Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая кома

При развитии инсулиновой недостаточности снижается усвоение глюкозы и развивается энергетическое голодание тканей. Если в организме отсутствует инсулин, жирные кислоты окисляются не до конечных продуктов, что приводит к накоплению в крови кетоновых тел, прежде всего ацетона. В организме происходит накопление кислот, что называется ацидозом.

Состояние кетоацидоза сильно угнетает нервную деятельность, плохо влияет на сердечно-сосудистую систему.

Причины

Это состояние развивается как осложнение сахарного диабета или повышение потребности в инсулине при беременности, в результате травмы, операции, различных инфекционных заболеваний. Особенно часто это состояние развивается у больных с нераспознанным сахарным диабетом.

Симптомы

Выделяют 3 стадии диабетического кетоацидоза:

1) умеренный кетоацидоз;

2) прекому;

3) кому.

В стадии умеренного кетоацидоза у больного отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, появляются сонливость, шум в ушах, снижается аппетит. Могут быть боли в животе, жажда и учащенное мочеиспускание. Изо рта чувствуется запах прелых яблок. В моче определяют ацетон. В крови – повышение концентрации глюкозы до 19,4 ммоль/л и умеренные проявления ацидоза (рН = 7,3).

При развитии диабетической прекомы больных постоянно тошнит, бывает частая рвота, усиливается общая слабость, заметно равнодушие к окружающему, падает острота зрения, появляется одышка, могут быть боли в области сердца и в животе, частые позывы к мочеиспусканию. Это длится от нескольких часов до нескольких дней. Больной, как правило, сохраняет сознание и ориентацию во времени и пространстве, однако заторможен, на вопросы отвечает односложно. Обращают на себя внимание сухость и шершавость кожи, руки и ноги холодные. Губы становятся сухими, потрескавшимися, они покрыты запекшимися корочками, иногда синюшные. Язык обложен грязно-коричневым налетом.

Нарушения в организме при диабетической коме отличаются большей выраженностью. Дыхание у больных становится глубоким, шумным и немного учащенным, для него характерны удлиненный вдох и короткий выдох, а перед каждым вдохом – продолжительная пауза. Изо рта больного и в помещении, где он находится, резко пахнет прелыми яблоками (из-за содержания ацетона в выдыхаемом воздухе). Характерно выраженное снижение артериального давления, особенно диастолического (наименьший показатель артериального давления). Пульс частый и слабый, отмечаются задержка мочи, напряжение мышц живота. Температура тела часто падает; если имеется инфекционное заболевание, то она незначительно повышается. Появляются признаки обезвоживания.

Диабетическая кома может протекать с преобладанием симптомов поражения различных систем организма: желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой, нервной.

Главным признаком декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете является повышение уровня глюкозы в крови. В стадии прекомы он составляет 19,4—28 ммоль/л, но может нарастать вплоть до 41 ммоль/л – тогда развивается кома. Обычно признаки комы появляются уже при содержании глюкозы в крови 30–33 ммоль/л. Иногда кетоацидоз начинается при содержании глюкозы в крови менее 11 ммоль/л. Такое состояние определяется у беременных, которые страдают сахарным диабетом I типа, у алкоголиков и у подростков, больных сахарным диабетом.

При декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете всегда определяется глюкоза в моче, которой в норме там не должно быть. При диабетическом кетоацидозе в крови резко повышается уровень ацетона и ацетоуксусной кислоты. При проведении пробы на ацетон в моче также наблюдается его резкое повышение.

Постоянным признаком при декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете является нарушение кислотно-щелочного равновесия, когда в крови увеличивается уровень кислот и уменьшается уровень оснований, т. е. имеет место закисление крови.

Во время прекомы уровень остаточного азота крови обычно в пределах нормы, но по мере нарастания обезвоживания организма он повышается. Происходят глубокие нарушения водно-солевого обмена: сильно снижается уровень натрия, калия, фосфора и магния в крови.

Неотложная помощь

Больной с признаками нарастающего кетоацидоза обязательно должен быть госпитализирован, так как основная неотложная помощь оказывается в больничных условиях, где постоянно проводятся контроль уровня глюкозы в крови и другие лабораторные анализы.

До госпитализации врач «скорой помощи» проводит мероприятия по устранению обезвоживания организма и возникающих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Для уменьшения кетоацидоза рекомендуется сделать промывание желудка раствором пищевой соды (2 ч. л. на 1 л воды) и очистительную клизму (см. главу 18). Больному необходимо обильное щелочное питье (минеральная вода, можно добавить в обычную воду пищевую соду – 0,5 ч. л. на стакан). С этой же целью внутривенно капельно вводят подогретый до температуры человеческого тела изотонический раствор натрия хлорида. Одновременно с капельным введением растворов осуществляют и лечение инсулином, которое заключается в одномоментном внутривенном введении простого инсулина в индивидуально рассчитанной дозе. Проводят лечение кислородом при помощи маски.

Если больной без сознания, то выполняют катетеризацию мочевого пузыря (см. главу 18) и определяют объем полученной мочи. Обязательно исследуют ее на наличие глюкозы и ацетона. Во время транспортировки пациента продолжают внутривенное введение физиологического раствора. Если артериальное давление низкое и не повышается, то внутривенно вводят преднизолон или гидрокортизон, а также переливают плазму или цельную кровь.

Введение инсулина осуществляют внутривенно капельно в растворе натрия хлорида. Кроме этого, инсулин можно вводить внутримышечно каждый час. Только внутривенно инсулин вводят при выраженном снижении артериального давления. Для обеспечения равномерности внутривенного введения применяют специальный аппарат-дозатор.

Уровень глюкозы в крови определяют каждый час. Когда он снизится до 11,1—13,9 ммоль/л, начинают внутривенно вводить 5 %-ный раствор глюкозы для профилактики развития гипогликемии.

Одновременно с проводимым лечением нужно устранять факторы, которые вызвали декомпенсацию обменных процессов при сахарном диабете. Для чего при инфекционных заболеваниях назначают антибиотики, проводят противошоковое лечение, переливают кровь при анемии, дают кислород, а в тяжелых случаях переводят больного на искусственную вентиляцию легких. В связи с выраженной склонностью к образованию тромбов в кровеносных сосудах при кетоацидозе вводят гепарин.

Впоследствии переходят на подкожное введение инсулина каждые 3–4 ч под контролем уровня глюкозы в крови. Для восполнения дефицита калия в крови производят внутривенное капельное медленное введение раствора калия хлорида.

Для устранения повышенной кислотности крови внутривенно капельно вводят 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. При дефиците фосфора используют фосфат калия. Его разводят в физиологическом растворе или в 5 %-ном растворе глюкозы и переливают внутривенно капельно. В случае необходимости вводят магния сульфат и глюкозу.