ПЛАЦЕБО

ПЛАЦЕБО

«Вера врача в лечение и вера пациента во врача оказывает взаимно усиливающий эффект, результат мощное средство, которое почти гарантированно приводит к улучшению, а иногда и лечению.» — Petr Skrabanek and James McCormick, Follies and Fallacies in Medicine, p.13.

Плацебо–эффект это измеримое, наблюдаемое улучшение состояния здоровья или поведения, не зависящее от лекарств или инвазивного лечение, которое было проведено.

Плацебо (от лат. placebo — понравлюсь, удовлетворю) представляет собой фармакологически инертный и безвредный препарат или лечебную процедуру. В качестве плацебо часто используют глюкозу, физиологический раствор или витамины. Даже мнимая хирургическая операция и мнимая психотерапия способны оказать плацебо–эффект.

Идея плацебо в наше время была предложена HK Beecher. Он оценил 15 клинических испытаний, связанных с различными заболеваниями и выяснил, что 35% из 1082 пациентов были удовлетворительно вылечены плацебо («Мощное плацебо», 1955). Более поздние исследования оценили эффект плацебо даже выше, чем Бичер. Исследования показали, что плацебо эффективно в 50 или 60 процентов случаев с определенными условиями, например, «боли, депрессии, некоторые сердечные болезни, язвенная болезнь желудка и желудочные проблемы». * Плацебо также эффективно в качестве психотропного препарата при лечении различных заболеваний головного мозга, некоторые исследователи даже утверждают, что нет адекватных данных, чтобы доказать, что новые фармацевтические препараты более эффективны, чем плацебо.

Бичер начал серию исследований, направленных на понимание того, как что?то (улучшение здоровья в данном случае) может произойти из ничего (плацебо). К сожалению, многие исследования не очень высокого качества. Kienle and Kiene в 1997 году высказали мнение, что повторный анализ данных Бичера не обнаружил «никаких доказательств эффекта плацебо ни в одном из приведенных исследований». Улучшения в здоровье были реальными, но произошли вследствие других причин, которые производили «ложное впечатление плацебо–эффекта». Повторный анализ данных Бичера показывает, что улучшения были:

“cпонтанное улучшение, колебания симптомов, возвращение в норму лишь условно связаны с эффектом плацебо. Результаты Бичера получены за счет округления, некорректных результирующих переменных, ответов испытуемых из вежливости, подгона экспериментальных условий, невротических или психотических просчетов, психосоматических явлений, неправильного цитирования и т. д."

Повторный анализ показывает, что есть ряд факторов, которые могут повлиять результаты лечения и оценку этих результатов, поэтому очень трудно быть уверенным только то, что речь идет о вмешательстве, которое приводит к улучшению. Мы должны также обдумать «артефакты, такие как естественное протекание болезни (то есть тенденция людей выздоравливать без какого?либо лечения вообще), то, что люди ведут себя иначе, когда они участвуют в эксперименте, чем когда болеют дома, желание угодить экспериментаторам, давая желательные ответы… «(Bausell 2007: 27), и множество других факторов, не связанных с лекарством, которое мы изучаем и независимо от любого предполагаемого механизма, который производит наблюдаемый эффект.

В мае 2001 года The New England Journal of Medicine опубликовал статью, в которой ставится под сомнение обоснованность эффекта плацебо. В статье «Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment» датские исследователи Asbj?rn Hr?bjartsson and Peter C. G?tzsche»нашли мало доказательств того, что плацебо имеет мощные клинические эффекты». Их мета–анализ 114 исследований показал, что «по сравнению с отсутствием лечения, плацебо не оказало существенного влияния на бинарные результаты, независимо от того, являются ли эти результаты субъективными или объективными. В испытаниях с непрерывными результатами плацебо показывает положительный эффект, но эффект уменьшается с увеличением выборки, с указанием возможных погрешностей, связанных с последствиями небольших исследований.» (Большинство исследований, проанализированных Hr?bjartsson и G?tzsche были небольшие: у 82 из исследований средний размер группы составил 27 и для других 32 исследований в среднем 51).

«Высокий уровень эффекта плацебо, о котором неоднократно сообщали во многих статьях, на наш взгляд, является результатом недостатков методологии исследований», сказал д–р Hr?bjartsson, профессор медицинской философии и методологии исследования в Университете Копенгагена.

