8.5. Беременность и диабет

8.5. Беременность и диабет

Достижения современной диабетологии позволяют выносить и родить вполне здорового ребенка, причем риск осложнений беременности как для беременной, так и плода равен риску для женщины без диабета. Но при одном важном условии – неукоснительное соблюдение рекомендаций врача еще на этапе планирования беременности. В противном случае вы оказываетесь в ситуации, когда беременность на фоне диабета составляла чрезвычайно сложную проблему, так как сопровождалась самопроизвольным абортом, врожденными уродствами и рождением мертвого ребенка. Главным требованием, соблюдение которого обеспечивает беременность без проблем, является поддержание глюкозы крови как можно ближе к нормальным значениям до момента зачатия и во время всей беременности.

8.5.1. Планирование беременности

Планирование беременности важно для каждой семьи, но оно особенно актуально для женщины с диабетом, так как позволяет избежать целого комплекса проблем со своими здоровьем, плода и будущего ребенка, если к беременности специально не подготовиться.

Планирование беременности при диабете важно по следующим причинам:

• Высокий уровень глюкозы крови может вызвать неправильное формирование органов у плода на ранней стадии его развития (первые 6 недель) и, соответственно, это проведет к врожденным уродствам. Риск такого рода патологии на фоне высокого уровня глюкозы крови удваивается

• В случае поддержания уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина (А1с) близко к нормальным значениям перед зачатием, гарантирует такое же здоровье у ребенка при рождении, как и у любой другой женщины без диабета

Планирование беременности включает несколько этапов. Первое, с чего вы должны начать, – это ответить для себя на следующие важные вопросы:

• Сколько детей вы хотите иметь?

• Сколько лет вы готовы вплотную заниматься своими детьми?

• Если вы ведете сексуально активную жизнь, готовы вы ли вы предохраняться до тех пор, пока не будете готовы забеременеть?

На первом месте в планировании беременности стоят средства контрацепции, так как в половине случаев беременность оказывается незапланированной. В настоящее время их достаточно много: противозачаточные таблетки, внутриматочные средства, барьерные методы (диафрагма или презерватив), спермициды. Вы должны проконсультироваться у гинеколога, чтобы он подобрал для вас наиболее подходящее и надежное.

Однако следует заметить, что абсолютно надежного средства предохранения нет – использование наиболее эффективных все равно заканчивается беременностью <1 % случаев. Это означает, что менее 10 из 1000 женщин, использующих эти средства предохранения, забеременеют в течение года.

Противозачаточные таблетки в настоящее время наиболее популярны, эффективность составляет 95–99 %. Эти таблетки содержат два синтетических гормона: эстроген и прогестерон. Они предотвращают беременность, так как блокируют овуляцию. Одни таблетки содержат как эстроген, так и прогестерон, а другие только прогестерон.

Из гормональный противозачаточных средств также используются контрацептивные гормональные пластыри, вагинальные кольца и инъекционные препараты. Пластыри содержат как эстроген, так и прогестерон. Они прикрепляются на кожу на 21-й день и затем удаляются на неделю. Вагинальное кольцо также содержит эстроген и прогестерон. Оно вставляется во влагалище на 21-й день каждого месяца. Инъекционный препарат Депо-Провера содержит только прогестерон и вводится внутримышечно один раз в три месяца.

В целом гормональные средства контрацепции безопасны для женщин с диабетом. Но некоторые женщины отмечают повышение глюкозы крови на фоне их применения. Это вполне возможно, так как эти гормоны снижают эффективность действия инсулина. В этом случае нужно скорректировать сахароснижающую терапию, для чего в первые три месяца применения гормональных контрацептивов следует чаще исследовать уровень глюкозы крови.

Вместе с тем есть перечень состояний, при которых гормональная контрацепция является неприемлемой, так как повышает риск развития сосудистых осложнений диабета. К противопоказаниям для приема гормональных контрацептивов при диабете относятся:

• болезни сердца;

• перенесенный инсульт;

• высокое артериальное давление;

• поражение периферических артерий (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, см. главу VII);

• повышенная свертываемость крови.

