Заболевания кожи

Заболевания кожи

Среди заболеваний кожи наиболее распространены дерматозы инфекционные (гнойничковые, грибковые, вирусные) и паразитарные (чесотка, вшивость), а также дерматиты и аллергодерматозы (аллергический дерматит, токсидермия, экзема и атопический дерматит). Именно с ними приходится обычно иметь дело дерматовенерологу, ведущему первичный прием больных, и с ними первым может встретиться семейный доктор. Естественно, что от своевременной диагностики и ранней обоснованной тактики в лечении конкретного больного во многом зависит дальнейшее течение и конечный благоприятный исход патологического процесса.

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи)

Этиология и патогенез

К пиодермиям относятся заболевания кожи различной этиологии. Первопричиной их чаще всего являются стафило-и стрептококки, значительно реже – другие микроорганизмы (протей, синегнойная или кишечная палочка и др.).

Среди факторов, способствующих возникновению патологического процесса, выделяют экзогенные (микротравматизм, повреждение эпидермиса растворами кислот и щелочей, запыленность воздуха, высокая или низкая температура окружающей среды) и эндогенные (психоэмоциональные перенапряжения, нарушение обмена углеводов, патология желудочно-кишечного тракта и печени, гипергидроз, себорея, гиповитаминозы, несбалансированное питание, угнетение иммунного статуса). Пиодермии могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями таких распространенных дерматозов, как, например, чесотка, педикулез или экзема.

Классификация

В зависимости от этиологического фактора принято различать пиодермии, вызванные стафилококками, стрептококками (соответственно, стафилодермии, стрептодермии, смешанные формы – стрептостафилодермии) и другими микробами.

Стафилодермии

Небольшая фолликулярная пустула, которая через 2–3 дня ссыхается в корочку.

От остиофолликулита отличается распространением гнойно-воспалительного процесса на весь фолликул волоса. Возникает ярко-красный болезненный узелок и пустула, пронизанные волосом. Вторичный элемент – гнойная корка. Возможный исход – образование небольшого рубчика.

Характеризуется возникновением рецидивов остиофолликулитов и фолликулитов в области усов и бороды у мужчин, как правило, при нарушениях функции эндокринной системы (понижении половой функции). По мере продолжения заболевания очаг поражения инфильтруется и покрывается гнойными корками. Границы очага неотчетливые. Заболевание тянется длительно (месяцы и даже годы). Исход – рубцовая атрофия. Близкие по клиническому проявлению заболевания: сикоз люпоидный Брока, ульэритема сикозиформная Унны.

Возникают у лиц, контактирующих с продуктами переработки нефти и каменного угля (минеральные масла, охлаждающие эмульсии). Наиболее часто заболевание встречается у мужчин в возрасте до 35 лет.

Для масляных фолликулитов обязательной является связь с сально-волосяным фолликулом. Характерна определенная эволюция: комедон – узелок с гиперкератотической пробкой – пустула-рубчик. Почти всегда обращает на себя внимание консистенция сыпного элемента (плотная), его форма (коническая) и цвет (красновато-бурый, застойный и одинаковой интенсивности).

Пустула поверхностная и имеет центральное расположение по отношению к фолликулу волоса. Расплавление гиперкератотической пробки наблюдается редко, а отторжение ее происходит очень медленно. Рубцы поверхностные, округлые, без пигмента. Все перечисленные морфологические элементы могут встречаться у больного одновременно (полиморфизм высыпаний).

Клинические формы: комедоноподобная, папулезная, папулезно-пустулезная, папулезно-гиперкератотическая, абсцедирующая и рубцующаяся.

Острое гнойно-некротическое воспаление фолликула волоса и окружающих тканей. Процесс начинается с фолликулита. Довольно быстро формируется болезненный багрово-красный узел. После его вскрытия выявляется участок некроза («некротический стержень»).

Субъективный признак – интенсивная боль. Исход – рубцевание. В случаях локализации на лице возникает опасность менингита и энцефалита.

