Заболевания сердечно-сосудистой системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает доминирующее положение. На ее долю приходится более половины всех случаев болезней сердца и сосудов. В основе патологического процесса лежит акросклеротическое сужение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда.

Термином «ишемическая болезнь сердца» определяют группу заболеваний. Согласно рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979 г.), различают 5 форм ИБС.

I. Первичная остановка кровообращения.

II. Стенокардия напряжения:

1) впервые возникшая;

2) стабильная;

3) прогрессирующая.

III. Стенокардия покоя.

IV. Острый инфаркт миокарда.

V. Сердечная недостаточность.

VI. Аритмия.

Стенокардия

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом стенокардии являются приступы загрудинных болей, обусловленные остро наступающим нарушением коронарного кровообращения. Чаще она возникает у мужчин старше 40 лет.

В основе приступа лежит гипоксия (ишемия) миокарда. Миокард испытывает кислородное голодание вследствие недостаточного притекания крови по коронарным сосудам к сердечной мышце. Чаще всего причиной стенокардии является атеросклероз коронарных сосудов. Может возникать при инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях. Нередко стенокардия сочетается с гипертонической болезнью. Также приступы стенокардии могут развиваться при нервных переживаниях, у злостных курильщиков и т. д.

Основным клиническим симптомом стенокардии является боль. Боль интенсивная, острая, с локализацией за грудиной. Боль иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую половину шеи. Больные могут ощущать чувство сдавления, сжатия, чувство тяжести. Боль может возникать при ходьбе, беге, при другой физической нагрузке, при эмоциональном потрясении (стенокардия напряжения), может возникнуть при выходе из теплого помещения на улицу в холодное время года. Боль может возникнуть ночью (стенокардия покоя).

Особенностью болей при стенокардии является их исчезновение после приема нитроглицерина. Продолжительность болей – от нескольких секунд до 20–30 мин.

Иногда больные жалуются на ощущение перебоев в сердце, которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. Сила приступа стенокардии различна. Во время приступа может замедлиться сердечный ритм, повыситься артериальное давление. При перкуссии и аускультации сердца отклонений от нормы обычно не отмечается, если нет другой патологии. Болезнь протекает хронически. Приступы могут возникать редко, могут повторяться часто и протекать тяжело. Приступ стенокардии, длящийся более 30 мин, может закончиться инфарктом миокарда, а в редких случаях – смертью.

Острый инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда – это ишемический некроз мышцы сердца (чаще всего левого желудочка).

Этиология

Причиной некроза в 95–98 % случаев является тромбоз коронарной артерии либо кровоизлияние в сердечную мышцу.

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Способствуют возникновению инфаркта переутомление, перенапряжение, нервное потрясение, алкогольная интоксикация, резкая перемена погоды, злостное курение, переедание.

Диагностика

Диагностика инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, результатов осмотра больного и данных ЭКГ (электрокардиограммы) (рис. 29).

Рис. 29. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда

Клиническая картина

Выделяют три основных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда: ангинозная, астматическая и абдоминальная (гастралгическая) формы.

Наиболее часто встречается ангинозная форма, которая проявляется болевым синдромом. В типичных случаях инфаркт миокарда начинается с приступов стенокардических болей, ощущаемых за грудиной. Боли интенсивные, острые, давящие, сжимающие (как говорят сами больные, «как раскаленный кинжал в сердце»). Боли иррадиируют в левую руку, лопатку, вдоль левой руки. Некоторые больные ощущают резкое жжение в левой руке.

Нитроглицерин редко приносит облегчение. Больных охватывает чувство тревоги, страх приближающейся смерти. Продолжительность такого приступа обычно больше 30 мин, он затягивается на часы, сутки. Острый инфаркт миокарда может развиться в любое время суток, но чаще приступы возникают в ночное время. Приступы провоцируются конфликтными ситуациями, волнениями, чрезмерными физическими нагрузками.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, влажность кожи, незначительный цианоз губ. Пульс может замедляться, а может, наоборот, быть тахикардия, при аускультации – ослабление I тона у верхушки сердца, редкие экстрасистолы. Артериальное давление существенно не меняется, может быть в пределах нормы, может снизиться.

