. Боли также отдают в лопатку, задний проход. Резко выраженной анемии не наблюдается. Появляются темные, кровянистые, иногда дегтеобразные, мажущиеся выделения.

При трубном аборте симптоматика может быть стертой, тогда можно ошибочно поставить диагноз: воспалительный процесс, аборт, аппендицит и другие заболевания. Существенное значение в этих случаях имеет анамнез. Характерны для внематочной беременности скудные темные выделения после задержки менструации. Дополнительными диагностическими методами служат: пункция заднего свода (получение крови подтверждает диагноз внематочной беременности).

Лечение: при подозрении на внематочную беременность женщина должна быть немедленно госпитализирована в больницу максимально удобным видом транспорта в сопровождении медицинского персонала. При установлении диагноза показана немедленная операция. При большой кровопотере переливают кровь и кровезаменяющие жидкости, применяют сердечные средства.

ДВОЙНЯ

Бывает однояйцевая и двуяйцевая. При однояйцевой двойне оплодотворенная яйцеклетка делится на два самостоятельных зародышевых зачатка, из которых развиваются близнецы. При двуяйцевой двойне происходит оплодотворение двух яйцеклеток. Однояйцевые близнецы имеют самостоятельные водные оболочки, но плацента и хорион у них общие. Однояйцевые близнецы всегда однополые. Двуяйцевые близнецы имеют отдельные плаценты, водные и ворсинчатые оболочки. Двуяйцевая двойня может быть разнополой.

При двойне во время беременности чаще наблюдаются токсикозы, особенно поздние, преждевременные роды. Роды могут протекать нормально, но возможны и осложнения. Нередко возникает слабость родовой деятельности из-за чрезмерно растянутой матки. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты еще не родившегося близнеца. Редким, но тяжелым осложнением является сцепление близнецов (при этом роды возможны только при помощи операции).

В последовом и раннем послеродовом периоде часто возникают кровотечения вследствие гипотонии матки. В послеродовом периоде чаще возникают замедленное обратное развитие матки и метроэндометрит.

При слабых схватках прибегают к стимуляции родовой деятельности. Если многоплодие сочетается с многоводием, показано раннее вскрытие плодного пузыря для уменьшения чрезмерного растяжения матки. Воды следует эвакуировать медленно, под контролем руки, во избежание выпадения пуповины, мелких частей, преждевременной отслойки плаценты.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. При однояйцевой двойне еще не родившийся плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода сразу выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. Если осложнений нет, ждут 30–40 мин, и при отсутствии родов вторым плодом вскрывают его плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода сразу делают поворот на ножку и извлечение. Если возникает асфиксия плода или кровотечение, то при высоко стоящей головке делают поворот и извлечение. Если головка в полости или выходе таза, накладывают акушерские щипцы.

В последовом периоде профилактически после выпускания мочи катетером вводят п/к 1 мл питуитрина (если давление повышено, назначают питуитрин М) или 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Внутримышечную инъекцию сокращающих матку средств можно заменить в/в введением окситоцина (1 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью 40–50 капель в минуту. При возникновении кровотечения сразу начинают борьбу с ним. Кровотечение возможно и в раннем послеродовом периоде, поэтому после удаления последа целесообразно назначение сокращающих средств.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Это заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после ее окончания. Симптомы: зуд, иногда мучительный, высыпания в виде экземы, крапивницы, эритемы. Дерматозы возникают в любой срок беременности, наблюдаются на отдельных частях тела (чаше в области наружных половых органов) или по всему телу. Диагностика не представляет трудностей. В каждом случае следует выявить связь дерматоза с беременностью. Во время беременности могут наблюдаться дерматозы, не связанные и не зависящие от беременности.

Лечение: назначают успокаивающие и регулирующие обмен средства (бромиды), противоаллергические (хлорид кальция, димедрол, супрастин или пипольфен по 0,025 г 1–2 таблетки в день), рациональное питание (ограничение белков и жиров) и правильный режим (покой, достаточный сон, пребывание на воздухе).

ДОНОШЕННОСТЬ ПЛОДА

О зрелости родившегося ребенка судят по совокупности ряда признаков.

