Раздел 2. Сахарный диабет 2-го типа

Раздел 2. Сахарный диабет 2-го типа

2.1. Причины и факторы риска

Три типа тканей организма – жировая, мышечная и печень, на которые только и действует инсулин, имеют инсулиновые рецепторы. Эти три ткани называются инсулинзависимыми, а остальные, соответственно, инсулин-независимыми. После взаимодействия рецепторов с инсулином скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При СД2 взаимодействие инсулиновых рецепторов и инсулина нарушается, то есть развивается нечувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину (инсулинорезистентность). Для наглядности представим взаимодействие рецептора с инсулином как замка (рецептора) и ключа (инсулина). Тогда при СД2 фактически ломается замок (рецептор), и ключ (инсулин) не в состоянии его открыть. В результате глюкоза не может войти в клетку и остается «на улице» (в крови).

В результате инсулинорезистентности поджелудочная железа вынуждена вырабатывать больше, чем в норме, инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность тканей. Пока она успешно преодолевает эту резистентность, диабет не развивается, так как в этом случае глюкоза в крови не повышается. Она за счет высокой продукции инсулина уходит из крови в инсулинзависимые ткани, несмотря на их резистентность. Но, в конечном счете, постоянная стимуляции продукции инсулина приводит к истощению бета-клеток, и потому инсулина на этой стадии болезни вырабатывается недостаточно, чтобы преодолеть инсулинорезистентность. А раз так, то глюкоза уже не может уходить из крови в инсулинзависимые ткани и начинает накапливаться в крови. Повышенный уровень глюкозы крови и есть признак диабета. Вот в такой последовательности развивается диабет 2-го типа. Но следует заметить, что интимные механизмы истощения бета-клеток пока не раскрыты.

Так как выработка инсулина бета-клетками при СД2 не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Более того, инсулина вырабатывается даже много, больше нормы, чтобы преодолеть нечувствительность тканей к инсулину. Но при СД2 все равно инсулина оказывается недостаточно для преодоления инсулинорезистентности, и тогда глюкоза не уходит из крови в ткани, повышается в крови, что и является признаком диабета. Так что на момент возникновения СД2 инсулина хотя и вырабатывается больше нормы, но его уже не хватает для поддержания глюкозы крови на нормальном уровне.

Возникает естественный вопрос – что является причиной инсулинорезистентности при диабете 2-го типа?

Ответ известен – ожирение. И потому три четверти людей с диабетом 2-го типа обычно полные, и даже очень, особенно в начале болезни. Именно по этой причине ожирение относится к факторам риска развития диабета 2-го типа. Ожирение настолько опасно для развития диабета, что у очень полных детей тоже может развиться СД2, хотя в целом для детей характерен СД1. Такой тип диабета иногда называют «сахарный диабет взрослых у молодых/детей». Его частота в последние годы нарастает из-за повышения распространенности ожирения среди детей.

Генетика и семейная наследственность влияет на развитие диабета 2-го типа даже в большей степени, чем диабета 1-го типа. Например, если один из однояйцовых близнецов болен диабетом 1-го типа, то риск развития диабета 1-го типа у второго составляет 25–50 %. Но если у одного из однояйцовых близнецов диабет 2-го типа, то риск им заболеть у второго – 60–75 %. Тем не менее и для диабета 2-го типа пока еще не известны генетические механизмы, которые запускают этот патологический процесс – ген диабета 2-го типа пока еще не открыт.

Возраст также относят к факторам риска развития диабета 2-го типа – более половины заболевают им в возрасте старше 50 лет. Возможно, это связано с тем, что частота ожирения с возрастом тоже увеличивается. На развитие ожирения также влияет и сидячий, малоподвижный образ жизни, и потому этот фактор тоже рассматривается как предрасполагающий к диабету.

Итак, СД2 развивается обычно у людей после 40 лет (чем старше, тем риск заболеть диабетом выше) на фоне ожирения (чем выше, чем риск диабета выше).

Из вышесказанного понятны современные подходы к лечению СД2 – снижение веса (диета), повышение чувствительности клеток к инсулину и/или стимуляция выработки инсулина (назначение соответствующих сахароснижающих препаратов). Но если запасы инсулина при СД2 полностью истощаются, тогда назначается лечение инсулином на фоне препаратов, которые повышают к нему чувствительность инсулинзависимых тканей.