Большинству женщин с сахарным диабетом в наибольшей степени подходят внутриматочные средства контрацепции. Они представляют собой миниатюрные устройства, которые гинеколог размещает внутриматочно. Некоторые из них выделяют гормон прогестерон непосредственно в матку. Основное действие этих устройств направлено на блокирование поступления спермы в матку и оплодотворение яйцеклетки. Такого рода средства ставятся на 1, 5 или 10 лет, в зависимости от типа, и их можно удалить в любой момент. Беременность может наступить, как только это средство удаляется.

Рекомендуются они при диабете потому, что их эффективность очень высока (достигает 95–98 %) и они не влияют на действие лекарственного лечения диабета, а также на уровень глюкозы крови.

При барьерных методах контрацепции также не используются гормоны и потому они не влияют на уровень глюкозы крови у женщин с диабетом. Вместе с тем они менее эффективны, чем другие методы, которые составляют 74–94 %, в зависимости от типа. К барьерным методам относятся:

• презерватив;

• влагалищная диафрагма;

• контрацептивная губка;

• шеечный колпачок;

• женский презерватив.

Хотя презерватив очень эффективно предохраняет от болезней, передающихся половым путем, но только в 85 % случаев он предохраняет от беременности. Женский презерватив большего размера и может помещаться во влагалище за 8 часов до полового акта. Он также хорошо защищает от болезней, передающихся половым путем, но только в 74–79 % предотвращает наступление беременности. Влагалищная диафрагма представляет собой резиновый колпачок, который накрывает шейку матки, препятствуя проникновению сперматозоидов в матку. Диафрагма вставляется перед половым актом. Эффективность в предупреждении беременности составляет 80–94 %. В значительной степени она определяется правильным расположением диафрагмы во влагалище.

Контрацептивная губка и шеечный колпачок также закрывают шейку матки, препятствуя проникновению в нее сперматозоидов. Эффективность обоих методов – 80–90 %.

Если вы не намерены иметь детей ни сейчас, ни в будущем, тогда применяется несколько методов полного исключения беременности. Пересечение семенного канатика (вазэктомия), проводимое у мужчин, и блокирование маточных труб у женщин используются только тогда, когда вы точно не намерены больше иметь детей. Вазэктомия, конечно, для вас предпочтительнее, но для этого нужно иметь согласного на эту операцию партнера. Так как блокирование труб это полостная операция и проводится под общим наркозом, то возможны осложнения, связанные с общим наркозом или в виде инфекции. Эффективность такой операции 100 %, но если вы через какое-то время все-таки решили забеременеть, то восстановление труб практически невозможно.

Так как средства контроля беременности могут подвести (например, разрыв презерватива или вы забыли принять контрацептивные таблетки), то меры, предпринимаемые в связи с возникшими обстоятельствами, называются экстренной посткоитальной контрацепцией. Эти меры эффективны в течение 120 часов (5 суток) после незащищенного секса. Но наиболее эффективны они в первые 3 суток (72 часа) после секса и составляют 85 %. Если вы точно знаете, что забеременели, то эти методы неэффективны, так как не прерывают текущей беременности. Эти методы рекомендуется использовать только для экстренных случаев, но не регулярной контрацепции, так как это гормональные препараты, например, Эскапел.

Если, несмотря на все ваши меры предосторожности, вы неожиданно забеременели, то, возможно, беременность вы можете оставить или прервать. В первом случае вы должны получить обстоятельную консультацию у врачей, насколько опасен риск рождения ребенка с уродствами в вашем случае и насколько опасна беременность для вашего здоровья на текущий момент. Если после консультации вы решаете сохранить беременность, тогда нужна срочная помощь специалистов, которые вывели бы уровень глюкозы крови на наиболее благоприятный для плода и для вас и вы должны подключиться к программе наблюдения за беременными женщинами с диабетом.

Если у вас в семье есть СД1, у мужчины или женщины, то часто возникает вопрос, каков риск возникновения сахарного диабета у ребенка у такой семейной пары? Были проведены специальные исследования и на этот вопрос получен ответ:

• У ребенка риск развития диабета составляет 1 %, если он родился у женщины 25 лет и старше, и у которой СД1.

• У ребенка риск развития диабета составляет 4 %, если он родился у женщины не старше 25 лет.

• У ребенка риск развития диабета составляет 6 %, если у отца сахарный диабет 1-го типа.

• Указанные риски удваиваются, если СД1 у родителей возник до 11-летнего возраста.

• Если оба родителя болеют диабетом, то риски не исследованы, но полают, что несколько больше, чем в случае СД1, только у одного из родителей.

