Общая характеристика острой кровопотери

Общая характеристика острой кровопотери

Острая кровопотеря вызывает в организме глубокую перестройку кровообращения и вводит в действие сложнейшие механизмы компенсации нарушенного гомеостаза. Клинические и патологические изменения независимо от локализации источника кровотечения характеризуются общими проявлениями. Пусковым звеном в развитии этих нарушений является нарастающее снижение ОЦК (объема циркулирующей крови). Острая кровопотеря опасна прежде всего развитием циркуляторных и гемодинамических расстройств, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Иными словами, при острой, особенно массивной, кровопотере человеческий организм страдает не столько от уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина, сколько от снижения ОЦК и гиповолемии.

Каждый человек реагирует на потерю одного и того же объема крови по-разному. Если кровопотеря у здорового взрослого человека достигает 10 % ОЦК, что составляет в среднем 500 мл, она не приводит к выраженным изменениям гемодинамики. При хронических воспалительных процессах, нарушениях водно-электролитного баланса, интоксикации, гипопротеинемии такую же кровопотерю следует восполнить плазмозаменителями и кровью.

Характер и динамика клинических проявлений острой кровопотери зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, возраста, исходного состояния организма, наличия хронического заболевания, времени года (в жаркое время года кровопотеря переносится хуже) и др. Тяжелее переносят острую кровопотерю дети и лица пожилого возраста, а также беременные, страдающие токсикозами. Реакция организма на острую кровопотерю определяется в каждом отдельном случае степенью саморегуляции функциональных систем на основе сформулированного академиком Л. К. Анохиным золотого правила нормы, по которому всякое отклонение какого-либо фактора от жизненно важного уровня служит толчком к немедленной мобилизации многочисленных аппаратов соответствующей функциональной системы, вновь восстанавливающих этот важный приспособительный результат.

Любая значительная кровопотеря ведет к гиповолемическому шоку.

Различают две формы гиповолемического шока:

1) компенсированный (острая кровопотеря до 15–25 % ОЦК компенсируется здоровым организмом в результате включения механизмов саморегуляции: гемодилюции, перераспределения крови и других факторов, АД в норме, индекс Альговера — 1);

2) декомпенсированный:

а) 1-й степени — потеря ОЦК — 15 % и более;

б) 2-й степени — потеря ОЦК — 20–25 %, ортостатическая гипотензия;

в) 3-й степени — потеря ОЦК — 30–40 %, артериальная гипотензия, олигурия;

г) 4-й степени — потеря ОЦК более 40 %, нарушение сознания, коллапс.

Состояние больных с острой кровопотерей может быть различным. Большинство больных с механической травмой при наличии сочетанных повреждений поступают в тяжелом состоянии и нуждаются в неотложном лечении.

Оценивая общее состояние больных с острой кровопотерей, следует принять во внимание анатомическую локализацию повреждения. Степень и характер клинических проявлений зависят от того, какие именно ткани и органы повреждены. Тяжелые закрытые повреждения конечностей, грудной стенки, спины и поясничной области могут сопровождаться обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку. Повреждения внутренних органов сопряжены с кровотечениями в серозные полости и просвет полых органов.

Следствием травм груди может быть гемоторакс, нередко достигающий объема 1–2 л. При переломах длинных трубчатых костей, при ушибах спины и переломах костей таза в мышцах, в подкожной жировой клетчатке, в забрюшинном пространстве образуются гематомы. Закрытые повреждения печени, селезенки, как правило, сопровождаются массивной внутренней кровопотерей.

Исходное состояние в значительной мере может определить устойчивость к кровопотере. Утверждение, что потеря крови, не превышающая 10–15 % ОЦК, безопасна, справедливо только для лиц с нормальным исходным состоянием. Если к моменту кровопотери уже имела место гиповолемия, то даже небольшое кровотечение может вызвать серьезные последствия.