2.2. Предотвращение

С учетом вышесказанного очевидно, что основным методом профилактики диабета 2-го типа является недопущение развития ожирения. Хотя понятно, что это легче сказать, чем выполнить. Вместе с тем потенциальная возможность предотвратить развитие диабета 2-го типа уже должна воодушевлять. Твердо установлено, что если полные люди, предрасположенные к диабету 2-го типа, снижают вес, начинают правильно питаться и заниматься физическими упражнениями, то развитие диабета у них предотвращается.

В недавно проведенном исследовании по предотвращению развития диабета 2-го типа (названное DPP – Diabetes Prevention Program) было установлено: у тех, кто снизил вес тела на 7 %, стал правильно питаться и увеличил свою физическую активность (на 30 мин в день 5 раз в неделю), частота развития диабета оказалось на 58 % ниже, чем в группе, в которой обследуемые с повышенным риском развития диабета 2-го типа не предпринимали указанных усилий по изменению образа жизни.

2.3. Симптомы и диагностические тесты

Как правило, диабет 2-го типа не развивается внезапно. Наоборот, диабет в течение многих лет не проявляется какими бы то ни было симптомами или они настолько незначительно выражены, что человек с диабетом не обращает на них внимания. Часто диабет 2-го типа выявляется случайно при плановом исследовании глюкозы крови, в эпидемиологических обследованиях населения или других обстоятельствах. Но если возникают выраженные симптомы при диабете 2-го типа, то они не отличаются от тех, что наблюдаются и при диабете 1-го типа, так как их причина одна и та же – высокий уровень глюкозы крови, превышающий обычно 10 ммоль/л:

•  Частое мочеиспускание, так как организм пытается с мочой вывести излишки глюкозы, накапливающейся в крови.

•  Сильная жажда из-за большой потери жидкости с мочой (дегидратация).

•  Выраженная слабость, так как инсулин не запасает энергосубстраты и не хватает энергии для нормальной жизнедеятельности организма.

• Временное снижение остроты зрения за счет дегидратации и высокого уровня глюкозы крови.

•  Потеря веса, несмотря на повышенный аппетит.

•  Тошнота и рвота.

Если ваш доктор подозревает диабет 2-го типа, то для диагностики чаще всего исследуется уровень глюкозы крови, как только предоставляется такая возможность, что соответствует тесту «взятие крови на глюкозу в произвольное время суток». Когда симптомы при диабете 2-го типа выражены, то обнаружение уровня глюкозы плазмы, равного 11,1 ммоль/л или выше, однозначно указывает на диагноз «диабет». Если у человека взята кровь натощак и в ней уровень глюкозы плазмы равен 7,0 ммоль/л или выше, то этого тоже достаточно для установления диагноза «диабет». При диабете 2-го типа уровень глюкозы крови натощак или в течение дня может не достигать характерных для диабета значений, и тогда для уточнения диагноза проводится пероральный тест толерантности к глюкозе. Как интерпретировать результаты теста, описано ранее.

2.4. Ведение и лечение

Поскольку диабет 2-го типа вызывает ожирение и неправильный образ жизни, то даже после того как он возник, усилия по снижению веса и соблюдению здорового образа жизни являются оправданными. При успехе они снижают риск развития осложнений диабета и позволяют поддерживать хорошие показатели глюкозы крови минимальными дозами и комбинациями сахароснижающих препаратов.

Но так как основным неблагоприятным прогностическим показателем является повышенный уровень глюкозы крови, то общие цели лечения для диабета обоих типов совпадают:

• Оперативные краткосрочные цели, которые заключаются в предотвращении очень низкого и высокого уровня глюкозы крови.

• Профилактика поздних, отсроченных осложнений сахарного диабета, таких как болезни сердца и сосудов (атеросклероз), нервов (диабетическая нейропатия), глаз (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия).

• Придерживаться здорового образа жизни и заниматься в удовольствие такими видами активности, как физические упражнения, работа и социальная деятельность.

В планировании наблюдения за диабетом и его лечении должны вам помощь лечащие врачи и другой медицинский персонал, специализирующийся на организации диабетологической службы. Более подробно об этом пойдет речь в главах V–VI, а сейчас обсудим некоторые базисные вопросы лечения диабета 2-го типа:

• При обнаружении диабета 2-го типа не всегда нужно назначать сахароснижающие препараты и/или лечении инсулином. В целом ряде случаев нормальные показатели глюкозы крови могут быть достигнуты изменением образа жизни, правильным питанием, снижением массы тела и увеличением физической активности.