В 80–90 % случаев отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, обычно к концу первых – началу вторых суток. Температура держится на протяжении 3–7 суток.

При астматическом варианте инфаркта миокарда заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо не выражен, либо выражен незначительно.

Астматическое начало встречается у 5—10 % больных. Чаще это бывает у лиц пожилого возраста либо при повторном инфаркте на фоне уже имеющейся гипертрофии левого желудочка, постинфарктного кардиосклероза, хронической аневризмы сердца, ожирения. В основе этого синдрома лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и застой в легких. Приступ развивается внезапно. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, удушья. Он беспокоен, принимает в постели вынужденное положение сидя, опираясь руками на кровать. Появляется чувство страха приближающейся смерти.

Частота дыхательных движений возрастает до 40–50 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, страдальческое выражение лица. При перкуссии – тимпанический звук, при аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и свистящих хрипов. Такому больному необходима срочная медицинская помощь, при отсутствии которой состояние резко ухудшается, сердечная астма переходит в отек легких. Дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Появляется кашель с пенистой мокротой розового цвета или с прожилками крови. При перкуссии легких – тимпанит, при аускультации над легкими выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа. Отмечается тахикардия, артериальное давление может у разных больных быть различным – от низкого до высокого.

Для абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула или жидким стулом. Гастралгический вариант начала острого инфаркта миокарда наблюдается в 2–3 % случаев. Эта форма развивается чаще при инфаркте задней стенки. Боли ощущаются в верхней половине живота, носят схваткообразный, давящий характер. Больные возбуждены, стонут, мечутся. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, икота, жидкий стул. Таким больным часто ошибочно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции.

Но наблюдательный врач должен обратить внимание на такие не характерные для острого гастроэнтерита признаки, как цианоз, выраженная одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия. Нередко у больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются неврологические нарушения. Обмороки, потеря сознания встречаются у 3–4 % больных и связаны с тяжелыми стенокардическими болями. После снятия болей и подъема артериального давления к больным быстро возвращается сознание.

Осложнениями острого инфаркта миокарда являются острая сердечная недостаточность, рефлекторный (болевой) коллапс или синдром гипотензии – брадикардия, аритмический шок, кардиогенный шок, аневризма сердца, разрыв сердца.

Острая сердечная недостаточность наблюдается в первые сутки у лиц старше 60 лет, обычно у больных с повторным инфарктом миокарда. У больных усиливаются одышка, цианоз, нарастает тахикардия, границы сердца расширяются влево, выслушивается ритм галопа, в легких – жесткое дыхание, обилие влажных мелко-среднепузырчатых и сухих свистящих хрипов.

Рефлекторный (болевой) коллапс возникает у 15 % больных на высоте болевого приступа. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Пульс – 40–60 ударов в минуту, малого наполнения. Артериальное давление падает: систолическое может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое – не определяется. Рефлекторный коллапс, в отличие от кардиогенного шока, отмечается кратковременностью и обратимостью.

Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже – брадикардия.

Истинный кардиогенный шок – наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, адинамичен, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом. Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80–60 мм рт. ст., диастолическое – меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый – 100–120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25–35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности.

Разрывы сердца встречаются в 5–6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день.

Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью.

Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда.

Лечение

Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным. Оно включает в себя диетотерапию, соблюдение определенного режима и медикаментозные средства. Лечение должно быть направлено на нормализацию функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, снижение предрасположенности к спазмам венечных артерий, улучшение метаболического обеспечения работы сердца. Для достижения оптимального лечебно-профилактического эффекта больным ишемической болезнью сердца рекомендуют комплекс мероприятий, включающих лечебное питание, климатолечение, лечебную физкультуру, водолечение, физио-, психо-, игло– и фитотерапию.

Медикаментозные средства при лечении стенокардии. Из лекарственных препаратов наиболее эффективны при стенокардии нижеперечисленные средства.

