Глава 7 Основные практические навыки при неотложных состояниях в педиатрии

Глава 7 Основные практические навыки при неотложных состояниях в педиатрии

Острая дыхательная недостаточность

Клиническая характеристика при острой дыхательной недостаточности

Важнейшим признаком поражения дыхательной системы у детей является дыхательная недостаточность. Под дыхательной недостаточностью понимают патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального газового состава крови или поддерживает его ценой чрезмерных энергетических затрат.

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена:

1) бронхоспазмом (бронхиальная астма, астматический синдром);

2) избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его последующей эвакуации (хроническая пневмония, муковисцидоз, бронхоэктазы);

3) воспалительным отеком и экссудацией в бронхах (пневмония, бронхит, бронхиолит);

4) обструкцией верхних дыхательных путей (стенозирующий ларинготрахеобронхит, травматический отек гортани, острый эпиглоттит, инородные тела гортани);

5) рестриктивными нарушениями (отек легких, плеврит, острая пневмония, метеоризм).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – тяжелое хроническое заболевание легких, основным клиническим признаком которого являются периодически возникающие приступы удушья, сопровождающиеся выраженной одышкой, свистящими дистанционными хрипами, кашлем, эмфиземой.

Различают три основные клинические стадии бронхиальной астмы:

1) астматический синдром;

2) приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые);

3) астматический статус.

Астматический синдром

Астматический синдром чаще встречается при хроническом астматическом бронхите и характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха), учащенным дыханием с некоторым удлинением выдоха. Удушье обычно непродолжительно, легко купируется при использовании средств, расширяющих бронхи. Кашель сухой, мучительный, без мокроты или с небольшим ее количеством. Появлению астматического синдрома способствует обострение хронического легочного процесса.

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы развивается остро (часто ночью).

Иногда отмечаются предвестники приступа: першение в горле, кашель, насморк, кожный зуд. Длительность приступа варьирует от нескольких минут (в легких случаях) до нескольких суток (в тяжелых). Первым клиническим признаком приступа бронхиальной астмы является сухой мучительный кашель. Характерны вынужденное положение больного – сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола (положение ортопноэ), одышка экспираторного характера, затруднение выдоха, который становится длиннее вдоха в 2 раза (в норме выдох короче вдоха в 2–4 раза); частота дыхательных актов достигает 60 и более в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура (межреберные мышцы, мышцы живота, шеи, плечевого пояса); при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания, хрипы иногда слышны на расстоянии.

По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы. Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро купирующимся удушьем.

Среднетяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только парентеральным введением лекарственных средств.

Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день, с трудом поддаются лекарственной терапии.

Астматический статус

Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции. В большинстве случаев при этом развивается тяжелая степень дыхательной недостаточности со свистящим дыханием, одышкой экспираторного характера и цианозом. Свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы), дети принимают вынужденное положение (ортопноэ), легкие часто эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, тимпанический перкуторный звук. Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема. В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть.

Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины.

Неотложная помощь

Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах и астматическом синдроме используют ингаляции адреномиметиков. У детей старше 3 лет для купирования приступа применяются две ингаляционные дозы патентованных селективных бета-адреномиметиков (алупент, астмопент, сальбутамол и др.), а у детей младше двух лет – принудительная ингаляция этих же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или ПАИ-10. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 %-ный раствор адреналина в дозе, не превышающей 0,015 мг/кг.

При среднетяжелых и тяжелых приступах бронхиальной астмы показано парентеральное введение селективных бета-адреномиметиков и эуфиллина; ингаляции увлажненного кислорода.

Широко используют внутривенное введение сальбутамола в разовой дозе 0,06 мг/кг в минуту или фенотерола (беротека) в дозе 0,01-0,03-0,06 мг/кг в минуту, повторно эти препараты можно вводить через 3 ч.

Одновременно назначают 2,4 %-ный раствор эуфиллина внутривенно из расчета 2–3,5 мг/кг. Эуфиллин вводят в большом разведении на изотоническом растворе натрия хлорида (наиболее эффективно и безопасно вводить эуфиллин капельно, со скоростью 15–30 капель в минуту).