При возникновении нескольких фурункулов (3 и более) речь идет о фурункулезе (локализованном или распространенном, остром или хроническом).

Тяжелая форма глубокой стафилодермии, возникающая, как правило, у больных сахарным диабетом, анемией, значительными нарушениями иммунного статуса. Представляет собой очаг из слившихся фурункулов. Острое гнойно-некротическое воспаление захватывает дерму и гиподерму с тенденцией распространения вширь.

Острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез.

В подмышечной области, вокруг грудных сосков и половых органов возникают болезненные островоспалительные узлы. После размягчения они вскрываются с выделением гноя. Некротический стержень не образуется. Заживление происходит втянутым рубцом.

В период новорожденное™ стафилококки могут вызвать образование своеобразных клинических форм пиодермий: везикуло-пустулез, эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфоллиативный дерматит Риттера и псевдофурункулез Фингера.

Мелкие полостные элементы в устьях эккриновых потовых желез, возникающие у детей в первые месяцы жизни.

Появляется обычно на 2—3-й неделе жизни. Отличается высокой контагиозностью. Преимущественно на верхних конечностях, в области туловища и крупных складок появляются пузыри с серозным, а затем гнойным содержимым. Нарушается общее состояние новорожденного. В случаях прогрессирования процесса развивается тяжелая форма заболевания – эксфоллиативный дерматит Риттера. При этом растущие по периферии полостные элементы с гнойным содержимым вскрываются, образуются мокнущие эрозии. В патологический процесс вовлекаются обширные участки кожного покрова. Симптом Никольского положительный.

Представляет собой поражение стафилококком эккриновых потовых желез у грудных детей. Протекает по типу ограниченных абсцессов, без образования некротического стержня. Локализация: кожа головы, туловища и конечностей. Исход – рубцевание.

Особое место среди дерматозов занимают вульгарные угри – полиморфное мультифакторное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, встречающееся более чем у 80–85 % подростков и лиц молодого возраста. В патогенезе акне важное значение имеют себорея, фолликулярный гиперкератоз, нарушение процессов кератинизации, избыточное образование секрета сальных желез, дисбаланс липидов и половых гормонов, генетическая предрасположенность и нарастание патогенности propionbacterium acnes.

Избыток кожного сала и жирные кислоты, образующиеся при расщеплении жиров липазой бактерий, способствуют образованию комедонов и усиливают воспалительную реакцию в волосяном фолликуле.

Стрептодермии

Очень быстро на месте проникновения стрептококка под роговым слоем эпидермиса возникают плоские тонкостенные пузырьки и пузыри (фликтены). Прозрачное их содержимое ссыхается в светло-желтые корки, под которыми образуются эрозии.

Преимущественная локализация: лицо, волосистая часть головы, кисти. В детских коллективах нередки эпидемические вспышки. Разновидности: буллезная, серпегинирующая, заеда (угловой стоматит), стрептококковая опрелость и поверхностный панариций.

На практике важно диагностировать вялотекущий стрептококковый процесс с первым проявлением такого тяжелого заболевания, как вульгарная пузырчатка, имеющим ряд клинических разновидностей. В этом случае важно обратить внимание на тот факт, что вялые поверхностные пузыри располагаются, как правило, на неизмененной коже и слизистых оболочках. При потягивании за покрышку пузыря пинцетом – расслоение эпидермиса в зоне клинически неизмененной кожи (положительный симптом Никольского). Лечение больных пузырчаткой проводится большими дозами кортикостероидных гормонов.

Малопатогенные формы возбудителя могут вызвать вялотекущее заболевание, проявляющееся возникновением светло-розовых или розовато-красных пятен с мелкопластинчатыми серовато-белыми чешуйками на поверхности. Поражаются преимущественно женщины и дети. Локализация: лицо, туловище и плечи.

Возникает после проникновения стрептококка в дерму (обычно через ранение).

