Раздел 5. Препараты инсулина

Раздел 5. Препараты инсулина

Препараты инсулина для лечения сахарного диабета используются с 1920 года, и долгое время их получали из поджелудочных желез животных – крупного рогатого скота и свиней. Потом оказалось, что инсулин свиньи отличается от инсулина человека гораздо меньше, чем инсулин крупного рогатого скота, и поэтому стали производить инсулин только свиной. В результате побочных эффектов от препаратов инсулина (образование антител к нему и др.) стало меньше. Но сегодня все препараты инсулина синтетические и одни из них по строению идентичны инсулину человека и поэтому называются «человеческие инсулины», а другие – отличаются от инсулина человека, так называемые аналоги инсулина человека. Аналоги были разработаны для того, чтобы изменить скорость всасывания инсулина из места введения – увеличить ее (сверхкороткие инсулины) или замедлить (инсулины длительного действия). Благодаря этому облегчается задача подбора дозы инсулина, которая поддерживает уровень глюкозы крови близко к нормальным значениям.

Основной принцип лечения инсулинами заключается в имитации, насколько это возможно, работы поджелудочной железы. Для этого используют простейшую модель ее работы, в которой выделяют фазу быстрого и значительного поступления инсулина в кровь в ответ на прием пищи, которую называют «болюс» («выброс» по-русски). И, кроме этой фазы, другую – постоянного поступления инсулина из поджелудочной железы в кровь между приемами пищи, которую называют «базис». В результате вы должны имитировать препаратами инсулина «болюс-базис» режим работы поджелудочной железы. Для реализации этой цели производятся препараты инсулина разной продолжительности действия, а назначаемая их комбинация представляет собой «базис-болюс» режим лечения диабета инсулином.

Лечение «базис-болюс» является одной из наиболее сложных схем лечения инсулином, которую обычно применяют только в определенных случаях, обычно при диабете 1-го типа. Чаще используются более простые схемы лечения инсулином, особенно при диабете 2-го типа.

5.1. Типы инсулинов

Препараты инсулина разделяются в зависимости от продолжительности действия, при этом выделяют следующие характеристики:

•  Начало действия. Время от момента введения инсулина до начала снижения уровня глюкозы крови

вследствие поступления введенного инсулина из подкожного места введения в кровь. Например, если утверждается, что инсулин начинает действовать через 15 мин, то это означает, что уровень глюкозы крови заметно снижается через 15 мин после его введения.

•  Пик действия. Время от момента подкожного введения инсулина до максимального снижения уровня глюкозы крови. Например, если утверждается, что пик действия инсулина через 3 часа после введения, то это означает, что через 3 часа после введения инсулина уровень глюкозы крови будет наименьшим (а концентрация инсулина, соответственно, наибольшей)

•  Длительность действия. Время, в течение которого подкожно введенный инсулин влияет на уровень глюкозы крови. Например, если утверждается, что инсулин действует 6 часов, то это означает, что через 6 часов после введения его действие прекращается.

С учетом продолжительности действия инсулины подразделяются на «базальные» (или пролонгированные) и «болюсные» (или короткие). Базальные – это инсулины со средней продолжительностью действия (до 10–16 часов) и длительного действия (до 24 часов). Они всасываются из подкожного места введения медленно и обеспечивают организм инсулином между приемами пищи. Болюсные инсулины действуют непродолжительно (до 4–6 часов) и вводятся подкожно перед приемом пищи, чтобы снизить глюкозу крови, которая повышается в ответ на прием углеводов.

Скоростные характеристики (начало, пик и продолжительность) инсулинов быстрого действия лучше всего имитируют естественную выработку инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи и потому используются в качестве «болюса». В связи с этим их можно вводить сразу перед едой и даже после еды, если вы не знаете точно, какое количество углеводов вам придется съесть. Они не только быстро начинают действовать, но и продолжительность их действия наименьшая. В результате, если вы вводите этот инсулин вечером и даже перед сном, то вероятность ночной гипогликемии заметно уменьшается. Благодаря этим свойствам, с инсулинами быстрого действия легче поддерживать целевые показатели глюкозы крови. Они также преимущественно используются в инсулиновых помпах, где скорость поступления из подкожного места введения в кровь играет существенную роль в эффективности лечения. Начало их действия – 15 мин, пик – 1–2 часа и продолжительность – 3–5 часов. В России доступны три оригинальных препарата этого типа (глулизин, аспарт и лизпро), которые в аптечную сеть поступают под фирменными (брендовыми) названиями:

