Раздел 2. Сердечно-сосудистые болезни, инсульт и болезни периферических артерий

Раздел 2. Сердечно-сосудистые болезни, инсульт и болезни периферических артерий

Все сердечно-сосудистые болезни можно разделить на две группы:

связанные с нарушением деятельности сердца как насоса , качающего кровь:

• повышенное артериальное давление (АД), которое является результатом повышенной деятельности сердца;

• сердечная недостаточность – снижение сократительной способности сердца, проявляется одышкой при физической нагрузке, отеками ног и др.; связанные с нарушением поступления крови:

• к сердцу (ишемическая болезнь сердца, инфаркт);

• к мозгу (инсульт);

• к ногам (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК)).

При диабете риск развития инфаркта или инсульта повышается в 2–4 раза, и они возникают в более молодом возрасте. Эти болезни протекают тяжелее и чаще заканчиваются смертью. Более того, они являются главными причинами смерти при диабете.

ОАНК вначале проявляется болезненными судорогами в икрах во время длительной ходьбы, ощущением жжения в ногах и стопах. При более выраженном нарушении кровоснабжения на стопах возникают язвы и другие воспалительные процессы.

В связи с высоким риском для жизни и общего здоровья сердечно-сосудистых болезней очень важно предпринимать меры их профилактики, о которых пойдет речь дальше.

2.1. Механизм развития сердечно-сосудистых болезней

Кровь, притекающая к органам и тканям, обеспечивает их кислородом, глюкозой и другими питательными веществами, необходимыми для их жизнедеятельности. Как только кровоснабжение прекращается, ткани быстро погибают.

Основной причиной нарушения кровоснабжения является отложение холестерина в стенке сосудов крупного и среднего калибра, что сужает или даже полностью закупоривает их просвет. Этот процесс и называется атеросклерозом сосудов. Повышенный уровень глюкозы крови и/или повышенное артериальное давление ускоряет развитие атеросклероза. Таким образом, при сахарном диабете риск атеросклероза повышается, особенно при втором типе и на фоне артериальной гипертонии.

Холестерин всегда присутствует в крови, но для того, чтобы он стал накапливаться в стенке сосуда, его содержание в крови должно быть повышено. Диабет предрасполагает к повышению холестерина крови. С другой стороны, даже на фоне нормального содержания холестерина в крови он может накапливаться в сосудистой стенке, если она повреждена. К такому повреждению предрасполагают курение и/или повышенное артериальное давление.

Исходя из сказанного, одним из главным средств профилактики атеросклероза является снижение уровня холестерина. Но на сегодня представление об атеросклерозе расширилось, и чтобы понимать, как действуют препараты, которые предотвращают или замедляют развитие атеросклероза, нужно обладать минимальными знаниями о так называемых жирах (липидах) крови. Итак, холестерин входит в состав сложных жиро-белковых частиц крови – липопротеидов. Они разделяются на два класса в зависимости от плотности:

•  липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) содержат «плохой» холестерин, именно он поступает в сосудистую стенку и вызывает атеросклероз;

•  липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) содержат «хороший» холестерин, его забирают ЛПВП из сосудистой стенки, что и предотвращает развитие атеросклероза.

Следовательно, чем выше холестерин ЛПНП, тем хуже, и его нужно снижать. И наоборот, чем больше холестерина содержится в ЛПВП, тем лучше. В результате качество препарата, влияющего на предотвращение атеросклероза, оценивается в зависимости от того, как он снижает не только общий холестерин в крови, но и холестерин ЛПНП и повышает холестерин в ЛПВП. Холестерин ЛПВП повышают регулярные физические упражнения, ограничение в диете животных жиров, прием продуктов, содержащих жиры рыб (омега-3 и омега-6 жиры).

К жирам крови относятся также и так называемые триглицериды (ТГ), которые, в принципе, безвредны, но по их уровню можно судить о нарушении обмена жиров – чем выше уровень ТГ в крови, тем хуже соотношение в крови холестерина ЛПНП и ЛПВП. Так как ТГ легко и дешево определять, то они часто используются в клинической практике как показатель нарушения обмена жиров и эффективности средств профилактики атеросклероза.

Нарушения со стороны жиров при сахарном диабете встречаются часто, особенно при втором типе. Полагают, что из-за высокой частоты ожирения и инсулинорезистентности. Но если в семье у вас есть родственники с высоким уровнем холестерина и не болеющие диабетом, то нужно исключать так называемые семейные формы нарушения обмена жиров.

Целевые значения липидов крови для тех, у кого сахарный диабет, представлены в табл. 57.

Табл. 57. Целевые значения липидного обмена у больных сахарным диабетом

– Холестерин ЛПНП ниже 100 мг% (<2,6 ммоль/л), если нет сердечно-сосудистых болезней и ниже 70 мг % (<1,8 ммоль/л), если они есть.

– Триглицериды ниже 150 мг% (<1,7 ммоль/л).