Внезапно появляется сильный озноб, головная боль, значительно повышается температура. На коже появляется ярко-красного цвета отечный очаг, быстро растущий по периферии. На его поверхности по мере нарастания экссудативных явлений могут возникнуть пузыри. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В тяжелых случаях развиваются явления некроза.

При инфицировании организма бактериальными и L-фор-мами возбудителя на фоне сенсибилизации, аутосенсибилизации и иммунных нарушений наблюдаются рецидивы воспаления, сопровождающиеся развитием элефантиаза.

Предрасполагают: хронические заболевания и интоксикации. Вначале образуется фликтена (чаще на голенях). Затем содержимое полостного элемента мутнеет, становится серозно-гнойным (иногда серозно-геморрагическим) и постепенно ссыхается в слоистую корку.

После отторжения корки выявляется язва, имеющая тенденцию к периферическому росту. Исход – рубцевание.

Стрептодермии у детей преимущественно грудного возраста: стрептодермия папуло-эрозивная, эктима проникающая.

Возникают узелки синюшно-красного цвета с эрозивной поверхностью и венчиком эритемы по периферии.

Образуется язва с отвесными краями, покрытая налетом некротической ткани. Размеры дефекта прогрессивно увеличиваются. Локализация: бедра, ягодицы.

Стрептостафилодермии

Относится к поверхностной стрептостафилодермии. Локализуется, как правило, на лице. Появляются вялые с дряблой покрышкой и гнойным содержимым полостные элементы, по периферии которых определяется венчик эритемы. Быстро образуются желто-зеленые корки.

Возникают у ослабленных лиц, нередко сочетаются с энтеритом, колитом и анемией. Образуются язвы, на дне которых появляются вегетации, покрытые гнойно-некротическими массами (пиодермия язвенно-вегетирующая). В ряде случаев наблюдается эксцентрическое распространение пиодермического процесса (пиодермия язвенно-серпегинирующая) или прогрессирующий гнойно-некротический распад окружающих язву тканей (пиодермия гангренозная). Субъективный признак – боль. Преимущественная локализация – голени.

Язвенная стрептостафилодермия клинически может имитировать первичную сифилому (пиодермия шанкриформная).

К атипичным пиодермиям относят ботриомикому, или пиогенную гранулему. Это опухолевидное сосудистое образование на ножке, легко кровоточащее. Поверхность его дольчатая, цвет – темно-красный. Локализация: места травматизации (чаще кисти, стопы, лицо).

Лечение

При поверхностных формах пиодермий (остиофолликулит, фолликулит, стрептококковое или вульгарное импетиго) можно ограничиться наружной терапией. Покрышки полостных элементов вскрывают (стерильными ножницами или пинцетом). Образовавшиеся эрозии смазывают раствором анилинового красителя (метиленового синего 1–2 %-ного, пиоктанина 1–2 %-ного, бриллиантового зеленого 5 %-ного, этакридина 0,1–0,2 %-ного), жидкостью Кастеллани, мазью или эмульсией с антибиотиками (мазь эритромициновая, тетрациклиновая, биомициновая, левомицетиновая, линкомициновая, полимиксиновая, колимициновая), раствором или мазью с фурановыми препаратами (раствором фурацилина 0,02 %-ного, мазью фурацилина 0,2 %-ного) или другими антимикробными средствами. Используются препараты коллоидного серебра (растворы колларгола или протаргола 0,5–2 %-ные), мазь с ксероформом (5—10 %-ная), раствор перманганата калия (1–2 %-ный), спиртовой раствор прополиса или жидкости и мази сложного состава (жидкость Новикова, мазь Конькова). Благоприятное действие оказывают антибиотики и другие антимикробные средства в димексиде. Показано орошение очага поражения с захватом периферической зоны аэрозолями «Полизоль», «Лифузоль», «Легразоль», «Тетралезоль», «Левовинезоль». Для удаления гнойных корок можно применять