• В последние годы сообщество врачей, специализирующихся в лечении диабета (диабетологи), рекомендуют назначение некоторых сахароснижающих препаратов с момента обнаружения диабета (метформин, акарбозаи некоторые другие), несмотря на хорошие показатели глюкозы крови и на фоне соблюдения только диеты и здорового образа жизни. Это связано с тем, что у них обнаружился эффект вызывать обратное развитие сахарного диабета, способствовать снижению веса и ряд других полезных свойств, помимо снижения глюкозы крови. Так что возможно, что ваш лечащий врач разделяет эту точку зрения и может назначить противодиабетический препарат (но не инсулин или сульфаниламиды) с самого начала вашей болезни даже при хороших показателях глюкозы крови.

• План сахароснижающей терапии зависит от особенностей течения вашего диабета и в идеальном случае стараются приблизить уровень глюкозы крови максимально близко к норме или даже нормализовать. Если уровень глюкозы крови на момент выявления диабета очень высок, то это может послужить причиной назначения активной сахароснижающей терапии безотлагательно, в том числе и инсулина.

• В большинстве случаев целью лечения является уровень глюкозы плазмы крови натощак менее 6–7 ммоль/л, а после еды – менее 10 ммоль/л. Ваш доктор может указать вам другие цели лечения, которые он определяет в зависимости от текущего состояния вашего общего здоровья.

Выделяют следующие преимущества физической активности и здорового питания:

• Физическая активность, такая как упражнения, позволяет снизить уровень глюкозы крови, так как глюкоза из крови начинает активно расходоваться для обеспечения энергией активно работающих мышц. При этом следует заметить, что и после завершения физических упражнений улучшенные показатели обмена веществ поддерживаются какое-то время.

• При улучшении физического состояния тела под действием физических упражнений повышается чувствительность к инсулину.

• Здоровое питание позволяет поддерживать уровень глюкозы крови на более близких к норме показателях. Обычно сахароснижающие препараты, которые назначаются при диабете 2-го типа, – это таблетки, и потому врачи их так и называют – «таблетированные сахароснижающие (противодиабетические) препараты». Но в последние годы появились, помимо инсулина, и другие инъекционные сахароснижающие препараты, применяемые только при диабете 2-го типа – Баета и Виктоза. О них более подробно пойдет речь в следующих главах. Подбор подходящего сахароснижающего препарата при диабете 2-го типа является сложной задачей, требующий учета целого ряда особенностей вашего диабета. В связи с этим только специально подготовленный врач может адекватно выбрать нужный вам препарат или их комбинацию.

Относительно сахароснижающих препаратов можно указать следующие ключевые моменты:

• Таблетированные сахароснижающие препараты, а также Баета и Виктоза назначаются только при диабете 2-го типа.

• На момент выявления диабета врач может назначить сахароснижающие препараты, выбор которых и их комбинация зависят от особенностей проявления вашей болезни. Назначение противодиабетического препарата не отменяет необходимость соблюдения диеты и здорового образа жизни. Наоборот, они способствуют эффективности сахароснижающих препаратов.

• Не всегда можно лечить СД2 без инсулина. Обычно необходимость в инсулине возникает при длительном его течении, более 10 лет. В этом случае без инсулина невозможно достичь целевого уровня глюкозы крови. Инсулин при диабете 2-го типа относится к препаратам последнего резерва – он в квалифицированных руках врача, и при полном соблюдении врачебных рекомендаций больным позволяет добиться нужных (целевых) значений глюкозы крови во всех случаях. Таким образом, при диабете 2-го типа инсулин не является обычно препаратом первого и тем более единственного выбора, как при диабете 1-го типа. Более того, часто его назначают совместно с таблетированными сахароснижающими препаратами. Иногда ограничиваются введением один раз в день, обычно на ночь, но продленного действия. Так что лечение инсулином диабета 2-го типа существенно отличается от диабета 1-го типа. И еще следует заметить, что лечению инсулином больному нужно специально обучаться или в «Школе больного диабетом», или у квалифицированного медицинского персонала.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.