16.8. Гипонатриемия
16.8. Гипонатриемия
Гипонатриемия (hyponatriaemia; гипо– + натрий + греч. haima кровь) – пониженная концентрация натрия в плазме крови (менее 130 мэкв/л); наблюдается при его недостаточном поступлении с пищей, при избыточном выведении из организма или при избыточном поступлении в организм воды.
Патофизиология
• Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мэкв/л, а осмолярность сыворотки – ниже 250 мосм/кг.
• Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счет гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остается нормальной или даже выше нормы.
• Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови.
• Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч) наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии.
• Фактор риска – избыточное потребление жидкости.
• Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отеком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможенности, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента, отметьте наличие или отсутствие рассеянности внимания, оцепенения, прогрессирующего помутнения сознания, комы.
• Оцените качество дыхания пациента, отметьте затруднения в дыхательной деятельности.
• Ознакомьтесь с историей болезни пациента, узнайте о наличии головной боли, судорогах, брюшной боли, тошноте.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Получите образец крови для анализа, чтобы подтвердить диагноз.
• Введите гипертонический раствор хлорида натрия.
• При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме – сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.
• При признаках водной интоксикации или выраженной гипонатриемии (Na <115 мэкв/л) – инфузия гипертонического раствора натрия хлорида (3%-ный раствор содержит 0,51 мэкв натрия в 1 мл; 5%-ный раствор – 0,86 мэкв натрия в 1 мл), можно в сочетании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество раствора натрия хлорида (в мэкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+), вычисляют в соответствии со следующим уравнением: (нормальный [Na+] сыворотки – имеющийся [Na+] сыворотки) – общее содержание воды в организме. При острой гипонатриемии (<24 ч) содержание натрия в сыворотке можно повысить до 120–125 мэкв/л в течение 24 ч. При хронической гипонатриемии содержание натрия в сыворотке можно повысить со скоростью 0,5 мэкв/л/ч (не более 12 мэкв/л в течение 24 ч) до 120–125 мэкв/л во избежание отека мозга или легких. Содержание натрия сыворотки затем нормализуется в течение нескольких дней вследствие ограничения жидкости.
• Если у пациента гиперволемия, ему необходимо ограничить потребление жидкости.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Продолжайте лекарственную терапию.
• Ежедневно взвешивайте пациента.
• Следите за соблюдением диеты с высоким содержанием натрия (у пациентов с гиповолемией).
• Пациентам с гиперволемией необходимо пероральное введение натрия.
Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчета 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 часов и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.
Превентивные меры
• Необходимо выделить среди пациентов группу риска развития гипонатриемии.
• Следует проводить своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновение гипонатриемии.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.