2—3 %-ную борно-дегтярную пасту, повязки с 10 %-ным раствором натрия гидрокарбоната. У больных пиодермией при появлении пиоаллергидов или экзематизации целесообразно использование мазей, содержащих наряду с антимикробными препаратами гормональные средства, проявляющие дополнительно противовоспалительный эффект: оксикорт, гиоксизон, дермозолон, кеналог-С, кенакомб, геокортон, кортомицетин, локакортен-Н, локакортен-виоформ, лоринден-С, оксизон, префузин-гель, тридерм, белогент. Близким действием обладают аэрозольные препараты геокортон-спрей, кеналог-Н, оксициклозоль, полькортолон-ТС.

При фурункулах, карбункуле, гидрадените и псевдофурункулезе до вскрытия полости назначают чистый ихтиол (в виде лепешки). После вскрытия очаг обрабатывается дезинфицирующим раствором (1 %-ным раствором салицилового или камфарного спирта), гипертоническим раствором NaCl. Для удаления некротических масс применяют местно препараты с протеолитическими ферментами (трипсином, коллализином), мази левомеколь, левосин, фастин. Окружающую кожу очищают и дезинфицируют периодическим протиранием 30–40 %-ным этиловым спиртом с добавлением 1–2 %-ной салициловой, 2–3 %-ной борной кислоты, 1–2 %-ного резорцина. При медленном заживлении эктимы тушируют 1 %-ным раствором нитрата серебра или 2 %-ным раствором протаргола. При появлении избыточных грануляций используют мазь с нитратом серебра (мазь Микулича) или винилин (бальзам Шостаковского).

Критериями для начала введения противомикробных препаратов внутрь или парентерально являются общее состояние больного, температурная реакция, локализация (особенно лицо) и глубина поражения (распространение воспалительного процесса в дерму, наблюдаемое при фурункуле, карбункуле, гидрадените и псевдофурункулезе), вовлечение лимфатического аппарата (лимфангоиты и лимфадениты) и возникновение осложнений. В этих случаях используют антибактериальные препараты. Предварительно определяется чувствительность возбудителя к этим медикаментозным средствам. Используются антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, клиндомицины, макролиды, рифампицины, аминогликозиды, линкомицин и фузидинат натрия), сульфаниламидные препараты и нитрофураны.

Взрослым пенициллин, а также его дюрантные и полусинтетические препараты вводят внутримышечно по 250 тыс. ЕД до 6 раз в сутки. Суточная доза оксациллина – 0,5–2,5 млн ЕД (курсовая – 20–30 млн ЕД), рифампицина и метациклина – 600 мг (курсовая – 3–6 г), гентамицина – 120–240 мг (курсовая – 2,5 г).

Тетрациклин, эритромицин, олеандомицин и мономицин назначают по 0,2–0,25 г на прием (суточная доза – 1–2,0 г; курс лечения – 7—10 дней). Следует иметь в виду важное преимущество (устойчивость к стафилококковой пенициллиназе) цефалоспоринов (цепорекса, кефзола, цепорина, клафорана, цефазолина, цефоперазона). Цепорекс используют в капсулах по 0,25 г на прием (суточная доза – 1–2,0 г), кефзол и цепорин вводят внутримышечно по 0,5–1,0 г каждые 6–8 ч, клафоран, цефазолин (рефлин, Индия), цефоперазон (дардум, Индия) – внутримышечно или внутривенно по 1,0 г 2 раза в сутки. Показано назначение фторхинолонов: норфлоксацина (по 0,4 г 2 раза в сутки), офлоксацина (по 0,2 г 2 раза в сутки). Последние особенно эффективны при выделении Enterobacter cloacal, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa , продуцирующих бета-лактамазы I типа. Можно применять макролиды: сумамед (по 0,25 г в сутки), рокситромицин (по 0,15 г 2 раза в сутки).