• Если ребенок родился от родителей, которые не болеют диабетом, то риск развития диабета у него составляет 0,3 %.

• В специальном генетическом обследовании можно выяснить, является ли родитель с диабетом и носителем гена диабета, но при этом нельзя определить, какого типа диабета – первого или второго.

Генетическая предрасположенность к диабету СД2 считается на сегодня доказанной. Вместе с тем до сих пор не выявлен определенный ген, который ответственен за развитие СД2. Более того, на развитие СД2 в значительной степени влияет образ жизни человека – переедание, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни и т. п.

Если в вашей семье есть СД2, то не впадайте в отчаяние, так как его развитие можно предотвратить или даже избежать, если вести здоровый образ жизни – не допускать избыточного веса и в достаточной степени заниматься спортом.

Подготовка к беременности – это прежде всего, организация вашей жизни таким образом, чтобы максимально снизить риски осложнений вашего диабета, с одной стороны, и родить здорового ребенка, с другой. Для женщин с диабетом необходимо:

• Поддержание глюкозы крови настолько близко к норме, насколько это возможно. Отражает ваш успех уровень А1с<7 %. В специальных исследования было показано, что при А1с>7 % заметно возрастает частота смерти плода и развития у него врожденных уродств. На фоне среднего уровня глюкозы крови от 9 до 10 ммоль/л риск патологической беременности удваивается, а при уровне более 10 ммоль/л учетверяется по сравнению с женщинами без диабета.

• Достижение нормальной массы тела, если текущий вес у вас избыточный или недостаточный. Обследование до беременности направлено на оценку

состояния вашего здоровья в целом и выявление возможных осложнений сахарного диабета, а если они есть, то определение степени их развития, чтобы наметить план лечения. Минимально необходимый перечень обследования:

• Определение уровня А1с для оценки текущего качества контроля диабета.

• Исследование гормонов щитовидной железы.

• Оценка всех лекарственных препаратов с точки зрения безвредности для плода (многие из препаратов, которые назначаются при диабете, небезопасны для плода, в частности, статины, ингибиторы АПФ, БРА и сахароснижащие препараты, в том числе и некоторые виды аналогов инсулина (см. выше)).

• Особое внимание нужно обратить на пищевые добавки, если вы их принимаете, так как их состав обычно плохо контролируется и не всегда соответствует перечню на упаковке. Лучше всего пищевые добавки вообще не принимать ни на стадии планирования, ни во время беременности, ни во время кормления.

Выявление любых осложнений диабета:

– повышенного артериального давления;

– заболевания почек (диабетическая нефропатия);

– заболевания глаз (диабетическая ретинопатия);

– заболевания нервной системы (диабетическая нейропатия).

В случае выявления осложнений диабета, до беременности нужно провести их лечение. Артериальное давление должно быть нормализовано. Сама беременность может сопровождаться повышением АД, и наличие повышенного давления до беременность может ухудшить состояние.

При выявлении изменений на глазном дне, требующем фотокоагуляции (лазеротерапии), она должна быть проведена безотлагательно. Во время беременности может произойти кровоизлияние в сетчатку зрения с нарушением зрения, если не будет с помощью фотокоагуляции ликвидированы предрасположенные к этому участки сетчатки.

При выявлении со стороны почек микроальубинурии назначаются препараты ее устраняющие. В случае диабетической нефропатии беременность может более тяжело протекать, и к этому нужно подготовиться. К счастью, ухудшение функции почек во время беременности носит обратимый характер.

Относительно контроля глюкозы крови до беременности:

• Прежде чем забеременеть, вам, вероятно, придется более часто общаться с вашим врачом.

• Если вы получаете инсулин, то, возможно, придется более тщательно контролировать глюкозу крови, вводя чаще короткий инсулин или же перейти на лечение дозатором инсулина.

• При СД2 придется отменить таблетированные сахароснижающие препараты, которые неблагоприятно сказываются на состоянии плода.

• При СД2, скорее всего, придется перейти на лечение инсулином, ввиду того, что отменены таблетированные сахароснижающие препараты, а также известно, что во время беременности потребность в инсулине повышается.

В целом беременность при диабете потребует от вас

больше времени заниматься своим здоровьем:

• Вам придется часто посещать как эндокринолога, так и гинеколога – вероятно, каждые 2 недели в течение большей части беременности.