Кахексия, гнойная интоксикация, длительный постельный режим, предшествующие небольшие кровотечения — все это создает опасный фон, на котором новое кровотечение влечет за собой более тяжелые последствия, чем обычно. Для лиц пожилого возраста характерна хроническая гиповолемия в сочетании с плохой адаптационной способностью сосудистого русла, обусловленной морфологическими изменениями стенок сосудов. Это повышает опасность даже небольшой по объему кровопотери из-за нарушений в работе функциональных систем саморегуляции, в частности так называемого внутреннего звена саморегуляции.

Хорошо известные симптомы триады острой массивной кровопотери — низкое артериальное давление, частый нитевидный пульс и холодная влажная кожа — являются главными, но не окончательными признаками критического состояния. Нередко наблюдаются спутанность сознания, сухость во рту и жажда, расширение зрачков, учащение дыхания. Однако следует учитывать, что при оценке тяжести состояния больного с массивной кровопотерей клинические признаки ее могут проявляться в разной степени, а некоторые даже отсутствовать. Определение клинической картины при острой кровопотере должно быть комплексным и включать оценку состояния центральной нервной системы, кожи и слизистых, определение артериального давления, частоты пульса, объема кровопотери, величины гематокрита, содержания гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, свертываемости крови, часового (минутного) диуреза.

Изменения центральной нервной системы (ЦНС) зависят от исходного состояния больного и величины кровопотери. При умеренной кровопотере (не более 25 % ОЦК) у практически здорового человека, не страдающего хроническим соматическим заболеванием, сознание может быть ясным. В ряде случаев больные возбуждены.

При большой кровопотере (30–40 % ОЦК) сознание сохранено, у ряда больных наблюдаются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Наиболее часто больные жалуются на жажду.

Массивная кровопотеря (свыше 40 % ОЦК) сопровождается значительной депрессией ЦНС: адинамией, апатией, возможно развитие гипоксической комы. Если у больных сознание сохранено, то они сонливы и постоянно просят пить.

Цвет, влажность и температура кожи — это простые, но важные показатели состояния больного, и в частности характера периферического кровотока. Теплая розовая кожа свидетельствует о нормальном периферическом кровообращении, даже если артериальное давление низкое. Холодная бледная кожа, бледные ногти позволяют говорить о выраженном периферическом артериальном и венозном спазме. Такое нарушение или частичное прекращение кровоснабжения кожи, подкожной жировой клетчатки в ответ на снижение ОЦК является следствием перестройки кровообращения с целью поддержания кровотока в жизненно важных органах — «централизация» кровообращения. Кожа на ощупь холодная, может быть влажной или сухой. Периферические вены на руках и ногах сужены. После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа медленно наполняются кровью, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

При глубоких расстройствах кровообращения — геморрагическом шоке и «децентрализации» кровообращения — кожа приобретает мраморный оттенок или серовато-синюшную окрас ку. Температура ее снижается. После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа заполняются очень медленно.

Число сердечных сокращений. Снижение ОЦК и уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводят к возбуждению симпатико-адреналовой системы и одновременно к торможению вагусного центра, что сопровождается тахикардией.

Стимуляция альфа-рецепторов симпатической нервной системы приводит к артериальной вазоконстрикции сосудов кожи и почек. Благодаря вазоконстрикции обеспечивается кровоток в жизненно важных органах («централизация» кровообращения), таких как сердце и мозг, которые не переносят неадекватный кровоток более нескольких минут. Если периферическая вазоконстрикция избыточна или продолжительна, то нарушение тканевой перфузии приводит к освобождению лизосомных ферментов и вазоактивных веществ, которые сами значительно усугубляют расстройства кровообращения.

При массивной кровопотере частота пульса обычно возрастает до 120–130 ударов в минуту, а иногда и до больших величин вследствие стимуляции симпатической нервной системы. Это обеспечивает поддержание сердечного выброса при сниженном объеме крови. Однако если частота сердечных сокращений превышает 150 в минуту, то сердечный выброс снижается, уменьшается длительность диастолы, снижаются коронарный кровоток и наполнение желудочков.

