Раздел 7. Схемы инсулинотерапии

Раздел 7. Схемы инсулинотерапии

7.1. Основные принципы

Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов – базисного и болюсного, причем в следующих соотношениях:

• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).

• Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют оставшиеся 40–50 % суточной дозы.

• Указанное соотношение базис-болюс всегда полезно иметь в виду, чтобы оценить, не произошел ли определенный «перекос» в схеме лечения базис-болюс в пользу одного из них. Если он есть, то, как правило, где-то была допущена ошибка в подборе суточной дозы базисного или болюсного инсулинов.

В качестве базального инсулина чаще всего используют НПХ-инсулины:

• НПХ-инсулины начинают действовать примерно через 2 часа после инъекции, действуют 8-12 часов с пиком на середине действия.

• Их обычно вводят два раза в сутки– перед завтраком и перед сном с учетом их максимальной 12-часовой продолжительности действия.

• Иногда они «не дотягивают» 12 часов и их приходится вводить чаще – до 3–4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. То есть это допустимое и обычно вынужденное нарушение инструкции к НПХ-инсулину.

• В дневное время на пике действия утренней дозы НПХ-инсулина может понадобиться дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак).

• В утреннее время НПХ-инсулин вводится обычно перед завтраком вместе с болюсным инсулином, чтобы упростить схему лечения.

• В вечернее время НПХ-инсулин предпочтительнее вводить перед сном, тогда его пик действия будет

приближен к завтраку, и он перекроет утреннее снижение чувствительности к инсулину («феномен зари»). Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) имеют преимущество перед НПХ-инсулинами не только потому, что действуют продолжительнее, но и являются практически безпиковыми, что снижает частоту гипогликемии, особенно ночью:

• Лантус назначается один раз в день, при этом его эффективность не зависит от того, вводится ли он утром или вечером. Лантус достигает максимума концентрации через 1,5 часа, и достигнутая концентрация поддерживается на постоянном уровне 23,5 часа.

• В последнее время было показано, что примерно у 20 % больных Лантус действует менее 20 часов, и в этих случаях некоторые эндокринологи рекомендуют вводить его два раза в сутки, разбивая суточную дозу пополам. К такой схеме лечения Лантусом нужно относиться с особой осторожностью, поскольку из-за неизбежного наложения действия двух инъекций преимущества равномерной концентрации уже исчезают.

• В указанном в предыдущем пункте случае, полагаю, целесообразнее вначале сменить время введения Лантуса с утреннего на вечернее. Тогда недостающее время его действия будет приходиться на вторую половину дня и легко компенсируется адекватным повышением обеденного или вечернего болюса в зависимости от показаний гликемии. Если этого окажется недостаточно, то лучше в виде базиса перейти на две инъекции препарата средней продолжительности действия или дважды вводить Левемир, который не запрещено вводить два раза в сутки.

• Левемир вполне можно вводить не только 1 раз, но 2 раза в день, в зависимости от дозы и клинической необходимости, так как он позиционируется как препарат с длительностью максимального действия до 14 час в зависимости от дозы (чем доза выше, тем его действие длительнее).

Особую осторожность в лечении препаратами длительного действия нужно проявлять при хронической почечной недостаточности (ХПН), так как на этом фоне чувствительность к инсулину резко возрастает. Это связано с тем, что в норме инсулин разрушается почками, а так как при ХПН они поражены, то даже короткий инсулин начинает действовать до 24 часов, причем в минимальной дозе – 2–4 ед./сут. Препараты средней продолжительности действия, и особенно длительного действия, в этом случае могут вызывать тяжелые гипогликемии, накапливаясь в крови.

Полагаю, когда у больных с ХПН повышается чувствительность к препаратам инсулина, проявляющаяся тяжелыми гипогликемиями, пролонгированные препараты, особенно длительного действия, лучше не применять. Замечу, что препараты длительного действия (лантус, Левемир) позиционируются в качестве средств первого выбора для тех, кто склонен к гипогликемиям. Отсюда распространенная ошибка – их назначение при ХПН именно тем, у кого стали возникать частые гипогликемии. В этом случае назначение Лантуса или Левемира только усугубляет такую склонность, что может оказаться полной неожиданностью для тех, кто не учитывает вышеуказанной особенности течения ХПН при диабете.

Лантус оказался непригоден для тех, кто пропускает по забывчивости очередную инъекцию. Вспомнив днем или вечером о таком пропуске, вы оказываетесь в трудном положении. Ввести Лантус во второй половине дня или вечером нельзя, так как это помешает введению очередной утренней его дозы – утром все еще будет действовать вечерняя доза Лантуса. Следовательно, если вы забыли ввести Лантус утром, то вечером можно ввести только инсулин средней продолжительности действия, который к утру исчерпает свой сахароснижающий потенциал. В итоге такой забывчивый вы должны периодически лечиться двумя типами инсулинов – длительного действия и средней продолжительности, что мало приемлемо с любой точки зрения. В таком случае вам подойдут только инсулины средней продолжительности действия или Левемир, если вы его вводите дважды в сутки.

7.2. Оценка начальной потребности в инсулине

– Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают исходя из массы тела, обычно 0,5 ед./кг массы тела в сутки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед./сут, что может произойти при избыточной массе тела.

– Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например, назначив в первый день по 4–6 ед. болюсного инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6–8 ед. НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед./кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности (табл. 53). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.

Табл. 53. Начальная дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности

7.3. Традиционная схема инсулинотерапии

Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 53). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно, «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после изобретения инсулиновых ручек.