Длина (рост) зрелого доношенного плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48 до 57 см); масса 3200–3400 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина – величина более постоянная по сравнению с массой и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину меньше 45 см, учитываются как незрелые. Если длина новорожденного 45–47 см, то определение его зрелости или незрелости проводят на основании всех признаков, характерных для степени зрелости или незрелости. Заключение дают акушер и педиатр совместно. Если нет данных о росте, учитывают массу плода: новорожденный массой ниже 2500 г считается незрелым.

Другие признаки: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожный жир хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Роды зрелым плодом считают родами в срок, а плод – доношенным. Роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод недоношенным.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ И ПОСЛЕ НИХ

Атонические и гипотонические кровотечения. Понижение тонуса и сократительной способности матки (атония или гипотония матки) может вызывать кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое состояние матки может наступить при растяжении матки в связи с многоводием, многоплодием крупным плодом, пере– полнением мочевого пузыря, недоразвитием матки вследствие инфантилизма. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой стенке матки (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Очень часто причиной кровотечений служит неправильное ведение последового периода: разминание и массаж брюшной стенки и матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты.

Кровотечение возникает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600-1000 мл крови и больше. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о кровотечении свидетельствуют признаки острой анемии и увеличенные размеры матки. Кожа и видимые слизистые оболочки родильницы бледные, артериальное давление низкое, пульс частый, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах. Степень реакции женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от индивидуальных особенностей организма. Особенно плохо переносят потерю крови женщины, страдающие до родов анемией, пониженным артериальным давлением.

Лечение нацеливают на опорожнение матки и вызов ее сокращения.

До удаления плаценты из матки следует решить, отделена ли плацента. Если плацента отделена, ее удаляют наружными приемами. Если плацента не отделена, применяют ручное пособие.

Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение. Если у женщины ждут плохого сокращения матки, для предупреждения кровотечения необходимо: 1) ввести сокращающие матку средства в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика; 2) опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера сразу после рождения плода; 3) тяжесть на низ живота.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде зависит от тех же причин, что и кровотечение в последовом периоде. Плохое сокращение матки обусловлено и задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде связано с нарушением механизма свертывания крови.

Симптомы: кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плохо сокращена, увеличена в размерах. Иногда кровотечение происходит небольшими порциями. Maтка то сокращается, то расслабляется. Надо иметь в виду, что кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда предпринимаются слишком поздно.

При гипо– и афибриногенемии матка обычно в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте инъекций. Для диагностики подобного состояния по время кровотечения можно использовать пробу с растворением сгустка. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (кровь не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Так как в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких родовых путей, очень важной для диагноза является степень сокращения матки. При гипотонии матка сокращена плохо, при разрывах шейки и промежности матка плотная. Кроме того, введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Обследование половых органов должно исключить разрывы матки, влагалища и промежности.

При возникновении кровотечения нужно срочно вызвать врача. До его прихода акушерка сама начинает борьбу с кровотечением и нарастающей анемией. При обнаружении дефекта в плаценте или при сомнении в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки. Рукой, введенной в матку, ощупывают внутреннюю поверхность матки с целью обнаружить и удалить задержавшиеся части плаценты. Если нет сомнения в целости плаценты, лечение включает:

– опорожнение мочевого пузыря;

– наружный массаж матки с одновременным введением п/к 1 мл питуитрина или 1 мл прегнантола, на низ живота после массажа кладут пузырь со льдом;

– если кровотечение не останавливается, производят массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты, если они оказались в матке. Затем сжимают руку в кулак, а наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку;

– е сли двуручный массаж не дает эффекта, можно в/в (медленно!) ввести питуитрин или окситоцин с глюкозой (1 мл в 100 мл 5 % глюкозы);

– если вышеуказанные меры не дают результата, надо произвести чревосечение и удалить матку или перевязать маточные сосуды.

Как временное мероприятие (при транспортировке родильницы) следует затампонировать матку широким марлевым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, надо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Во влагалище вводят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. При помощи длинного изогнутого корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище.

Борьбу с анемией проводят одновременно с остановкой кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (обязательно под затылок), дают крепкий сладкий чай со спиртом, п/к вводят 1 мл кофеина, 2 мл камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5–8 капель 0,1 % раствора адреналина. Большое значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее в/в переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого артериального давления и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как даже малейшие движения могут способствовать повторению состояния.

Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее рациональными являются в/в введение фибриногена (3–12 г), растворенного в 5 % растворе глюкозы (основной метод), переливание свежей, «теплой», крови (500–700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4–5 флаконов., т. е. до 1 л. Можно вводить в/в капельно 50-100 мл 6 % раствора аминокапроновой кислоты, в/в капельно 10–20 мл 1 % раствора протамина сульфата.

Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной служит задержка части плаценты, реже – задержка оболочек и инфекция.

Симптомы и течение разнообразны: кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура. Если кровотечение обусловлено задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (выполняет врач). При инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо, прежде всего, ликвидировать ее, а затем уже выполнять выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно.

МАСТИТ ПОСЛЕРОДОВОЙ

Заболевание вызывается гноеродными микробами (чаще стафилококком), которые заносятся загрязненными руками, бельем или капельным путем. Иногда инфекция возникает эндогенно. Развитию мастита способствуют трещины сосков, неправильное сцеживание и застой молока.

Выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Мастит часто начинается с внезапного повышения температуры до 39 °C и выше, иногда с ознобом. В молочной железе появляется боль, возникают недомогание, головная боль, нарушается сон, понижается аппетит. Молочная железа увеличивается в размерах, в глубине ее пальпируется болезненный, уплотненный участок, кожа над ним иногда краснеет. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения обычно увеличены и болезненны. При неблагоприятных условиях процесс прогрессирует, и воспалительный инфильтрат нагнаивается (гнойный мастит). Общее состояние ухудшается, температура высокая, часто сопровождается ознобом. Боль в молочной железе усиливается, появляется участок зыбления, кожа над ним багрово-синюшного цвета. Наиболее частая форма гнойного мастита – абсцедирующая. Абсцессы могут быть поверхностными, располагаться в толще молочной железы и позади молочной железы.

Лечение следует начинать при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики, согревающие компрессы на молочную железу (мазь Вишневского или камфорное масло). Обязательно надо ввести стафилококковый анатоксин. При нагноении показано хирургическое вмешательство.

В начальной стадии заболевания лучше прекратить кормление на 1–2 дня, а затем ограничить число кормлений до 1–2 в сутки. Если ребенок не берет грудь, надо бережно сцеживать молоко. При гнойном мастите и тяжелом течении, а также при обширном нагноении надо прекратить кормление больной грудью, а иногда и подавить лактацию.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД И УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6–8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки – в течение первых 10–12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10-12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом – наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный – на 18-21-й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки – к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3–4 дня лохии кровянистые, в следующие 3–4 дня – серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70–76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

На 3-4-й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3-4-й день самочувствие родильницы может ухудшаться из-за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока продуцируется немного в эти дни, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий правильному обратному развитию половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции организма. Раневые поверхности в матке и других отделах родовых путей являются входными воротами для легкого проникновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Уход за родильницей. Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.

При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3–0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.

При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3-й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).

Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2-е сутки разрешают сидеть, а на 3-4-е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2-го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом – при открытых окнах, зимой – после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5-15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.

Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.

В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100–200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.

При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ И ПОСЛЕАБОРТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эти заболевания возникают при проникновении в организм микробов (стафилококков, стрептококков, реже – кишечной палочки и возбудителей газовой гангрены) через внутреннюю поверхность послеродовой матки, трещины и ссадины, надрывы, образующиеся на шейке матки, во влагалище и на промежности. Развитию инфекции способствуют ослабление организма при тяжелом течении беременности, осложнения в родах (преждевременное отхождение вод, затяжные роды, оперативные роды с травмой мягких родовых путей, кровопотеря при родах). Послеродовые заболевания начинаются с воспалительного процесса в области раневой поверхности. Первичными очагами являются внутренняя поверхность матки, ссадины и разрывы шейки, влагалища и промежности. Возникают послеродовой эндомиометрит, послеродовые язвы. Но инфекция может распространяться и за пределы первичного очага по лимфатическим и кровеносным путям. Поражаются миометрий, околоматочная клетчатка, тазовая брюшина, вены матки, таза и бедра. Развиваются метрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, бедренной вены, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. При слабой сопротивляемости организма, высокой вирулентности микроба и отсутствии правильного лечения происходит генерализация процесса, приводящая к разлитому перитониту и др.

