Глава 12 Синдромы и неотложные состояния при острых гинекологических заболеваниях

Глава 12

Синдромы и неотложные состояния при острых гинекологических заболеваниях

12.1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).

Патофизиология

Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки плаценты: гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии и многоплодии, крупном плоде, короткая пуповина, травмы живота (падение, автомобильная авария).

Основное значение в этиологии данной патологии придают сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения. Они возникают при общих заболеваниях беременной (например, пиелонефрит, гипертоническая болезнь) и осложнениях беременности (например, при гестозе). При васкулопатии отмечаются повышенная проницаемость и ломкость капилляров, множественные инфаркты и тромбозы в плаценте. Нарушение связи плаценты со стенкой матки ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. При отслойке плаценты в центральной ее части гематома может достигать значительных размеров при отсутствии признаков наружного кровотечения. В тяжелых случаях наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и околоматочной клетчатке.

• При отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей, т.е. возникает наружное кровотечение.

• Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и отслойка плаценты может быть выявлена только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.

• При среднетяжелой форме патологии появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать. При пальпации выявляют несколько напряженную матку, иногда отмечается умеренная локальная болезненность. Аускультативно определяются нарушения сердечной деятельности плода, свидетельствующие о его гипоксии. При тяжелой форме возникают сильные распирающие боли в животе, головокружение, резкая слабость, иногда наступает обморочное состояние, отмечаются бледность кожи, тахикардия, слабое наполнение пульса, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Матка резко напряжена, асимметрична, с одной ее стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена, сердцебиение плода не выслушивается. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при котором можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.

Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

Первичный осмотр

• Оцените степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса и дыхания, АД.

• Оцените изменения формы матки, определите ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.

• Выслушайте сердцебиение плода.

• Уточните наличие или отсутствие кровяных выделений из влагалища.

• Категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

• Уточните срок беременности.

• Расспросите, были ли кровянистые выделения из влагалища во время данной беременности, опишите их степень, характер и цвет.

• Выясните, имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

Первая помощь

По назначению врача введите плазмозамещающие растворы:

• при выраженном болевом синдроме – анальгетики под строгим контролем уровня сознания;

• для уменьшения сократительной активности матки:

10 мл 25%-ного р-ра магния сульфата в/м или 10 мл 20%-ного р-ра кормагнезина в/м

• для профилактики гипоксии плода:

2 – 3 мл 5%-ного р-ра аскорбиновой кислоты в/в и 5 мл 2%-ного р-ра трентала в/в.

Больную необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортировать только на носилках с приподнятой головной частью туловища. До приезда в акушерский стационар постоянно следить за состоянием беременной и плода.

Последующие действия

Выполните УЗИ матки, допплерометрию.

Следите за состоянием свертывающей системы крови.

При прогрессирующей отслойке нормально расположенной плаценты подготовьте пациентку к срочному родоразрешению.

Превентивные меры

• Отказ от приема во время беременности алкоголя, наркотических средств, курения, лекарственных препаратов без назначения врача.

• Беременность должна быть запрограммированной, до беременности необходимо пройти тщательное обследование и провести санацию выявленных очагов. В течение трех месяцев до предполагаемого фертильного цикла принимать фолиевую кислоту и т.д.

• Проводить тщательный контроль во время беременности за экстрагенитальными заболеваниями (особенно у беременных с диабетом и артериальной гипертензией).