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1) положение с возвышенным головным концом и дача увлажненного кислорода – от 40 до 80 %-ного через маску или носовой катетер;

2) оценка предшествующей терапии (эуфиллином, адреномиметиками длительного действия, их дозы, сроки последнего введения препаратов);

3) ингаляции бета-2-адреномиметиков (сальбутамол, беротек, тербуталин), два вдоха дозированного аэрозоля для детей старше 3 лет и принудительная ингаляция этих же средств через маску с помощью аэрозольного ингалятора, через 20–30 мин возможно повторение процедуры. Частота пульса при этом не должна превышать 180–200 ударов в минуту. При достижении отчетливого эффекта от этой процедуры ингаляционную терапию продолжают через возрастающий временной интервал (30 мин – 3–6 ч);

4) эуфиллин в начальной дозе 6 мг/кг массы тела внутривенно (в течение 10 мин), в дальнейшем продолжение внутривенного введения эуфиллина в дозе 0,9–1,1 мг/кг в час), начальную дозу снижают до 3 мг/кг, если пациент длительно принимал препараты эуфиллина;

5) преднизолон в начальной дозе 2–5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно, затем по 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, после улучшения состояния – быстрое снижение дозы в течение нескольких дней;

6) при выраженном беспокойстве показана седативная терапия: реланиум (5-10 мг/кг);

7) госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).

При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию показана искусственная вентиляция легких.

Показания к ИВЛ:

1) значительное ослабление дыхательных шумов;

2) генерализованный цианоз;

3) сомнолентность или потеря сознания;

4) мышечная гипотония;

5) падение артериального давления.

Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета и нарушении его эвакуации.

Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его эвакуации, наблюдается у детей при хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе.

Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и проявляется выраженной одышкой и возникновением цианоза.

Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты (дача обильного теплого питья, использование муколитиков).

При выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Клиническая картина пневмонии

В большинстве случаев пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции. Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и часто – стонущее дыхание на выдохе. О тяжелом течении заболевания свидетельствуют сосудистый коллапс, отказ от приема пищи и цианоз кожных покровов.

Перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука, аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелкои среднепузырчатые влажные, иногда сухие хрипы. Может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у детей раннего возраста.

Наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление характерных рентгенологических признаков.

Клиническая картина бронхиолита

Чаще развивается на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. При этом в короткие сроки развивается сухой кашель, одышка экспираторного характера.

В большинстве случаев отмечается умеренная лихорадка при выраженных симптомах интоксикации, наблюдаются цианоз, отказ от пищи.

Типичный симптом заболевания – выраженная эмфизема легких, признаками которой являются бочкообразная грудная клетка, опущение нижней границы печени и селезенки, тимпанический характер перкуторного звука, выслушивание свистящего дыхания при аускультации, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия:

1) для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводятся ингаляции кислорода и кислородно-воздушных смесей;

2) при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют реланиум 2–4 мл;

3) для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в дозе 3–5 мг/кг.

В дальнейшем показана госпитализация в профильный стационар.

Возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и дренирования плевральной полости.

Бронхиолит также является прямым показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового катетера или маски.

Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов – самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей.

Клиническая картина

Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего стеноз верхних дыхательных путей, характеризуется усиленной работой дыхательного аппарата. Принято различать четыре степени тяжести стеноза:

– 1-я степень – отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;

– 2-я степень – отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, потливость, повышение артериального давления;

– 3-я степень – периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность;

Неотложная помощь

Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от степени стеноза.

1-я степень:

1) обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);

2) успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости – седативная терапия: диазепам – 0,2–0,5 мг/кг. Тщательное наблюдение после введения седативных средств;

3) допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов (преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в сутки);

4) при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении.

2-я и 3-я степени:

1) увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина;

2) успокоить больного;

3) тщательное наблюдение за состоянием ребенка (опасность незаметного перехода в 4-ю степень);

4) кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности – местно в виде дозированного аэрозоля;

5) госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для возможного выполнения интубации или трахеостомии.

4-я степень:

1) оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера;

2) увлажнение вдыхаемого воздуха;

3) кортикостероиды;

4) при отсутствии эффекта от проводимой терапии – интубация трахеи или трахеостомия;

Данный текст является ознакомительным фрагментом.