Глава 4 Лимфомы

Глава 4 Лимфомы

Лимфома является раковым заболеванием лимфатической системы. Чаще всего лимфомы локализуются в лимфатических узлах, но могут возникать в лимфатической ткани селезенки, печени и желудочно-кишечном тракте.

Причины лимфом точно не установлены, однако их развитие может быть связано с воздействием вирусной инфекции, химических и физических веществ, больших доз радиации.

Лмфомы подразделяются на 2 большие группы: типа болезни Ходжкина и не относящиеся к группе лимфом Ходжкина.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз – злокачественное опухолевидное поражение лимфатической ткани с развитием специфических гранулем в лимфатических узлах или внутренних органах, снабженных лимфатической тканью.

В настоящее время существуют: вирусная, иммунная и наследственная теории возникновения лимфогрануломатоза. Большое значение придается иммунологическим изменениями, в том числе нарушениям функции Т-лимфоцитов, проявляющихся в подавлении клеточного иммунитета. Программированная гибель клеток происходит в результате реализации их генетической программы или в результате внешнего воздействия.

При лимфогранулематозе происходит образование клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту. Микроскопически картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов, нейтроцилов, разрастанием сосудов. На фоне этого появляются гигантские клетки Березовского – Штренберга. Они встречаются при различных формах лимфогранулематоза. При терминальной стадии эти клетки отличаются гиперхромией ядер и многообразием форм, являются диагностическими клетками.

Предшественниками этих клеток считаются клетки Ходжкина – гигантские одноядерные. В большинстве случаев эти клетки имеют клональные перестройки генов вариабельного региона гамма-глобулинов (JgV) со следами гипермутации, что соответствует В-лимфоциту терминального центра вторичного фолликула лимфатического узла.

Установлено, что клетки Березовского – Штренберга экспрессируют на своей поверхности макрофагов и фолликулярных клеток. Характерным является то, что опухолевые клетки составляют меньшую часть опухолевидной массы, которая представлена поликлональными Т-хелперами (СD4-клетки), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Это связано с секреторной деятельностью клеток Березовского – Штренберга, которые выделяют цитокины и другие активные вещества.

Существует классификация лимфогранулематоза в соответствии с особенностью клеточных элементов. Согласно этой классификации выделяют варианты:

– лимфогистиоцитарный;

– модулярный;

– смешанно-клеточный;

– ретикулярный вариант.

Заболевание может возникнуть в возрасте 15–35 лет, прогрессирует после 50 лет. Если лечение не проводится, заболевание распространяется на соседние органы.

Основные клинические симптомы

Они зависят от локализации. Различают лимфогранулематоз с преимущественным поражением лимфатических узлов различных групп, лимфогранулематоз селезенки, костного мозга, костей, желудка, кишечника, легких, плевры. Медиастинальная форма дает картину компрессионного синдрома с застоем в области верхней вены, сдавливанием органов средостения, одышкой, отеком верхней половины тела и развитием сосудистых коллатералей на груди.

Легочно-плевральная форма протекает по типу опухоли легких, осложненной геморрагическим плевритом, в экссудате обнаруживаются элементы, типичные для лимфогранулематоза. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, спаяны между собой в пакеты, безболезненные и малоподвижные. У детей часто развиваются некрозы, и лимфатические узлы приобретают мягкую консистенцию, спаяны между собой, а в связи с развитием рубцовой ткани железы становятся более плотными. Характерными симптомами являются кожный зуд, профузный пот, лихорадка ремитирующего типа, продолжающаяся длительно.

В зависимости от степени распространенности процесса выделяют ряд стадий лимфогранулематоза.

I стадия проявляется локальной формой. Она характеризуется увеличением одной или смежных групп лимфатических узлов либо одного из внутренних органов.

На этой стадии симптоматика скудная. Со стороны крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитов, а также увеличенное СОЭ.

На II (А) стадии часто поражаются любые группы лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы, фиксируется также увеличение лимфатических узлов, сочетающееся с поражением одного из органов.

На II (Б) стадии присоединяются симптомы общего порядка: сонливость, слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель.

Со стороны крови, как и в I стадии, повышается количество нейтрофильных лейкоцитов, происходит увеличение СОЭ.

На III (А) стадии отмечаются относительно доброкачественное течение заболевания, симптомы интоксикации, появившиеся во II(Б) стадии. Кроме этого появляются болезненность лимфатических узлов и кожный зуд.

III (Б) стадия характеризуется увеличением резковыраженных симптомов: слабость, высокая температура, потливость, зуд кожи, потеря веса, а также вовлечением одного из нелимфатических органов (селезенки).

Со стороны крови в III(А) и III(Б) стадиях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Поражения внутренних органов многообразны и встречаются на IV стадии , которая характеризуется поражением костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, желудочно-кишечного тракта, селезенки при наличии пораженных лимфоузлов.