АПИДРА (APIDRA) (производитель «Санофи», Франция) – фармакологическое наименование «инсулин глулизин» (insulinglulisin) – картриджи 3 мл;

НОВОРАПИД ПЕНФИЛ (NOVORAPIDPENFIL) (производитель «Ново Нордиск», Дания) – фармакологическое наименование «инсулин аспарт» (insulinaspart) – картриджи 3 мл;

НОВОРАПИД ФЛЕКСПЕН (NOVORAPIDFLEXPEN)

(производитель «Ново Нордиск», Дания) – фармакологическое наименование «инсулин аспарт» (insulinaspart) – картриджи 3 мл;

Содержится в одноразовых ручках для многократного введения инсулина;

ХУМАЛОГ (HUMALOG) (производитель «Эли Лилли», США) – фармакологическое наименование «инсулин лизпро» (insulinlispro) – картриджи 3 мл.

Простой человеческий инсулин действует несколько медленнее, чем аналоги, но тоже относится к болюсным инсулинам, то есть короткого действия. Начало – через 30–60 мин, пик – 2–3 часа и длительность – 3–6 часов. Эти инсулины нужно обязательно вводить за 30 и более минут до еды. Но, несмотря на большую продолжительность действия, как показывают специальные исследования, при аккуратном самоконтроле достигнутые целевые показатели А1с на фоне лечения обоими болюсными инсулинами (ультракороткими аналогами и простым инсулином человека) – совпадают. Так что при диабете важнее всего тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови. Препараты человеческого инсулина короткого действия производят много фирм, как отечественных так и зарубежных, и в аптечную сеть они поступают под следующими названиями:

АКТРАПИД HM (ACTRAPIDHM) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – флаконы 10 мл;

АКТРАПИД НМ ПЕНФИЛЛ (ACTRAPIDHMPENFILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – картридж 3 мл;

АКТРАПИД НМ ПЕНФИЛЛ (ACTRAPIDHMPENFILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – картридж 3 мл;

БИОСУЛИН Р (BIOSULIN R) (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – картридж 3 мл или флакон 10 мл;

ГЕНСУЛИН Р (GENSULINR) (фирма «Биотон СА», Польша) – флаконы 10 мл или картриджи 3 мл;

ИНСУМАН РАПИД ГТ (INSUMANRAPIDGT) (фирма Санофи, Франция) – картриджи 3 мл в шприц-ручках Соло Стар или во флаконах по 10 мл;

ИНСУРАН Р (INSURANR) (Институт биоорганической химии РАН, Россия) – флаконы 10 мл;

РИНСУЛИН Р (RINSULINR) (ООО «Герофарм», Россия) – флаконы 10 мл;

ХУМУЛИН РЕГУЛЯР (HUMULINREGULAR) (фирма «Эли Лилли», США) – флаконы 10 мл или картриджи 3 мл.

Инсулины средней продолжительности действия – это человеческие инсулины, к которым добавляется специальное вещество (протамин), замедляющее его всасывание из места введения. У них начало действия через 2–4 часа после инъекции, пик – через 4-10 часов и действуют они 10–16 часов. С учетом скорости их действия, их относят к базальными инсулинам. В отличие от болюсных их растворы мутные, так как протамин вызывает образование хлопьев кристаллов инсулина, чем, собственно, и объясняется замедление всасывания инсулина. Так что болюсные и средней продолжительности инсулины не спутаешь – первые прозрачные, а вторые мутные. Инсулины средней продолжительности действия производят много фирм, в том числе и отечественные, которые поступают в аптечную сеть под нижеследующими названиями:

БИОСУЛИН Н (BIOSULIN N) (ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия) – картридж 3 мл или флакон 10 мл;

ГЕНСУЛИН Н (GENSULINH) (фирма «Биотон СА», Польша) – флаконы 10 мл или картриджи 3 мл;

ИНСУМАН БАЗАЛ ГТ (INSUMANBASALGT) (Санофи-Авентис-ДойчландГмбХ, Германия) – флаконы 10 мл и картриджи 3 мл в шприц-ручках СолоСтар;

ИНСУРАН НПХ (INSURANNPH) (Институт биоорга-нической Химии РАН, Россия) – флаконы 10 мл;

ПРОТАФАН HM (PROTAPHANEHM) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – флаконы 10 мл;

ПРОТАФАН НМ ПЕНФИЛЛ (PROTAPHANEHMPEN-FILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – картридж 3 мл;

РИНСУЛИН НПХ (RINSULINNPH) (ООО «Герофарм», Россия) – флаконы 10 мл;

ХУМУЛИН НПХ (HUMULINNPH) (фирма «Эли Лилли», США) – флаконы 10 мл или картриджи 3 мл.