– Холестерин ЛПВП более 45 мг% (>1,2 ммоль/л) для мужчин и более 50 мг% (>1,3 ммоль/л) для женщин. Поддерживать указанные показатели жирового обмена в пределах целевых значений помогает соблюдение здорового питания. Ваш пример в этом отношении может быть полезен и для всей вашей семьи – здоровое питание всем полезно. Наиболее податливы к положительному действию диеты и расширению объема физической активности – триглицериды. Включение в диету в качестве пищевой добавки капсул, содержащих омега-3 жирных кислот, тоже снижает уровень триглицеридов. Для того, чтобы получить качественную консультацию по питанию, желательно посоветоваться с диетологом, хотя и квалифицированный диабетолог может разработать для вас оптимальную диету, в которой должны быть соблюдены следующие принципы:

– низкое содержание холестерина, а также насыщенных и трас жиров;

– умеренное количество белковой пищи, включение в диету цельных зерен, фруктов, овощей;

– чтобы при необходимости способствовать снижению веса, необходима адекватность пищи по калорийности.

Если диета не нормализует нарушенный обмен жиров, тогда назначаются специальные препараты (гиполипидемические), в начале приема которых нужно более тщательно наблюдать за уровнем глюкозы крови:

– Уровень глюкозы крови исследуется несколько раз в день в течение нескольких дней подряд, даже если у вас диабет 2-го типа, который ранее не требовал такого частого исследования.

– Препарат необходимо принимать в одно и то же время, чтобы повышение глюкозы крови можно было однозначно связать с ним; некоторые из этих препаратов могут нарушать всасывание таблетированных сахароснижающих препаратов, а также их выведение из крови.

Имейте в виду, что на сегодня предложено много препаратов для нормализации обмена жиров, и у них наблюдаются различные побочные эффекты; в случае каких-то необычных проявлений тут же сообщайте о них своему лечащему врачу.

Табл. 58. Классификация артериальной гипертензии по ВОЗ (1999)

Примечание: САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД

Следует заметить, что для установления степени повышения АД нужно одновременно оценивать систолическое и диастолическое АД. Если уровни систолического артериального давления (САД) и диастолического (ДАД) попадают в разные категории, то степень повышения АД определяет более высокое АД. Может наблюдаться изолированное повышение только систолического АД, степень которого в этом случае тоже классифицируется в соответствии с табл. 5.5 по колонке «САД». При сахарном диабете целевое значение АД < 130/80 мм рт. ст., что снижает вероятность развития и прогрессирования микро– и макро-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Выделяют два метода диагностики АГ:

1. Измерение АД по методу Короткова (обязательное исследование):

– после не менее чем 5 минут отдыха и не ранее чем через 1 час после употребления кофе, крепкого чая и 30 минут после курения;

– в положении сидя с опорой спины, манжета на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба);

– быстрое нагнетание воздуха в манжету до уровня, превышающего уровень исчезновения тонов Короткова > 20 мм рт. ст.;

– скорость снижения давления в манжете < 2 мм рт. ст. в секунду;

– измерение на каждой руке дважды с интервалом >1 минуты и вычисление среднего значения из всех измеренных;

– при окружности плеча > 32 см следует использовать специальную широкую манжетку.

2. Суточное непрерывное исследование АД (монитотри-рование) (показание – трудности в достижении целевого АД).

Повышенное артериальное давление или гипертония (гипертензия) является одним из проявлений сердечно-сосудистых болезней. Кроме того, гипертония сама по себе способствует прогрессированию атеросклероза и, соответственно, связанных с ним болезней (инфаркт, инсульт, ОАНК). Повышенное артериальное давление разрушает внутренний слой сосудистой стенки и в образовавшиеся мелкие разрывы устремляется холестерин, что запускает механизм развития атеросклероза. Но не только крупные и средние артерии страдают от повышенного давления. Мелкие сосуды глаз и почек тоже разрушаются под действием повышенного давления, что при диабете вызывает поражение почек (диабетическая нефропатия) и глаз (диабетическая ретинопатия). С другой стороны, повышенное давление отражает повышенную сократимость мышцы сердца, что, в конечном счете, может вызвать сердечную недостаточность.

Повышенное давление обычно не проявляется какими-то явными, заметными на глаз признаками. Часто

о своем повышенном давлении люди даже не догадываются до тех пор, пока оно не измерено. Повышенное давление выявляется примерно у 70 % лиц с диабетом 2-го типа.

Рекомендуется поддерживать артериальное давление при диабете не выше 130/80 мм рт. ст.

Если у вас избыточный вес, то одно только похудание может снизить у вас повышенное АД. В некоторых случаях ограничение соли в диете тоже снижает повышенное АД. Но когда такие простые меры не помогают, назначаются лекарства, спектр которых для лечения гипертензии на сегодня очень широк. Наиболее часто при диабете врач прописывает препарат из группы блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) (см. ниже). Они не только снижают повышенное АД, но и предохраняют почки от поражения при диабете. Могут также назначаться при неэффективности этих препаратов и другие – мочегонные, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.