Суточная эффективность традиционной схемы инсулинотерапии оценивается по уровню глюкозы крови:

• Утренняя доза болюсного (короткого или ультракороткого) инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между завтраком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обедом.

• Утренняя доза базисного НПХ-инсулина действует до ужина (примерно 12 часов), и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином.

• Вечерняя доза болюсного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном».

• Вечерняя доза базисного НПХ-инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эффективность оценивают по уровню глюкозы крови натощак.

Рис. 24. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии:

На рис. VI.1 видно, что введенный утром НПХ-инсулин длительного действия в обеденное время играет двоякую роль:

1) обеспечивает организм инсулином между приемами пищи, то есть работает как типичный базис;

2) покрывает потребность в инсулине, связанную с обеденным приемом пищи, то есть выполняет частично и роль болюса, так как в обеденное время короткий/ ультракороткий инсулин не вводится.

В связи с вышесказанным традиционная инсулинотерапия только отчасти является базис-болюсной (утром и вечером, но не в обед). Именно по этой причине утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю, и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы короткого инсулина на 20 %.

Таким образом, если суточная доза инсулина известна, то стартовое соотношение инсулинов при традиционной схеме может быть выбрано в следующей пропорции: утром перед завтраком:

• 40 % НПХ-инсулина;

• 15 % простого/ультракороткого инсулина; вечером:

• 30 % НПХ-инсулина;

• 15 % простого/ультракороткого инсулина. Отличительные характеристики традиционной схемы инсулинотерапии:

• Преимущество – простота и небольшое число инъекций.

• Недостаток – частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если вы пытаетесь максимально приблизить к норме утреннюю гликемию.

• Несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак может оставаться повышенной из-за недостаточной длительности действия вечерней дозы НПХ-инсулина: ее не хватает для устранения феномена «утренней зари» (снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00).

Повышенный уровень глюкозы крови натощак может быть связан не только с тем, что вечерней дозы НПХ-инсулина не хватает. Наоборот, вечернего НПХ-инсулина может быть слишком много и он вызывает гипогликемию в ночное время. Вы ее можете не заметить, так как все это происходит во сне. И без лечения гипогликемия проходит благодаря защитным силам организма – он начинает вырабатывать в повышенных количествах гормоны, которые мешают действию инсулина (гормоны стресса). Но, как обычно бывает с нашим организмом, он все делает с большим энтузиазмом. И гормонов стресса на гипогликемию он вырабатывает с большим избытком. В результате к утру, глюкоза крови значительно повышается. В ответ на это вы или ваш врач может еще в большей степени увеличить вечернюю дозу НПХ-инсулина, что усугубит ночную гипогликемию и в еще большей степени повысит утреннюю глюкозу крови. И так далее. Вот это явление и называется «синдром зацикливания». Выход из «зацикливания» – снижение вечерней дозы НПХ-инсулина. Синдром «зацикливания» и феномен «утренней зари» легко различить, если в ночное время, примерно около 3 часов ночи, исследовать глюкозу крови. В случае «зацикливания» она будет пониженной, а «зари» – нормальной или повышенной.

И в случае феномена «зари» и синдрома «зацикливания», целесообразно вводить вечернюю дозу НПХ-инсулина как можно позже, поближе к 12 ночи, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00, т. е. ближе к утренним часам. Именно в этом случае режим инъекций инсулина в традиционной схеме становится трехкратным (рис) – одновременное введение болюса и продленного НПХ-инсулина утром перед завтраком и «разнесение» инъекции болюса и НПХ-инсулина вечером (болюс перед ужином и НПХ-инсулин перед сном).

Следует заметить, что при традиционной схеме утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии устранить резкое повышение глюкозы крови после обеда. Если попытаться в этом случае увеличить дозу НПХ-инсулина, то произойдет нежелательное падение глюкозы крови перед обедом. В этом случае рекомендуется, при необходимости, периодически вводить болюс (короткий инсулин) и в дневное время, перед обедом или полдником. Очевидно, что это снова приведет к увеличению числа инъекций инсулина в традиционная схеме. Но она все равно остается традиционной (а не интенсивной), так как в ней главным образом НПХ-инсулин устраняет повышенный уровень глюкозы крови днем, а короткий инсулин (болюс) перед обедом только ему помогает в снижении дневной гипергликемии.

В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого вы должны очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количеству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кроме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения.

С другой стороны, возможно, вам не подходит, по той или иной причине, частое в течение дня исследование глюкозы крови, тщательный подсчет хлебных единиц и, в общем, вы не собираетесь сильно контролировать свой диабет, а ваша основная цель – убрать только беспокоящие вас симптомы (жажда, частое мочеиспускание и т. п.).

В этом случае вас может устроить специальная традиционная схема инсулинотерапии. Она сводится к тому, что инсулин назначается 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином. Более того, из препаратов инсулина выбирается готовая смесь болюса и пролонгата (Хумулин М3, например). Доза подбирается такой, чтобы она не вызвала гипогликемии и очень высоких показателей глюкозы крови (8-12 ммоль/л) на фоне умеренно контролируемого режима питания. Очевидно, что подобный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учитывает ваши интересы и не оставляет вас без квалифицированной помощи вообще.

Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг

• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.

• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:

базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.

• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):

НПХ-инсулин утром 10 ед.;

НПХ-инсулин вечером 10 ед.

• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:

7 ед. на еду перед завтраком;

7 ед. на еду перед обедом;

7 ед. на еду перед ужином.

• Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:

доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.

• В итоге получаем схему инсулинотерапии:

перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.

• Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:

перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.

Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.

В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:

Данный текст является ознакомительным фрагментом.