• Вам будет необходимо усовершенствовать свои навыки по подбору дозы базального инсулина и расчета диеты, что потребует посещения «Школы диабета».

• Исследовать глюкозу крови необходимо намного чаще, чем обычно, чтобы ее уровень гарантированно удерживать в нужном диапазоне. Часто необходимо исследование глюкозы 7 и более раз в день, причем ежедневно. Это потребует и дополнительных денежный затрат.

• В моче ежедневно исследуются кетоновые тела тест-полосками для предотвращения неожиданного развития кетоацидоза, который в данном случае может быть связан с недостаточным потреблением углеводов. То есть необходимо приобрести и тест-полоски для исследования кетоновых тел.

• В случае диабета 2-го типа, назначение инсулина потребует получения навыков его введения, расчета дозы инсулина и углеводов в диете и, в целом, адаптации к совершенно новому типу лечения диабета.

При диабете риск рождения ребенка с врожденными дефектами развития выше, чем у здоровых женщин; однако, если уровень глюкозы крови находится в целевом диапазоне, то он не превышает риска, как и для здоровой женщины (1–4%). Это означает, что вам необходимо как минимум за три месяца до зачатия и в первом триместре беременности поддерживать уровень глюкозы крови максимально близко к норме. Все органы у плода закладываются в первые 6–8 недель беременности, в связи с этим близкий к норме уровень глюкозы крови до зачатия чрезвычайно важен. Установлено, что высокий уровень глюкозы крови во время беременности ведет к следующим проблемам:

У беременной:

• ухудшается состояние глаз (диабетическая ретинопатия);

• ухудшается состояние почек (диабетическая нефропатия);

• возникают инфекции мочевых путей и в области гениталий;

Беременности чаще сопутствует преэклампсия (высокое артериальное давление и появление белка в моче), трудные роды и необходимость проведения кесарева сечения. Возможны преждевременные роды, произвольный аборт (выкидыш).

У новорожденного:

• врожденные пороки развития (не относится к диабету беременных, см. раздел II.3);

• избыточная масса плода (большой ребенок);

• возможность повреждения ручек и плечевых нервов ребенка во время родов, особенно если большого ребенка рожают естественным путем;

• мертвый плод;

• тяжелая гипогликемия у новорожденного;

• длительная желтуха новорожденных;

• синдром респираторного дистресса (затруднение дыхания);

• судороги стоп и рук, а также других мышц из-за пониженного уровня кальция и магния.

Целевые показатели глюкозы крови в течение трех месяцев до беременности:

 до еды 4,0–6,5 ммоль/л;

 через 1 час после еды 5,5–8,0 ммоль/л.

Чтобы достичь указанных целевых показателей, вам, возможно, придется изменить схему сахароснижающей терапии. При СД1 обычно увеличивается число инъекций болюсного инсулина в течение дня и контроля глюкозы крови. Вероятно, придется перейти на лечение дозатором инсулина. Если у вас СД2 и вы не получаете инсулин, то, скорее всего, он будет назначен, а предыдущая сахароснижающая терапия отменена, так как большинство этих препаратов нельзя принимать во время беременности.

Нормальная масса тела очень важна для беременности. У беременных женщин со сниженной массой тела повышен риск преждевременных родов или рождения ребенка с низкой массой тела. При повышенной массе тела возникает больше осложнений во время беременности (повышенное давление, диабет беременных), затягиваются роды и протекают более тяжело, а также вес плода оказывается повышенным. Дети, родившиеся или с низкой, или повышенной массой тела в дальнейшем имеют и повышенный риск развития диабета.

Итак, первое, что вы должны сделать – определить свой вес и выяснить, находится ли он в нормальных пределах (см. таблицу нормы веса в разделе V.2).

Обычно прибавить массу тела легче, чем снизить избыточный вес. Вместе с тем женщины, которые очень активно занимаются спортом или у которых понижен аппетит, могут испытывать определенные затруднения в прибавке веса. Поэтому вместо концентрации внимания на весе сосредоточьтесь на том, что в каждом приеме пищи принимайте ее побольше и пожирнее. В случае высоких физических нагрузок их на время придется снизить. Пониженная масса тела еще понижает фертильность, то есть возможность забеременеть. Так что и в этом отношении нормальную массу тела лучше набрать, если вы хотите забеременеть.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.