Глава 5 Основные практические навыки при реанимации и интенсивной терапии

Глава 5 Основные практические навыки при реанимации и интенсивной терапии

Острая сердечная недостаточность

Клиническая характеристика острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиться в результате длительного кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, отравление токсическими веществами). При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Резко уменьшается сердечный выброс, возникает застой крови. Если преобладает недостаточность левого желудочка, то кровь застаивается в легких, возникает переполнение малого круга кровообращения, развиваются сердечная астма, отек легких.

Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаивается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшается скорость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов.

Итак, острая сердечно-сосудистая недостаточность – патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение.

Типичными примерами острой сердечной левожелудочковой недостаточности служат сердечная астма и отек легких, в который обычно переходит сердечная астма. Это пароксизмальные формы тяжелого затрудненного дыхания, обусловленные выпотом в легочную ткань серозной жидкости с образованием либо интерстициального отека при сердечной астме, либо альвеолярного отека со вспениванием богатого белком транссудата (при отеке легких).

Причинами сердечной астмы и отека легких является первичная острая левожелудочковая недостаточность (инфаркт миокарда, гипертонический криз, левожелудочковая недостаточность у больных с миокардиопатией и т. д.) либо острые проявления хронической левожелудочковой недостаточности (митральный или аортальный порок, хроническая аневризма сердца, другие хронические формы ИБС). Остро возникшая слабость левого желудочка сердца ведет к основному патогенетическому синдрому – повышению гидростатического давления в легочных капиллярах. Здесь имеют место такие провоцирующие дополнительные моменты, как физическое или эмоциональное напряжение, гиперволемия (гипергидратация, задержка жидкости), увеличение притока крови в систему малого круга кровообращения при переходе в горизонтальное положение и другие факторы. Сопровождающие приступ возбуждение, подъем артериального давления, тахикардия, тахипноэ, усиленная работа дыхательной и вспомогательной мускулатуры повышают нагрузку на сердце. Гипоксия тканей и ацидоз вследствие плохой работы сердца сопровождаются дальнейшим ухудшением работы его, нарушением центральной регуляции, повышением проницаемости альвеол, снижением эффективности медикаментозной терапии.

Клиническая картина

Предвестники и стертые формы: усиление одышки, больной не может лечь. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке, ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопатки.

Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Форсированное учащенное дыхание, ортопноэ (вынужденное положение сидя). Возбуждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто – повышение артериального давления. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания – сухие, нередко мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях – холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация. Очень важен здесь дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, поскольку при ней противопоказаны наркотики и показаны адреналитики.

Неотложная помощь

Лечение – экстренное уже на стадии предвестников. Для фельдшера последовательность терапевтических мероприятий во многом определяется их доступностью, временем. Если есть возможность, следует вызвать на себя бригаду кардиореанимации.

Помощь следующая:

1) купирование эмоционального напряжения, следует по возможности успокоить больного;

2) больного усадить со спущенными ногами;

3) нитроглицерин по 2–3 таблетки под язык каждые 5-10 мин под контролем артериального давления до наступления заметного улучшения (менее обильные хрипы, субъективное улучшение) или до снижения артериального давления. В ряде случаев этот комплекс мероприятий оказывается достаточным, заметное улучшение наступает через 5-15 мин. Если улучшения нет или оно малоэффективно:

1) вводится внутривенно 1–2 мл 1 %-ного раствора морфина медленно, на изотоническом растворе натрия хлорида;

2) фуросемид – от 2 до 8 мл 1 %-ного раствора внутривенно (не применять при низком артериальном давлении);

3) ингаляции кислорода через маску;

4) сердечные гликозиды – растворы дигоксина 0,025 %-ного – 1–2 мл или строфантина 0,05 %-ного в дозе 0,5–1 мл вводят медленно в вену на 0,9 %-ном растворе натрия хлорида;

5) преднизолон (30–60 мг) или гидрокортизон (60-125 мл) внутривенно для предупреждения или лечения повреждений альвеолярной мембраны; введение гормонов тем более показано при смешанной астме;

6) при смешанной астме с бронхоспазмом вводят медленно внутривенно 2,4 %-ный раствор эуфиллина в количестве 10,0 мл. Как «пеногаситель» используется ингаляция паров этилового спирта.

Больные подлежат экстренной госпитализации в кардиореанимационное отделение после купирования признаков левожелудочковой недостаточности либо при улучшении состояния. Следует повторить, что фельдшеру, который должен проводить вышеуказанные мероприятия, следует вызвать на себя кардиореанимационную бригаду скорой помощи.

Острая дыхательная недостаточность

Клиническая картина Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развивается брадиритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть.

Неотложная помощь

Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.

Что может сделать фельдшер в случае ОДН? Все зависит от его квалификации, наличия под рукой медикаментов и аппаратуры. При нетяжелых заболеваниях и травмах и возникновении при этом ОДН часто помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1–2) обезболивание раствором анальгина 50 %-ного -2–3 мл, баралгина, тригана, дача через маску кислорода прекращает или значительно смягчает ОДН.

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь) устраняется либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим введением воздуховода и ингаляцией кислорода. Лечение ОДН при сердечной астме и отеке легких подробно описано выше.