Послеродовые заболевания протекают различно, но клиническая картина их имеет много общего: повышение температуры, учащение пульса, иногда пульс не соответствует высоте температуры, часты ознобы различной интенсивности, общее плохое самочувствие. При тяжелых послеродовых заболеваниях отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы (головная боль, бессонница или сонливость, бред), деятельности сердца, органов кроветворения, пищеварения, дыхания и т. д. В крови низкие цифры гемоглобина, высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Послеродовая язва может возникнуть в области разрывов и трещин на шейке матки, стенке влагалища, промежности.

Симптомы и течение заболевания. Жалобы на жжение в области наружных половых органов. Дно язвы на промежности покрыто налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Заболевание обычно начинается на 3-4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, легкого недомогания. Через 4–5 дней температура становится нормальной, язва очищается от налетов и постепенно заживает вторичным натяжением. Эпителизация наступает на 10-12-й день. Иногда при неблагоприятных условиях возникают вульвиты, кольпиты, паракольпиты.

Лечение: постельный режим, накладывают марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия с канамицином в сочетании с трипсином, химотрипсином (0,01–0,02 г в 20–50 мл 0,25 % раствора новокаина).

Послеродовой эндомиометрит– воспаление и некроз остатков децидуальной оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, отек мышечных волокон, расширение и тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов.

Симптомы: заболевание начинается на 3-4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, снижения аппетита, нарушения сна, иногда головной боли и легкого озноба. Матка больше, чем положено на 3-4-й день послеродового периода, чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда с запахом. Заболевание длится 8-10 дней и обычно заканчивается выздоровлением. При неблагоприятном течении происходит генерализация инфекции.

Лечение: постельный режим, пузырь со льдом на низ живота, в/в 10 мл 10 % раствора хлорида кальция через 1–2 дня или внутрь 10 % раствор по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, пенициллин по 500 000 ЕД через 3–4 ч в сочетании с сульфаниламидными препаратами по схеме.

Послеродовой гонорейный эндомиометрит. Заболевание обычно начинается на 6-8-й день послеродового периода с повышения температуры. Отмечается болезненность матки. Выделения гнойные или слизисто-гнойные. Диагноз уточняют путем микроскопического исследования выделений из матки.

Лечение: пенициллин и сульфаниламидные препараты по схеме. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса инфекции на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательным должен быть уход за чистотой рук матери при кормлении ребенка. Туалет родильницы производят в последнюю очередь.

Септический шок– более тяжелое проявление септической инфекции. Наблюдается чаще при септических выкидышах, особенно в поздние сроки, реже при инфицированных родах. Возникает преимущественно в случаях массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, протей, синегнойная палочка), при разрушении оболочки которых освобождается эндотоксин. Реже наблюдается при инфекции, вызванной стафилококками или стрептококками. В основе септического шока лежат острые расстройства гемодинамики. Нередко сопровождается нарушением свертываемости крови. Возникает опасность кровотечения от гипо– и афибриногенемии.

Симптомы: заболевание начинается внезапно ознобом и очень высокой температурой. Отмечаются тахикардия, гиперемия, гипотония. Через несколько часов артериальное давление резко падает, пульс становится частым, слабого наполнения. При диагностике важно, что падение артериального давления не связано с кровотечением. На этом фоне может развиться острая почечная недостаточность, выражающаяся сначала олигурией (мочи выделяется меньше 400 мл в сутки). Возникают парестезии, гипотония, расстройство сердечной деятельности (нарушение ритма, бради– или тахикардии, блокада сердца), ступорозное состояние, одышка, рвота. Через 5–6 дней постепенно восстанавливается диурез, наступает полиурия.

Надо срочно вызывать врача и сразу же начинать борьбу с шоком. Внутривенно вводят плазму или плазмозаменители. При кровопотере переливают кровь. В начальной стадии шока показаны антигистамины и сосудорасширяющие, при коллапсе – норадреналин, мезатон, гипертезин, в/в большие дозы преднизолона. Для предупреждения внутрисосудистого свертывания крови вводят в/в гепарин. Из антибиотиков – ампициллин и пенициллин в больших дозах. Удаление плодного яйца или матки возможно только после выведения больной из шокового состояния. При острой почечной недостаточности показана срочная госпитализация в специальное отделение.