В тех случаях, когда классические антибиотики не дают желаемых результатов при генерализации процесса и если при бактериологическом исследовании выявляется возбудитель, нетипичный для пиодермитов, показано использование комбинированных препаратов (амоксиклав, юноцид, бетабактил). Входящие в их состав клавулановая кислота и сульбактам являются конкурентными необратимыми ингибиторами бактериальных бета-лактамаз II–V типов.

Норсульфазол и сульфадимезин назначают с антибиотиками или отдельно по 1 г 4 раза в сутки, бактрим (бисептол) – по 0,8 г 2 раза в сутки. Курс лечения – от 5 до 10–14 дней. Препараты длительного действия: сульфален, сульфапиридазин и сульфамонометоксин – используют перорально по 1–2 г в сутки в течение 5–7 дней.

Фурадонин или фурагин рекомендуются по 0,1 г 4 раза в сутки. Растворимый нитрофурановый препарат солафур вводят внутривенно капельным методом (суточная доза для взрослого 300–500 мл 0,1 %-ного раствора вводится ежедневно или через 1–2 дня).

При хроническом течении болезни назначают биостимуляторы (алоэ, апилак), стимуляторы метаболических процессов (метилурацил, пентоксил, калия оротат), иммуномодуляторы (левамизол, пирогенал, продигиозан, димоцифон, тактивин, неовир). При отклонениях в системе Т-лимфоцитов левамизол назначается по 0,15 г 2 раза в неделю в течение 2–3 месяцев.

В упорных случаях проводится иммунотерапия специфическая (стрепто– и стафилококковая вакцина, стафилококковый анатоксин, антифагин, бактериофаг) и неспецифическая (иммуноглобулин, нативная плазма, аутокровь).

Стрептококковую и стафилококковую вакцину вводят подкожно с 0,1 мл (100 млн микробных тел), через 2–3 дня постепенно повышая дозу (с учетом предшествующей реакции) до 1–2 мл. На курс – 10–12 инъекций. Стафилококковый анатоксин рекомендуется в большей степени для стимуляции антитоксического иммунитета (вводится подкожно с 0,1 мл; с каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл через 3–5 дней и доводят до 2 мл). Стафилококковый антифагин вводится подкожно с 0,1 мл до 1 мл ежедневно или через день, в зависимости от реакции организма (на курс – 10–12 инъекций). Бактериофаги применяются преимущественно наружно (в виде растворов для примочек, промываний и орошений). Антистафилококковый иммуноглобулин (по 60—120 ME внутримышечно 2–3 раза в неделю) обосновано использовать при генерализованных формах стафилококковых поражений, сопровождающихся угнетением иммунного статуса и протекающих на фоне интоксикации.

При тяжелых формах стафилококковой инфекции, протекающей на фоне дефицита В-системы иммунитета, эффективна нативная или сухая антистафилококковая плазма (вводится через день внутривенно, из расчета 5 мл на кг массы тела 3–5 раз). В практической дерматологии довольно часто используется аутогемотерапия. Кровь больного, взятую из вены пациента, вводят внутримышечно через два дня на третий в количестве 2, 3, 4, 5 и 6 мл.

Проводится общеукрепляющее лечение (витамины А, С, В, препараты железа, адаптогены). Целесообразна диета с ограничением углеводов.

При поверхностных формах стрептостафилодермий эффективны ультрафиолетовое облучение и фонофорез антибиотиков, при глубоких – электрическое поле УВЧ. Улучшению процессов фагоцитоза способствует излучение лазера (гелий-неонового и инфракрасного).

Корригирующее действие на состояние иммунного статуса оказывает электромагнитное излучение миллиметрового диапазона.

Ботриомикому удаляют хирургическим способом или диатермокоагуляцией, замораживанием жидким азотом или снегом угольной кислоты.

При значительных язвенных дефектах показаны наружно регенерирующие средства (сок каланхоэ, каратолин, масло шиповника и облепихи, винилин, солкосерил). Применяют аэрозольные препараты: «Олазоль», «Левовинезоль», «Лифузоль», «Легразоль».

Данный текст является ознакомительным фрагментом.