Эти инсулины еще называются безпиковыми, в отличие от препаратов средней продолжительности действия, так как после введения быстро достигают максимума (через 2–4 часа), и достигнутый уровень неизменно поддерживается в течение суток (24 часа). Именно такой профиль действия считается на сегодня наилучшим для базальных инсулинов. Для того чтобы эти инсулины могли так медленно и стабильно всасываться из места введения, пришлось изменить их строение, и потому это аналоги человеческого инсулина. В России доступны два оригинальных препарата длительного действия (гларгин и детемир), которые выпускаются под следующими фирменными названиями:

ЛАНТУС (LANTUS) (производители Санофи, Франция; ЗАО «Санофи-Восток», Россия) – фармакологическое название инсулин Гларгин (Glargin), раствор для подкожного введения, 100 ЕД/мл, картриджи 3 мл в шприц-ручках «СолоСтар»;

ЛЕВЕМИР ПЕНФИЛЛ (LEVEMIRPenfill) («Ново Нордиск», Дания) – фармакологическое название инсулин Детемир (Detemir), раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл в картриджах по 3 мл для инсулиновых шприц-ручек;

ЛЕВЕМИР ФЛЕКСПЕН (LEVEMIR FlexPen) («Ново Нордиск», Дания) – инсулин Детемир (Detemir), раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл; картриджи в мультидозовых одноразовых шприц-ручках для многократных инъекций. После того, как препарат инсулина в картридже закончится, ручка выбрасывается.

Как было указано выше, для имитации работы поджелудочной железы приходится комбинировать препараты болюсные и базальные, а это как минимум две инъекции. Чтобы уменьшить число инъекций, были разработаны готовые смеси болюсных инсулинов и средней продолжительности действия. Поскольку в готовой смеси проявляется как пик действия короткого инсулина, так и средней продолжительности действия, он называется еще «двухфазным». Соотношение простого и пролонгированного инсулинов в готовой смеси обычно 30 % и 70 %, соответственно, то есть более чем в два раза больше пролонгированного. Только в ХумалогМикс 25 оно 25 % и 75 %. Кстати, вы сами можете смешивать в одном шприце болюсный инсулин и средней продолжительности действия в нужной для вас пропорции (нежелательно смешивать инсулины различных производителей). Такое смешение возможно, только когда инсулин вводится именно шприцем, а не инсулиновой ручкой.

Приготовить готовую смесь инсулинов длительного действия и болюсного пока технически невозможно. И, заметим, их нельзя смешивать в одном шприце , иначе эта смесь станет действовать непрогнозируемо. В аптечной сети имеются смеси человеческих инсулинов и ультракоротких аналогов:

Готовые смеси человеческих инсулинов МИКСТАРД 30 HM (MIXTARD 30 НМ) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – простой инсулин (30 ЕД/мл) и суспензия инсулина изофана (70 ЕД/мл), флакон 10 мл;

МИКСТАРД 30 НМ ПЕНФИЛЛ (MIXTARD 30 НМ PENFILL) (фирма «Ново Нордиск», Дания) – простой инсулин (30 ЕД/мл) и суспензия инсулина изофана (70 ЕД/ мл), картридж 3 мл;

ХУМУЛИН М3 (HUMULIN М3) (фирма «Эли Лилли», США) – простой инсулин (30 ЕД/мл) и суспензия инсулина изофана (70 ЕД/мл), картридж 3 мл или флакон 10 мл.

Готовые смеси аналогов человеческого инсулина НОВОМИКС 30 ФлексПен (NOVOMIX 30 FlexPen)

(фирма «Ново Нордиск», Дания) – 30 % быстрого действия инсулина аспарт и 70 % кристаллизованного с протамином инсулина аспарт, 100 ЕД/мл; одноразовые, предварительно заполненные шприц-ручки для многократных инъекций 3 мл;

ХУМАЛОГ МИКС 25 (HUMALOG MIX 25) (фирма «Эли Лилли», США) – 25 % быстрого действия инсулина лизпро и 75 % кристаллизованного с протамином инсулина лизпро, 100 ЕД/мл, картридж 3 мл.