Лимфогранулематоз кожи встречается редко. Характерным является появление узелков до 3–5 см или инфильтратов темно-красного цвета, нередко окруженных отечной кожей на спине, верхних и нижних конечностях. При вторичных повреждениях кожи выявляются прорастания в ней опухолевидной ткани из лимфоузлов и других органов, сопровождающиеся образованием язв с явлениями некроза.

В конечных стадиях лимфогранулематоза могут выявляться токсико-аллергические изменения кожи типа экземы, крапивницы, кореподобных сыпей, повышенной пигментации кожи, которые могут носить как локализованный, так и распространенный характер.

Поражение костей происходит чаще вторично там, где располагаются группы пораженных лимфатических узлов. При прорастании опухолевидной ткани могут поражаться позвонки. В случаях поражения грудины и ребер отмечаются болезненные участки, а при прощупывании определяется симптом «пергаментного хруста».

Встречается и поражение костей таза, сопровождающиеся болями постепенного или приступообразного характера, часто из-за давления опухоли на нервные стволы появляются боли в области ног.

При поражении легочной ткани возникает одышка, кашель, боли в грудной клетки, возникают участки пневмонии вокруг лимфогранулемы.

В случае поражения лимфатических узлов средостения отмечается расширение тени средостения более 10 см. В этих случаях речь идет о тяжелом течении заболевания.

Печень и костный мозг поражаются при IV стадии заболевания. Различаются диффузные и очаговые поражения печени и костного мозга.

Санитарные поражения печени и мозга отмечаются болезненностью печени при пальпации, а при поражении костей и костного мозга отмечается болезненность костей и склонность к патологическим переломам.

Часто встречается поражение селезенки, она резко увеличивается, болезненная, при биопсии выявляются типичные признаки.

Диагностика

Основным диагностическим симптомом является обнаружение при биопсии клеток Березовского – Рид – Штренберга на фоне Т-клеточного лимфоцитарного окружения.

Общий анализ крови характеризуется анемией, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, увеличением СОЭ.

При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня В2-микроглобулина, уровня трансаминаз, снижение уровня альбумина. Обязательным является проведение УЗИ, компьютерной томографии, рентгенографии органов грудной клетки, биопсии лимфоузлов, печени, селезенки, медианоскопии средостения.

Лечение

Лечение проводится в специализированном учреждении и включает в себя полихимио– и лучевую терапию по установленным схемам в зависимости от стадии заболевания.

На I–III стадиях применяются:

1) схема АВD (в 1-й и 14-й день вводится в/в актиномицин – 25 мг/м2, блеомицин – 10 мг/м2, винбластин – 6 мг/м2, дикарбазин – 375 мг/м2);

2) схема МОРР (в 1-й и 8-й день вводится в/в мустарген – 6 мг/м2, винкристин – 1,4 мг/м2, с 1-го по 14-й день внутрь вводятся натулан – 100 мг/м2, преднизолон – 40 мг/м2).

Интервал между курсами составляет 28 дней.

При II(Б) и IV(Б) стадиях проводятся курсы по схеме АВVD (6–8 курсов) с последующей лучевой терапией. Для контроля проводится УЗИ средостения после каждого курса химиотерапии рентгенография грудной клетки.

Существует также программа лечения ВЕАСОРР, которая включает в себя применение следующих препаратов:

– циклофосфан – 650 мг/м2 в/в 1 раз в день;

– доксорубицин – 25 мг/м2 в/в 1 раз в день;

– этопозид – 100 мг/м2 в/в 1–3 дня;

– преднизолон – 40 мг/м2 внутрь 14 дней;

– винкристин – 1,4 мг/м2 в/в на 8-й день (не более 2 мг);

– натулан – 100 мг/м2 в/в на 8-й день.

Начало нового курса приходится на 22-й день. Лечение проводится в условиях стационара.

Существует усиленная схема ВЕАСОРР, применяемая в случаях тяжелого течения болезни. Этот курс миелотоксичный, в связи с чем назначается граноцит, нейпоген, лейкомакс.

При рецидивирующем течении проводится терапия с применением стволовых клеток крови с последующей трансплантацией костного мозга.

В случае беременности. При сроках беременности до 3 месяцев производится медицинский аборт, при сроках более 3 месяцев показано лечение по программе СОРР.

После рождения ребенка производится лечение по программе АВVD. По показаниям проводится хирургическое удаление конгломератов узлов.

Прогноз при проведении лечения. Выживаемость в течение 5 лет – у 60–80 % больных. При I и II стадиях безрецидивное течение и выживаемость у 90 % больных; при III(А) стадии – у 70 %. При химиотерапии на II(А), III(В) и IV стадиях обеспечивается ремиссия в 70 % случаев.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.