Глава 6 Основные практические навыки при неотложных неврологических и психических состояниях

Глава 6 Основные практические навыки при неотложных неврологических и психических состояниях

Острые сосудистые заболевания головного мозга

Клиническая характеристика сосудистьх заболеваний головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга – наиболее частые причины тяжелых состояний больных, при которых возникает необходимость в оказании неотложной неврологической помощи.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения – это остро возникающие расстройства кровообращения мозга, при которых нарушения функций мозга сохраняются в течение короткого периода времени, не превышающего 24 ч.

Клиническая картина

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения в клинической картине наблюдаются общемозговые и очаговые симптомы в различных сочетаниях. К общемозговым симптомам относятся головная боль, несистемные головокружения, шум в ушах, звон в голове, ушах, общая оглушенность, вялость, выраженные вазомоторные реакции, психомоторное возбуждение. Очаговая симптоматика может быть различной и зависит главным образом от бассейна сосуда, в котором произошло нарушение кровообращения. При нарушении кровообращения в системе сонных артерий на противоположной стороне отмечают онемение, покалывание половины языка, губ, лица, нередко конечностей, нарушение чувствительности по типу парестезий, двигательные нарушения. При расстройствах кровообращения в левом полушарии у части больных отмечают нарушения речи, эпилептиформные припадки. При нарушениях кровообращения в системе позвоночной и базилярной артерий часто возникают системное головокружение, нистагм, атаксия, зрительные нарушения, иногда нарушение глотания, артикуляции, изменение голоса, нарушения слуха, слабость в конечностях (однои двусторонняя), расстройства чувствительности, изредка – преходящие нарушения памяти.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения часто развиваются на фоне гипертонического криза, и тогда в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, отмечается головная боль пульсируюшего характера, тошнота, рвота, головокружение, шум, звон в ушах и голове, мелькание мушек перед глазами, иногда – оглушенность, кратковременная потеря сознания, сонливость, менингеальные симптомы, в редких случаях – эпилептиформные припадки.

По тяжести течения преходящие нарушения мозгового кровообращения подразделяют на:

1) легкие (продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут);

2) средней тяжести (продолжительность до 24 ч);

Неотложная помощь

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения неотложную помощь оказывают, исходя из предположений об инсульте, так как в начальный период острого нарушения мозгового кровообращения нельзя предсказать его преходящий или стойкий характер. Неотложные мероприятия должны быть направлены на:

1) поддержание артериального давления на нормальном уровне (при резко сниженном артериальном давлении вводят 1 мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно или 0,3–1 мл 1 %-ного мезатона внутримышечно или подкожно; при умеренно повышенном артериальном давлении назначают дибазол (2–4 мл 1 %-ного раствора), папаверина гидрохлорид (1–2 мл 2 %-ного раствора, но-шпу (2–4 мл 2 %-ного раствора);

2) улучшение кровотока в сосудах мозга (вводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина в 10–20 мл 20 %-ного или 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно или капельно, 10–20 мг кавинтона внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида);

3) улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга (вводят трентал или пентоксифиллин (5-10 мл внутривенно капельно в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида), реополиглюкин (400 мл внутривенно капельно в течение 30–60 мин), компламин или его аналоги (2 мл 15 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в день);

4) стабилизацию сердечной деятельности (при нарушении сердечной деятельности необходимо введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,25-1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида, 1 мл кордиамина подкожно или внутримышечно, 1–3 мл 20 %-ного раствора камфоры подкожно.

При купировании преходящих нарушений мозгового кровообращения, возникающих на фоне гипертонического криза, применяют гипотензивные, противоотечные и седативные средства.

С гипотензивной целью вводят 4-10 мл 0,5 %-ного или 2–5 мл 1 %-ного раствора дибазола внутривенно, 2 мл 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно, внутривенно раствор магния сульфат 25 % 5-10 мл.

Гипотензивную терапию необходимо сочетать с назначением седативных препаратов и транквилизаторов: сибазона, нозепама, триоксазина, солей брома, препаратов валерианы и др.

После оказания первой помощи пациента необходимо госпитализировать в профильное неврологическое отделение.

Инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойким нарушением функций мозга. Различают геморрагические и ишемические инсульты (табл. 4).

Геморрагический инсульт – наиболее тяжелая форма нарушения мозгового кровообращения, развивается при кровоизлиянии под оболочки мозга или в вещество мозга.

Ишемический инсульт характеризуется стойким нарушением кровообращения в головном мозге вследствие непроходимости для крови отдельных или нескольких сосудов, расположенных как интра-, так и экстракраниально.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при инсульте должны быть направлены на:

1) поддержание артериального давления на нормальном уровне: при резко сниженном артериальном давлении вводят 1 мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно или 0,3–1 мл 1 %-ного мезатона внутримышечно или подкожно; при умеренно повышенном артериальном давлении назначают дибазол (2–4 мл 1 %-ного раствора), папаверина гидрохлорид (1–2 мл 2 %-ного раствора, но-шпу (2–4 мл 2 %-ного раствора), при оказании неотложной помощи больным с инсультом, возникшем на фоне гипертонического криза, применяют гипотензивные, противоотечные и седативные средства. С гипотензивной целью вводят 4-10 мл 0,5 %-ного или 2–5 мл 1 %-ного раствора дибазола внутривенно, 2 мл 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида внутривенно, раствор магния сульфата 25 % 5-10 мл внутривенно;