Нитроглицерин назначают сублингвально, в таблетках по 0,4–0,6 мг. Его применяют для купирования приступа и для профилактики приступа стенокардии. В качестве пролонгированного препарата нитроглицерина широко применяют нитронг (6,5 мг) по 1–2 таблетки через 7–8 ч, нитросорбид – 15–20 мг под язык каждые 3 ч либо по 5—40 мг внутрь 3 раза в день; препараты назначают перорально с целью предупреждения приступов стенокардии.

Бета-адреноблокаторы (анаприлин (обзидан), индерал, атенол, метапролол) начинают применять в небольших дозах (10–20 мг) и обязательно 4 раза в день. Терапия бета-адреноблокаторами противопоказана при бронхиальной астме.

При стенокардии напряжения в сочетании с аритмией эффективен кордарон. Его назначают по 200 мг 3 раза в день после еды, затем – 2 раза в день. Через 2 недели после начала лечения переходят на поддерживающую дозу – 200 мг 1 раз в день.

При вариантной стенокардии показаны антагонисты кальциевых каналов.

Нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин) 10–40 мг 4 раза в день; верапамил 80—120 мг 3 раза в день; дилтназем 30–90 мг 4 раза в день. Они являются коронарными вазодилататорами, снижают потребность миокарда в кислороде, снижают также артериальное давление. Дозы обычно подбираются индивидуально.

Оперативное лечение предусматривает аортокоронарное шунтирование при ограниченном поражении крупных коронарных артерий и пластику хронической аневризмы сердца.

Лечение инфаркта миокарда. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Учитывая тяжелое состояние больных, которые, как описывалось выше, нередко испытывают чувство страха приближающейся смерти, врач должен быть наиболее корректным, внимательным, тактичным. Он должен успокоить больного, поддержать ласковым словом, уверить, что «все будет хорошо». Врач должен быть спокойным, несуетливым, уверенным в себе. При этом он должен быстро оказать неотложную помощь. Уверенность врача, четкое выполнение его назначений оказывают благотворное действие на больного, вселяют в него надежду на выздоровление, воодушевляют его родных.

Всегда уместны успокаивающие, ободряющие слова врача. Наоборот, нельзя высказывать недоумение, недовольство и другие неосторожные замечания.

Больному показан абсолютный покой, госпитализировать больного необходимо в положении лежа. Перед транспортировкой ему оказывается неотложная медицинская помощь. Она решает несколько задач.

Купирование болевого синдрома. Больному дают под язык 1 таблетку нитроглицерина (0,5 мг) или 2–3 капли 1 %-ного раствора на кусочке сахара. Затем повторяют через 3–4 мин, нитроспрей под язык 1–2 дозы. Для улучшения реологических качеств крови вводится гепарин (антикоагулянт прямого действия) 5 тыс. ЕД внутривенно или кардиоаспирин 1 таблетка внутрь, разжевав. Применяются бета-блокаторы: атенолол, метапропанолол, анаприлин. В дальнейшем дробно парентерально вводится наркотический анальгетик: морфин, промедол, при необходимости, т. е. при неполном купировании болевого синдрома или его возобновления в процессе транспортировки в стационар, – повторить. Если облегчения болевого синдрома нет, переходят к обезболивающим средствам. При этом необходимо выяснить, нет ли у больного лекарственной непереносимости. Внутривенно медленно струйно вводят 2–5 мл 50 %-ного раствора анальгина, 1 мл 1%-ного раствора димедрола в изотоническом растворе хлорида натрия. Вместо димедрола можно ввести 1–2 мл 0,5 %-ного раствора седуксена (в отдельном шприце в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы медленно). Если в течение 20 мин боль не проходит, то больному вводят 1 мл 2%-ного раствора промедола вместе с 1–2 мл раствора хлорида натрия или 5 %-ный раствор глюкозы струйно медленно. Действие данных препаратов достигает максимума через 3–5 мин. При необходимости налаживается внутривенная инфузия дофамина (допамина) на растворе натрия хлорида 0,9 % больным с выраженной гипотонией. Дается кислород. После купирования болевого синдрома больного госпитализируют в стационар.