Типичным бракованным исследованием Hr?bjartsson называет работы хирурга Дж. Брюса Мозли, который выполнял мнимую операцию колена у восьми из десяти пациентов. (При мнимой операции делают незначительный разрез на колене и зашивают). Через шесть месяцев после операции все пациенты были удовлетворены результатом. Вместо того, чтобы сделать вывод, что пациенты не нуждались в хирургии или вылечились сами по себе, он сделал вывод, что исцеление восьми пациентов было связано с эффектом плацебо, хотя состояние двух прооперированных пациентов было значительно лучше. Irving Kirsch and Guy Sapirstein совершили подобную методологическую ошибку в своем спорном мета–анализе, который показал, что антидепрессанты работают как плацебо, вместо того, что антидепрессанты являются ненужными и бесполезными.

Еще один пример показывает, что необходима лучшая методология исследований эффекта плацебо.

"Сорок лет назад молодой кардиолог в Сиэтле по имени Леонард Кобб провел уникальный опыт, в те времена широко используемый в лечении стенокардии: врачи сделали небольшие разрезы в области груди и связали узлами две артерии, чтобы увеличить приток крови к сердцу. Это была популярная техника – 90% пациентов сообщили, что это помогло, но когда Кобб сравнил их с результатами плацебо хирургии, в котором он сделал разрезы, но не перевязывал артерий, мнимые операции оказались столь же успешными. От процедуры, известной как внутреннее грудное сшивание, вскоре отказались." («The Placebo Prescription» by Margaret Talbot, New York Times Magazine, January 9, 2000).

Разве Кобб показал, что такого рода операции работают как эффект плацебо? Или же он показал, что операция не нужна, потому что большинство пациентов излечиваются сами, если ничего не было сделано?

Чтобы исключить естественную историю болезни или возврат в норму, многие исследователи используют третью группу (контрольную), которая не получает никакого лечения вообще. Если группа «плацебо» показывает лучшие результаты, чем контрольная, то плацебо эффективно. Hr?bjartsson и G?tzsche думают, что большинство этих исследований тоже имеют недостатки, в основном слишком малые группы или вследствие сообщений пациентов, которые заранее устраивают исследователя.

После публикации исследования Hr?bjartsson и G?tzsche, доктор John C. Bailar III заявил в редакционной статье, сопровождавшей исследование: «людям, которые заявляют что эффект плацебо существует, придется это доказать». Необходимо, по его словам, для крупных, тщательно спланированных исследований, четко определить и измерить эффекты препаратов и методов лечения по сравнению с плацебо и по сравнению с отсутствием вмешательства вообще. Эти исследования должны четко различать объективные измерения (например, артериальное давление, уровень холестерина и др.) и субъективные измерения (например, сообщения о боли или оценочные наблюдения исследователя, например, «Я вижу что ваша опухоль уменьшилась» или» Я вижу, вы не так подавлены, как прежде «).

Исследования, о которых призывал доктор Bailar были сделаны и несколько таких исследований рассмотрены в главе девятой книги R. Barker Bausell’s Snake Oil Science (2007): «Как мы узнаем, что Плацебо существует». Одно стоит рассмотреть здесь. Оно была опубликовано в Journal Pain через два месяца после статьи Hr?bjartsson и G?tzsche. В работе «Чувство надежды в группе плацебо и его клиническое значение в обезболивании» Антонелла Поло и соавторы показали, что плацебо может помочь людям с серьезными болями. Ниже их аннотация:

"Пациенты получали бупренорфин [мощное обезболивающее] по запросу в течение 3 дней подряд, вместе с внутривенным вливанием физиологического раствора. Тем не менее, три группы по разному оповестили о назначении физиологического раствора. Первой группе ничего не сказали о каком?либо обезболивающем эффекте (естественное протекание болезни). Второй группе сообщили, что инфузивный раствор был либо мощным обезболивающим либо плацебо. Третьей группе сказали, что раствор был мощным обезболивающим (обманчивое сообщение). Таким образом, в то время как обезболивающее лечение было одинаковым в трех группах, устные инструкции о базальной инфузии отличались. Плацебо–эффект от базальной инфузии измерялся путем регистрации количества требуемых доз бупренорфина в течение трех дней лечения. Мы обнаружили, что вторая группа показала снижение запросов бупренорфина по сравнению с первой. Однако это снижение было еще больше в третьей группе. В целом, после 3 дней приема плацебо, первая группа получила 11,55 мг бупренорфина, второй группе 9,15 мг, а третья группа 7,65 мг. Несмотря на эти различия доз, обезболивание было одинаковое в трех группах. Эти результаты показывают, что различные устные инструкции об определенных и неопределенных ожиданиях обезболивания производят различный плацебо обезболивающий эффектам, который в свою очередь, вызывает резкое изменение поведения, приводящее к значительному сокращению потребления опиоидных."

Пациенты, которые думали, что им давали мощное обезболивающие просили на 34% меньше реального лекарства, чем пациенты которым не говорили ничего и на 16% меньше, чем пациенты, которым сказали, что они принимают или обезболивающее, или плацебо. Каждая группа в итоге получила одинаковое количество обезболивающего, но их просьбы анальгетика резко отличались. Единственное существенное различие между этими тремя группами характер устных инструкций относительно базальной инфузии. Исследование было слишком коротким для объяснений отличий от естественного протекания или других альтернатив, найденных Hr?bjartsson и G?tzsche.

Несколько моментов стоит отметить в этом эксперименте. Установка пациента включает в себя лечение медицинским персоналом в медицинском учрежденим. Такая настройка обычно включает сильное желание восстановления со стороны пациента, а также убеждение, что лечение будет эффективным. Различные устные инструкции о базальной инфузии привели к различным ожиданиям. Вера, мотивация и ожидания имеют существенное значение для эффекта плацебо. Вместе они называются эффект субъективного ожидания. Классическая выработка условного рефлекса и предложение авторитетного целителя, кажется, являются «спусковым крючком» эффекта плацебо (Bausell 2007: 131).

Психологическая гипотеза – это все в вашем разуме

Некоторые полагают, что плацебо–эффект имеет психологическую природу и в основе его лежит субъективное чувство облегчения или вера в то, что лечение способно оказать значительную помощь. Ирвинг Кирш, психолог из Университета штата Коннектикут, убежден в том, что положительное воздействие Prozac и подобных ему препаратов преимущественно связано с плацебо–эффектом. Ирвинг Кирш и Гай Шапирштейн проанализировали 19 случаев клинического применения антидепрессантов и пришли к выводу, что на 75% эффективность этих лекарств объясняется ожиданием улучшения, а не регулировкой химических процессов мозга (Kirsch, 1998). «Решающую роль, — говорит Кирш, — играет наша настройка на определенный исход. К тому, что пациент замечает положительные изменения, лекарства могут не иметь никакого отношения». В своей ранней работе Шапирштейн проанализировал истории болезни 39 депрессивных пациентов за период с 1974 по 1995 годы. Каждому из пациентов были прописаны прием медицинских препаратов или психотерапия, или и то, и другое в комплексе.

Ожидания пациента и вера в эффективность лечения, в сочетании с внушаемостью, могут приводить к значительным биохимическим изменениям. Сенсорные переживания и мысли способны оказывать влияние на нейрохимические процессы в организме. Нейрохимическая система воздействует на другие биохимические системы организма и, в свою очередь, подвержена воздействию с их стороны. Таким образом, все это согласуется с современными знаниями о том, что положительные настрой и установки человека оказывают значительное воздействие на улучшение его физического состояния.

Однако все может обстоять и так, что плацебо–эффект относится преимущественно к воздействию мозга не на организм, а на поведение человека. Дело в том, что определенная доля поведения «больного» человека приобретается. Имеется в виду, что в поведении больного или испытывающего боль человека наблюдается определенная доля ролевой игры. Ролевые игры — это не одно и то же, что притворство или симуляция. Поведение больного или страдающего от боли человека опирается на определенный социальный и культурный базис. Плацебо–эффект позволяет «измерить» ту долю измененного поведения, которая вызвана верой в положительное воздействие лечения, в том числе изменение отношения больного к собственным поступкам и словам о самочувствии, которые также могут влиять на химические процессы мозга.