Тахикардия — неэкономичный режим работы сердца. Учащение сердечных сокращений до 120–130 в минуту и более при острой кровопотере является основанием для опасений и свидетельствует о некомпенсированном дефиците ОЦК, о продолжающемся сосудистом спазме и о недостаточности инфузионной терапии. Учитывая артериальное и центральное венозное давление, окраску и температуру кожи, часовой диурез, необходимо установить, не является ли тахикардия следствием гиповолемии и недостаточно восполненного ОЦК. Если это так, то следует искать источник кровотечения, устранить его и интенсифицировать инфузионно-трансфузионную терапию.

Следовательно, изменение частоты сердечных сокращений при острой кровопотере является важным клиническим признаком. Наибольшая его ценность проявляется при динамическом наблюдении, тогда этот показатель отражает клинику и результат лечения.

При острой кровопотере компенсаторное уменьшение емкости сосудистого русла обеспечивается вазоконстрикцией артериол и сужением больших вен. Венозная вазоконстрикция является одним из наиболее важных компенсаторных механизмов, который позволяет больным переносить дефицит ОЦК до 25 % без развития артериальной гипотензии.

У больных с острой кровопотерей или тяжелой травмой, если для устранения болевого синдрома вводят наркотические анальгетики, особенно морфин, артериальное давление внезапно снижается. Чаще всего это наблюдается у больных с неустойчивой гиповолемией, когда артериальное давление поддерживается на относительно нормальном уровне вазоконстрикцией, которая уменьшается или снимается наркотическими анальгетиками и вазодилататорами. Они не только влияют на вазоконстрикцию артериол, но и способствуют венозной дилатации и могут увеличивать сосудистую емкость до 1–2 л и более, вызывая относительную гиповолемию. Следовательно, прежде чем вводить наркотические анальгетики, больному с травмой и кровопотерей необходимо восстановить ОЦК и нормализовать гемодинамику. Снижение артериального давления в ответ на введение наркотических анальгетиков свидетельствует о сохраняющейся гиповолемии.

Функциональное состояние механизмов саморегуляции может взаимно влиять на способность компенсации гиповолемии.

Реакция на острую кровопотерю наступает очень быстро — через несколько минут после начала кровотечения развиваются признаки симпатико-адреналовой активации. Содержание катехоламинов, гормонов гипофиза и надпочечников повышается, и многие клинические симптомы геморрагического шока являются признаками повышенной активации симпатико-адреналовой системы в ответ на кровопотерю.

Артериальное давление — интегральный показатель системного кровотока. Его уровень зависит от ОЦК, периферического сосудистого сопротивления и работы сердца. При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса могут компенсировать уменьшение ОЦК, артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным, т. е. нормальная величина артериального давления поддерживается сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением. При снижении сердечного выброса вследствие уменьшения сосудистого объема артериальное давление остается нормальным до тех пор, пока сохраняется высокое периферическое сосудистое сопротивление, которое компенсирует снижение сердечного выброса. Умеренная гиповолемия (15–20 % ОЦК), особенно в положении лежа, может и не сопровождаться снижением артериального давления.

Артериальное давление может оставаться нормальным до тех пор, пока снижение сердечного выброса или потеря объема крови не будут столь велики, что адаптационные механизмы гомеостаза не смогут больше компенсировать сниженный объем. По мере того как дефицит ОЦК нарастает, развивается прогрессирующая артериальная гипотензия. Правильнее считать уровень артериального давления при острой кровопотере показателем компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление отражает состояние кровотока в крупных сосудах, но не гемодинамики в целом. Кроме того, низкое артериальное давление не обязательно свидетельствует о недостаточности тканевого кровотока.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.



Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Похожие главы из других книг:

Клиническая характеристика рвоты при острой хирургической патологии

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора Вяткина П.