Септицемия, септикопиемия. Септицемия – септическое поражение всего организма, при котором микробы, попадая в кровь и размножаясь в ней, разносятся по всему организму, вызывая интоксикацию. При септикопиемии микробы, попадая с током крови в разные органы, образуют в них метастатические очаги септической инфекции, которые обычно подвергаются нагноению.

Заболевание начинается на 2-4-й день после родов резким повышением температуры тела, учащением пульса, ознобом. Общее состояние родильницы тяжелое. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут. Кожные покровы имеют землисто-желтушный цвет, головная боль, жажда, сухость во рту. Матка дряблая, плохо сокращена, несколько чувствительна при пальпации, значительные кровянисто-ихорозные выделения. В моче белок, в крови лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В дальнейшем могут возникать метастатические очаги в разных органах. В зависимости от их локализации в клинической картине преобладают нарушения сердечной деятельности (поражение миокарда, эндокарда), органов дыхания (метастатическая пневмония), почек (очаговый нефрит). При обратном развитии метастатического очага инфекции наступает некоторое улучшение общего состояния со снижением температуры. Но при возникновении нового очага снова повышается температура, появляются озноб и симптомы, обусловленные поражением того или иного органа.

Лечебные мероприятия следует проводить на фоне тщательного ухода за больной – рациональное питание, обильное питье, соблюдение чистоты тела. Основное значение в лечении септицемии и септикопиемии имеют антибиотики, назначаемые в больших дозах и в разных сочетаниях. Необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Эффективны полусинтетические пенициллины, сочетание олеандомицина с тетрациклином, олететрин. Из сульфаниламидов большое значение имеют препараты длительного действия. Во избежание кандидоза необходимо одновременно назначать противогрибковые препараты.

Лечение антибиотиками сочетают с введением анатоксина, гамма-глобулина, переливанием крови, инфузиями полиглюкина, гемодеза и назначением витаминов.

Тромбофлебит– воспаление стенки вены с последующим образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрывающего просвет сосуда.

По локализации тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты вен матки, вен таза и вен бедра. Тромбофлебит вен матки возникает на почве эндомиометрита.

Симптомы: общее состояние больной ухудшается, пульс становится частым, субинволюция матки, болезненность ее, особенно по боковым поверхностям. Выделения кровянистые, обильные. При неблагоприятных условиях процесс распространяется на вены таза, при влагалищном исследовании пальпируемые в виде извитых, болезненных тяжей. При дальнейшем распространении процесса возникает тромбофлебит бедренных вен, который клинически проявляется на 2-3-й неделе после родов. Вначале озноб, частый пульс, высокая температура, боль в ногах, прежде всего в икроножных мышцах. Определяется сглаженность паховой области, уплотнение и болезненность по ходу вены, отек ноги, иногда резко выраженный. Температура держится 2–3 недели, отек в течение 1–2 месяцев. При неблагоприятном течении тромбофлебит может нагнаиваться и быть основным источником септикопиемии. Опасны эмболии легочных артерий на почве тромбофлебита.

Лечение: абсолютный покой с высоким положением ног (при тромбофлебите бедра), не применять в/в вливаний, на низ живота пузырь со льдом, пиявки по ходу пораженной вены ноги. Показаны реопирин, эскузан и др. При повышенной опасности тромбоза применяют гепарин в сочетании с пелентаном, фенилином. Антибиотики сочетают с применением спазмолитиков (промедол, папаверин). В отдельных случаях показана операция – тромбэктомия.

Если температура нормальная в течение недели, СОЭ ниже 30 мм/ч, исчезло ощущение ползания мурашек, больной разрешают вставать. После перенесенного тромбофлебита показано бинтование ног эластическим бинтом или ношение эластических чулок.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдается в первые 2–3 месяца беременности, бывает несколько раз в день и сопровождается тошнотой. Аппетит понижается, появляется слабость, раздражительность, сонливость. Заметного похудания беременной не отмечается. Общее состояние удовлетворительное, температура и пульс нормальные. Рвота беременных легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. Редко рвота усиливается, приобретая неукротимый характер.