По–видимому, психологическое объяснение этого явления более убедительно. Вот почему многие приходят в уныние, узнав о том, что принимаемое ими эффективное лекарство — не что иное, как плацебо. Это наводит их на мысль о том, что проблема состоит в навязчивых мыслях, «сидящих у них в голове» и что в действительности с ними не происходит ничего страшного. Кроме того, поскольку многочисленными исследованиями установлено, что плацебо играет существенную роль в улучшении здоровья, это свидетельствует в пользу психологической природы его воздействия.

"В одном эксперименте врачи избавили своих пациентов от бородавок, окрашивая последние неактивными красителями ярких оттенков и обещая пациентам, что бородавки исчезнут, как только с них сойдет краска. Наблюдая за астматиками, исследователи обнаружили, что у пациентов расширяются дыхательные пути, если им сказать, что они принимают брон–хорасширяющие средства, несмотря на то, что предлагаемые им препараты не были таковыми. Пациенты, испытывающие боль после удаления зуба мудрости, получают одинаковое облегчение как от настоящего, так и от мнимого применения ультразвука, лишь бы пациент и врач были уверены в том, что ультразвуковое устройство включено. Судя по результатам 11 различных исследований, 52% людей, страдающих колитом и употреблявших при лечении плацебо, почувствовали облегчение. При объективной оценке состояния воспаленных органов в 50% случаев было отмечено его действительное улучшение" («The Placebo Prescription» by Margaret Talbot, New York Times Magazine, January 9, 2000).

Маловероятно, чтобы подобные эффекты происходили только благодаря психологическому фактору.

На самом деле, Martina Amanzio и ее коллеги (2001) показали, что «по крайней мере часть физиологической основы эффекта плацебо эндогенные опиаты» (Bausell 2007: 160). Мы можем рефлекторно выбрасывать в кровь эндорфины, катехоламины, кортизол и адреналин. Одна из причин успешного лечения иглоукалыванием или симуляцией иглоукалывания – эффект плацебо, который стимулирует внутренние опиоидные системы.

Лечение верой

Согласно другой популярной теории, процесс лечения, сопровождающийся повышенным вниманием, заботой и проявлением доброжелательного отношения к пациенту, процесс ободряющий и обнадеживающий, может подтолкнуть физические реакции организма, которые стимулируют выздоровление. Д–р Уолтер А. Браун, психиатр из Университета Брауна считает так:

"…имеются определенные данные, позволяющие полагать, что уже само погружение в процесс лечения приводит к тем или иным последствиям. Депрессивные пациенты, которые просто принимают прописанные им лекарства, чувствуют себя не так хорошо, как те, кому дают плацебо. И — это кажется мне весьма впечатляющим — когда плацебо применяется в качестве болеутоляющего средства, боль начинает уменьшаться по той же схеме, что и под воздействием активного препарата. Пик ослабления боли наступает через час после приема плацебо — так же, как это происходит и в случае приема подлинного препарата. Если бы употребление плацебо–анальгетика было бы равносильно тому, что пациент вообще не принимает никаких лекарств, то протекание болезни носило бы более непредсказуемый характер (Ibid.)."

Д–р Браун и другие считают, что плацебо–эффект в основном, а то и полностью, носит физический характер и происходит благодаря физическим изменениям, способствующим выздоровлению или улучшению самочувствия. По мнению Брауна и его единомышленников, участие, забота, внимание и другие проявления доброжелательности, которые представляют составляющую исследования в контролируемых условиях (а то и сам терапевтический принцип) наряду с оптимизмом и ободрением, исходящими от экспериментатора или врача, влияют на настроение пациента, что, в свою очередь, инициирует изменения в его организме, такие как высвобождение эндорфинов. Такой процесс приводит к ослаблению стресса за счет появления надежды или уменьшения сомнений относительно методов лечения или его возможных исходов. Ослабление стрессового состояния способствует предотвращению пагубных изменений организма или их замедлению.

