10.4. Аппендицит

10.4. Аппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.

Патофизиология

• Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

• Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

• В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

• Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.

• Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.

• Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).

Первая помощь

• Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.

• Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.

• Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Установка назогастаЛьного зонда

Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

• Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.

• По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.

• Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.

• Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24 часов).

• Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.

Превентивные меры

При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.