Неукротимая рвота – тяжелое заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией и расстройством многих функций организма.

Симптомы: рвота до 20 раз и более в день независимо от приема пищи. Появляется отвращение к пище. Резко понижается масса тела; кожа сухая, дряблая, язык обложен, изо рта неприятный запах (иногда запах ацетона). Температура субфебрильная (без признаков инфекции), пульс учащается, артериальное давление падает. Больная страдает бессонницей, возбуждена или апатична. Диурез снижен, в моче ацетон, белок, цилиндры. В тяжелых случаях температура бывает высокой, пульс очень частым, отмечается желтушное окрашивание кожи, бред, выраженная альбуминурия.

Лечение обязательно стационарное с созданием обстановки полного покоя. Пища должна быть легкой (по выбору больной), принимается небольшими порциями в охлажденном виде. Назначают 40 % раствор глюкозы в/в по 40–60 мл или 5 % раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия в клизмах капельно или для п/к введения (в день 11/2–2 л), витамины. Вводят 10 мл 10 % раствора бромида натрия в/в ежедневно 10–15 дней, одновременно п/к 1 мл 10 % раствора 2 раза в день. Проводят лечение удлиненным сном, назначая барбитал-натрий в течение 7-10 дней. Хорошее действие оказывают в/в введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, повторные переливания (100–150 мл крови). С успехом применяют в/м 1 мл 2,5 % раствора аминазина в 0,5 % растворе новокаина или внутрь в таблетках по 0,025 г 3 раза в день. При лечении аминазином нужно следить за артериальным давлением. При тяжелых формах показан спленин в течение 10–15 дней. При безуспешности лечения беременность прерывают.

ТРЕЩИНЫ СОСКОВ

Обычно возникают в период кормления. Образованию трещин способствует неправильная техника кормления, когда ребенок берет сосок без околососкового кружка (правильная техника кормления особенно важна в первые сутки прикладывания ребенка к груди).

Для предупреждения трещин во время беременности рекомендуют подготавливать молочные железы к кормлению. Перед каждым кормлением необходимо обмывать молочные железы теплой кипяченой водой, соски обтирают 60–70 % этиловым спиртом, а после кормления смазывать вазелиновым маслом. При образовании трещин после каждого кормления следует их смазывать 1 % спиртовым раствором метиленового синего, на соски накладывают салфетку с синтомициновой эмульсией. Перед кормлением эмульсию следует смыть.

ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

После перевязки пуповины ребенка переносят на теплый пеленальный столик (пеленальный стол должен иметь хорошо моющееся покрытие, на его бортике закрепляют сантиметровую ленту длиной 60 см). На ручку ребенка надевают браслетку с обозначением пола, даты и часа рождения, имени, отчества и фамилии матери, номера истории родов. Обрабатывают пуповину, измеряют рост и массу новорожденного, затем пеленают и поверх одеяла надевают резиновый «медальон» с обозначением фамилии матери, пола ребенка и номера истории родов. После пеленания ребенка переводят в детское отделение (или палату), где сестра отделения сличает номера на браслетке и «медальоне», проверяет по истории развития новорожденного рост и массу, осматривает повязку на культе пуповины. В дальнейшем осмотр ребенка производят 2 раза в сутки, проверяют все складки кожи, где легко возникают опрелости, повязку на пуповине, измеряют температуру. Лицо ребенка обмывают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2 % раствором борной кислоты, глаза промывают 2 % раствором борной кислоты (каждый глаз отдельным ватным шариком). Носовые отверстия осторожно протирают ватным жгутиком с вазелиновым маслом.

После мочеиспускания и дефекации нижнюю часть тела ребенка обмывают струей воды, тщательно высушивают прикладыванием (не протиранием) пеленки, кожу ягодиц и паховых складок смазывают вазелиновым маслом. Если при осмотре кожи обнаруживают участки покраснения, их смазывают стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При появлении мацерации рекомендуется смазывание 3 % раствором перманганата калия и припудривание.

При возникновении на коже гнойничков ребенка следует изолировать, а каждый гнойничок смазать 0,04 % спиртовым раствором грамицидина.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.