Клиническая характеристика рвоты при острой хирургической патологии Рвота является и частым симптомом острых хирургических заболеваний и травм. При развитии клинической картины так называемого острого живота рвота сочетается с другими типичными признаками. Острый


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Слизняки – это многоядные брюхоногие моллюски, не имеющие панциря. Они ведут ночной образ жизни, любят темные и влажные места.Они наносят очень сильный вред урожаю, поедая в огромных количествах листья и


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Колорадский жук – это продольнополосатый черно-желтый жук-листоед, излюбленным лакомством которого являются культуры семейства пасленовых (картофель, томаты,


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Проволочник – это личинка жука-щелкуна, выглядит как желтая или темно-бурая гусеница с хитиновым покровом, напоминает кусок проволоки. Питается многочисленными растительными остатками, очень любит картофель, свеклу, морковь, виноград, злаковые и


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Мучнистая роса образуется на поверхности листьев в виде серовато-белого налета, который впоследствии темнеет. Она преимущественно появляется на огурцах, кабачках, патиссонах, различных цветах. У пораженных овощей скручиваются листья, побеги


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Ржавчина на растениях проявляется из-за ржавчинных грибов, которые образуют различные формы, при растрескивании высвобождаются грибковые споры.У заболевших растений замедляется обмен веществ, нарушается водный баланс, уменьшается фотосинтез и


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Серая гниль появляется благодаря спорам растений. Они жизнестойки и распространяются при температуре от 5 до 30 °С. На листьях образуются пятна и постепенно они отпадают. На побегах образуются пятна бурого, темно-серого или красно-коричневого цвета и


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Фитофтороз проявляется пятнами темно-коричневого цвета, которые проходят вглубь растений и проявляются на поверхности листьев. Фитофтороз развивается при избыточной


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Это инфекционное заболевание вызывают почвенные грибы ризоктонил, питиум. Грибы размножаются в благоприятных условиях и вызывают загнивание растения. Поэтому осматривают каждый день рассаду на выявление этого заболевания, так как рассада больше


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Фузариоз возникает благодаря грибковым спорам, разносящим это заболевание. При неблагоприятных, неправильных условиях содержания растений споры начинают активно размножаться и захватывать слабеющие растения. Благоприятные условия для грибка –


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Кила в основном распространяется на капустные культуры (разные сорта капусты, редьку, репу, горчицу, брюкву и др.), переносчиком заболевания являются грибковые споры. Споры отвечают за появление утолщений у пораженных растений на корнях. Утолщения


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Антракноз также распространяется через споры грибов. На зараженных растениях образуются бурые пятна с темной каймой по краю. Пятна препятствуют передвижению питательных


Общая характеристика

Из книги Большая энциклопедия дачника автора Вечерина Елена Юрьевна

Общая характеристика Бактериоз вызван бактериями, которые попадают на растения с механическими повреждениям благодаря дождю, поливу из отрытых водоемов. На растениях появляются пятна, затем растение высыхает и


15. Общая характеристика

Из книги История государства и права России автора Пашкевич Дмитрий

15. Общая характеристика Соборного уложения 1649 г. Уголовное право и процесс по Соборному уложению 1649 г.В отличие от предыдущих законов Соборное Уложение 1649 г. регулировало не отдельные группы общественных отношений, а все стороны общественно-политической жизни того


Симптомы острой кровопотери

Из книги Боевая подготовка работников служб безопасности автора Захаров Олег Юрьевич

Симптомы острой кровопотери Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.Сухость кожи.Заостренные черты лица.Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, зевота, тошнота.Пульс учащенный (норма: 60–80 ударов в 1 минуту), слабый, вплотьдо нитевидного.Снижение


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Из книги Гороскопы автора Барановский Виктор Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЫК Людей, рожденных в эти годы, отличают терпеливость и молчаливость, сдержанность и медлительность, незаметность и уравновешенность, точность и методичность. Под их простоватой внешностью скрывается оригинальный склад ума и дар вызывать людей на