Лечение острой желудочковой недостаточности. Больному необходимо приподнять голову, подложить лишнюю подушку. Под язык больному каждые 3–4 мин дают таблетку нитроглицерина. Если у больного отек легкого развивается на фоне повышенного артериального давления (систолическое – 150 мм рт. ст.), то применяют 1,0 мл 1%-ного раствора морфина, разведенного изотонического раствора хлорида натрия. Вводят внутривенно, очень медленно (в течение 5—10 мин). При отеке легких необходимо также ввести мочегонные препараты. С этой целью внутривенно вводят 120–200 мг лазикса. Такому больному внутривенно вводят 90—150 мг преднизолона, капельно – 200 мл реополиглюкина. Больному с низким артериальным давлением и брадикардией рекомендуется наладить венный доступ и сначала, до применения нитропрепаратов и наркотических анальгетиков, ввести 200 мг дофамина гидрохлорида (1 ампулу), который разводят в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения – 10 капель в минуту.

Лечение кардиогенного шока. Прежде всего необходимо купирование болевого синдрома. Больному необходимо вдыхание кислорода (3–5 л/мин). Внутривенно струйно вводят 90—120 мг преднизолона. Если у больного брадикардия, то внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина и допамин. Если же у больного наблюдается тахикардия, то назначают 1 мл 0,5 %-ного раствора норадреналина, 0,25 мл 0,05 %-ного раствора строфантина и 400 мл реополиглюкина. Начальная скорость введения раствора с норадреналином – 20 капель в минуту. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление.

Длительность пребывания больного с инфарктом миокарда в постели зависит от тяжести состояния и степени поражения миокарда. Обширные трансмуральные, а также повторные инфаркты миокарда требуют для своего лечения 3–6 месяцев и нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности.

При неосложненном инфаркте миокарда, после полного купирования болевого синдрома, к концу первой недели больному разрешают садиться, к концу второй недели – прогулки по коридору на 100–200 м, к концу третьей недели – более длительные прогулки. Каждому больному сроки подбирают индивидуально.

В подостром периоде проводят терапию антикоагулянтами, назначают пролонгированного действия нитраты (нитронг, нитросорбид), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, изоптин), бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан). Назначают также неспецифические противовоспалительные средства (бруфен, бутадион и др.). При угрозе тромбоэмболических осложнений – антиагрегантные препараты (курантил). Проводится симптоматическая терапия седативными, снотворными средствами по показаниям.

При развитии осложнений (пневмония, сердечная недостаточность) проводится соответствующая терапия.

В комплексном лечении больных инфарктом миокарда, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной терапии, как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях.

Лечебное питание

Больным с ишемической болезнью сердца рекомендуется соблюдать правильный режим питания, который включает определенную калорийность, оптимальное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, поваренной соли и воды.

Необходимо следить за массой тела, она не должна превышать 4–6 кг от нормальной. Суточный калораж пищи зависит от нагрузки, образа жизни. Люди, ведущие спокойный, домашний образ жизни, должны получать с пищей 2200 ккал; служащие, занятые «сидячей» работой, – 2500 ккал; занятые физическим трудом – 4000 ккал. Суточный калораж пищи должен быть уменьшен за счет жиров (сливочного масла, свиного сала, шпика и т. д.), пищевого холестерина (мозгов, печени, яичных желтков, сливок, копченостей), поваренной соли и увеличен за счет растительной клетчатки (свежих овощей, фруктов) и продуктов моря (морская капуста, рыба). Соотношение белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме (1:1:4). Из продуктов, богатых белком, рекомендуют мясо, творог, молоко. Из жиров – сливочное масло – 30–40 г в день, растительное масло – 20–30 г в день. Углеводы получают в основном из растительных продуктов. Суточное количество хлеба, каши, картофеля не должно превышать 400 г, овощей и фруктов – 450 г, сахара – 60–70 г.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.