2) улучшение кровотока в сосудах мозга при ишемическом инсульте (вводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина в 10–20 мл 20 %-ного или 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно медленно или капельно, 10–20 мг кавинтона внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида);

3) прекращение кровотечения при геморрагическом инсульте: кальция хлорид или глюконат (10–20 мл 10 %-ного раствора внутривенно), дицинон в дозе 0,25 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно 1 мл 2 раза в день, выраженное действие оказывают фибринолитические препараты, но применять их следует под контролем времени свертывания крови;

4) улучшение микроциркуляции и метаболизма головного мозга: введение трентала или пентоксифиллина (5-10 мл внутривенно капельно в 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида), реополиглюкина (400 мл внутривенно капельно в течение 30–60 мин), компламина или его аналогов (2 мл 15 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в день);

5) стабилизацию сердечной деятельности: при нарушении сердечной деятельности необходимо введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона или 0,25-1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида, 1 мл кордиамина подкожно или внутримышечно.

Гипотензивную терапию необходимо сочетать с назначением седативных препаратов и транквилизаторов: сибазона, нозепама, триоксазина, солей брома, препаратов валерианы и др.

Инфекционные заболевания нервной системы

Ведущими синдромами при инфекционных заболеваниях нервной системы являются гипертермический синдром, синдром нейротоксикоза.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на:

1) ликвидацию нарушений клеточного метаболизма;

2) устранение явлений отека головного мозга;

3) устранение гипертермии;

4) борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью;

5) устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.

Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используют нейролептики и седативные (феназепам, реланиум, сибазон).

Дегидрационная терапия:

1) фуросемид в разовой дозе 2–4 мл (введение фуросемида повторяют каждые 4 ч), первый раз вводят не менее 4 мл фуросемида;

2) в случае почечной недостаточности применяют осмодиуретики: маннитол (150–200 мл 5 %-ного раствора внутривенно) и мочевину (100 мл 30 %-ного раствора внутривенно капельно под строгим контролем диуреза и уровня в крови, при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины противопоказано);

3) для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза показано применение глюконата или хлорида кальция;

4) гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (5-10 мл) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводят до 5 %-ного раствора).

При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 1–2 мл 0,06 %-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20 %-ного раствора глюкозы), одновременно вводят 50-100 мг кокарбоксилазы.

При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы, полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных средств: адреналина (1–2 мл 0,1 %-ного раствора), мезатона (1 мл 1 %-ного раствора), инотропных препаратов (допамина или дофамина внутривенно капельно на 10–20 %-ном растворе глюкозы). При нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, так как в других случаях введение жидкости способствует развитию отека и набухания мозга.

При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К физическим средствам относят такие методы охлаждения, в результате которых происходит охлаждение организма: раздевание больного, прикладывание холодных мокрых салфеток к проекции крупных сосудов (подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки, подколенные ямки); обмывание больного, не допуская попадания на лицо, водно-спиртовой 20 %-ной смесью до высыхания; обдувание вентилятором в течение 15–20 мин.

Медикаментозная терапия при гипертермическом синдроме:

1) анальгин в дозе 1–5 мл 50 %-ного раствора внутримышечно;

2) димедрол или пипольфен в дозе 1 мл внутримышечно и раствор папаверина гидрохлорида 2 % 1 мл;

3) при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до 4 °C.

Эпилептический статус и другие судорожные состояния

Неотложная помощь

При судорожном синдроме проводят противосудорожную и дегидратационную терапию, включая следующие мероприятия:

1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (освобождение ротовой полости от инородных тел или рвотных масс);

2) кислородотерапию;

3) при необходимости – ИВЛ;

4) противосудорожную терапию: внутривенное введение реланиума – 2–8 мл, начиная с 2 мл и в зависимости от состояния, внутривенно – раствор магния сульфата 25 %-ный 10–20 мл.

С целью дегидратации используют следующие средства: хлористый кальций в виде 10 мл 10 %-ного раствора внутривенно медленно; 25 %-ный раствор сернокислой магнезии на 40 %-ной глюкозе.

При оказании неотложной помощи при эпилептическом статусе необходимо принять меры к тому, чтобы больной не получил тяжелых повреждений: для этого под голову подкладывают подушку, придерживают ноги и руки, предохраняя их от ушибов, расстегивают ворот рубашки, снимают пояс, голову больного поворачивают набок для профилактики аспирации рвотных масс (при возможной рвоте).

Эпилептический статус является показанием к госпитализации в неврологическое отделение.

Больных с судорожными состояниями госпитализируют в профильные отделения (при инфекционных заболеваниях – в инфекционный стационар, неинфекционных – в неврологическое отделение).

Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов, проведение оксигенотерапии.

Острые психические расстройства

Неотложная помощь

Неотложная помощь состоит в проведении следующих мероприятий:

1) профилактики возможности нанесения тяжелых повреждений больным себе или окружающим;

2) борьбы с психомоторным возбуждением путем применения нейролептиков, снотворных средств;

Данный текст является ознакомительным фрагментом.