10.10. Ожоги

10.10. Ожоги

Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.

Патофизиология

• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.

• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).

• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов – химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента – то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента – зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения – сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.

• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих ?– и ?-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. ?– и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них ?– и ?-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.

• Ожоговый шок – патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.

• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т у взрослых, и при глубоких ожогах (ІІІ–ІV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% – у детей и лиц преклонного возраста – обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги ІV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.

Различают 4 степени ожогов. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь – по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища 1 8%, нога – 18%, половые органы и промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением.

• Выясните, что вызвало ожог.

• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.

• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).

• Определите глубину повреждения ткани.

• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.

• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.

• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.

• Проверьте пульс.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Уложите пациента в положение Фаулера.

• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.

• Снимите с пациента одежду в области ожога, уберите кольца, браслеты, часы и другие, пережимающие кожу, предметы.

• При незначительных ожогах примените холодные компрессы.

• Прикройте область повреждения антибактериальной повязкой.

• Проведите профилактику столбняка.

• При серьезных ожогах подготовьте пациента к иссечению ожогового струпа.

• По назначению врача введите болеутоляющие средства.

Препараты необходимо вводить внутривенно, а не внутримышечно, так как поврежденные ткани могут помешать полному всасыванию лекарства.

• Примите меры для предупреждения гиповолемии.

• Если необходимо, по назначению врача начните антибактериальную терапию.

• Примените бронхорасширители.

• Подготовьте пациента к переводу в ожоговое отделение.

Последующие действия

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, следите за сердечным, дыхательным, нервно-сосудистым и неврологическим статусом.

• Анализ крови.

• Определите газовый состав крови.

• Возьмите анализ мочи на миоглобинурию и гемоглобинурию.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за потреблением и выделением жидкости.

• Следите за появлением признаков инфекции.

• При химических ожогах обеспечьте частое промывание поверхности ожога соляным раствором.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству (пересадке ткани и т.п.).

• Ежедневно взвешивайте пациента.

• Обеспечьте больному покой.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда основ безопасности жизнедеятельности (родители должны убирать в недоступное для детей место спички, уксус, химические вещества, не оставлять на краю кружки с кипятком и т.п., соблюдать технику безопасности при использовании свечей, обогревательных приборов, газовых и электрических плит, нужно следить за состоянием проводки в доме, по возможности держать дома и обязательно в машине огнетушитель и т.п.).

• Предупредите, что курить в кровати недопустимо.

• Объясните важность сообщать о появившемся запахе газа в газовую службу.