Генетическая связь

Вследствие того, что эффект плацебо показывает глубокую зависимость от характера людей, некоторые исследователи искали доказательства генетической предрасположенности и восприимчивости к плацебо. Эндрю Лейхтера и коллеги постулировали, что плацебо действует через центральные пути модулирования моноаминов, которые находятся под сильным генетическим контролем. Их выводы «подтверждают гипотезу о том, что генетические полиморфизмы модулирования моноаминергических тонов связаны со степенью эффективности плацебо в лечении депрессивного расстройства». Исследователи подчеркнули, что генетика не является единственным объяснением реакции на плацебо, которая, вероятно, будет находиться под влиянием нескольких биологических и психосоциальных факторов.

Этическая дилемма

Сила эффекта плацебо привела к этической дилемме. Не надо обманывать других людей, но надо облегчить боль и страдания своих пациентов. Следует ли использовать обман, чтобы принести пользу своим пациентам? Может быть неэтично для врача сознательно назначать плацебо, не сообщая пациенту? Если информирование пациента снижает эффективность плацебо, оправдывает ли это обман, даже если пациент получает выгоду? Некоторые врачи считают, что оправдано использование плацебо в случаях, когда сильный эффект плацебо было доказан. Другие думают, что всегда неправильно обманывать пациента и необходимо информированное согласие пациента на лечение плацебо. Другие, особенно практики комплементарной и альтернативной медицины (САМ), даже не хотят знать, является ли лечение плацебо или нет. Они считают, что до тех пор, пока лечение эффективно, кого волнует, плацебо это или нет?

Хотя может быть неэтичным сознательно назначать или продавать плацебо в качестве магического лечения, CAM считают иначе, потому что они действительно верят в свои энергии ци, меридианы, инь, ян, прана, вата, питта, капха, ауры, чакры и другие ненаблюдаемые процессы, которые якобы обладают всевозможными магическими, обезболивающим и лечебными функциями.

Опасно ли плацебо?

Хотя скептики могут отвергнуть веру, молитву и «альтернативные» медицинские практики, нельзя исключать их благотворное воздействие. Ясно, что они не могут вылечить рак и не могут продлить жизнь, давая надежду и освобождение от страданий, как иногда думают. Но практикующий плацебо терапию подразумевает взаимодействие с пациентом в заботе, внимательным образом, и это может обеспечить некоторую степень комфорта. Однако, для тех, кто говорит «какая разница, как это работает, главное чтобы работало»я отвечаю, что вполне вероятно, что есть нечто, что работает даже лучше, и может быть даже дешевле. Но гораздо хуже, что некоторые люди ищут шарлатана для лечения серьезного расстройства, которое не зависит от шарлатанской терапии, но может быть облегчено или вылечено научной медициной. Кроме того, плацебо не всегда может быть полезно или безвредной. John Dodes отмечает:

"Пациенты могут попасть в зависимость от необразованных целителей, которые практикуют плацебо–терапию. Такие пациенты могут, в конце концов, поверить в то, что они страдают от воображаемой реактивной гипогликемии11, несуществующей аллергии и грибковой инфекции, «отравления» составом своей зубной пломбы или что они находятся под влиянием энергии ци либо под воздействием инопланетян. И пациентов убедят в том, что их заболевания поддаются лишь специфическому типу лечения, предлагаемому особыми людьми."

Другими словами, применение плацебо может открыть дорогу шарлатанству. R. Barker Bausell предполагает, что в альтернативной медицине практики в основном питают пациента надеждой (2007: 294), «такие методы лечения могут порождать не более чем ожидание того, что они уменьшают боль, все лечение – это обещания и ритуалы»(с. 149). Плацебо в красивой упаковке это большой бизнес и, скорее всего, станет еще больше. Единственное, что может затормозить распространение шарлатанской медицины – внезапное появление ужасных побочных эффектов.

Я бы сказал, что вероятность того, что это произойдёт примерно такая же, как вероятность того, что медиумы Джон Эдвард или Джеймс Ван Прааг скажут аудитории, что дух говорит им, что клиент, который платит – убийца.

В 2011–2012 годах в нашем издательстве вышли:

«Вермишель для лидера» (перевод на украинский язык “Лідрильська локшина”),

«Хроники Пизанской Башни»,

«Трансформация, блин»,

«Рассказы №5»,

«Розетка для суслика»,

«Древние рассказы»,

«Икрометная история»,

«Настольная книга Йолупука»,

«Дорогая Светлана Михайловна»,

«Крысиные бега».