Раздел 1. Сахарный диабет 1-го типа

Раздел 1. Сахарный диабет 1-го типа

СД1 у половины возникает в детстве или в возрасте до 10 лет и по частоте у детей он занимает второе место после астмы. Но в небольшом проценте случаев (5 %) СД1 может возникать и в любом старшем возрасте.

2.2. Симптомы и диагностические тесты

При сахарном диабете 1-го типа инсулин не вырабатывается вообще или в очень небольших количествах, что приводит к развитию очень выраженных симптомов диабета, которые могут угрожать жизни:

• Частое мочеиспускание, так как организм пытается с мочой вывести излишки глюкозы, накапливающейся в крови.

• Сильная жажда из-за большой потери жидкости с мочой (дегидратация).

• Выраженная слабость, так как инсулин не запасает энергосубстраты и не хватает энергии для нормальной жизнедеятельности организма.

• Временное снижение остроты зрения за счет дегидратации и высокого уровня глюкозы крови.

• Потеря веса, несмотря на повышенный аппетит.

• Тошнота и рвота.

Если доктор подозревает СД1, то для диагностики чаще всего исследуется уровень глюкозы крови, как только предоставляется такая возможность, что соответствует тесту «взятие крови на глюкозу в произвольное время суток». Так как симптомы при диабете 1-го типа выражены, то обнаружение уровня глюкозы плазмы, равного 11,1 ммоль/л или выше, однозначно указывает на диагноз «диабет». Если взята кровь натощак и в ней уровень глюкозы плазмы равен 7,0 ммоль/л или выше, то этого тоже достаточно для установления диагноза «диабет».

Обстоятельное объяснение вашему лечащему врачу всех проявлений вашей болезни, ее симптомов, скорости их появления и интенсивности нужно для того, чтобы врач мог определить тип диабета, например, первый.

Врачу также может понадобиться исследование мочи на кетоновые тела. Они – побочный продукт распада жира, который происходит в организме при дефиците энергии. А такой дефицит и возникает при недостатке инсулина. Отсюда кетоновые тела могут быть в моче повышены и это очень характерно именно для диабета 1-го типа. Но следует иметь в виду, что и при диабете 2-го типа могут обнаруживаться кетоновые тела в моче, что является признаком резкого возрастания потребности организма в инсулине – при стрессе или каком-то остром заболевании (инфаркт, инсульт, воспаление легких и т. п.).

После установления диагноза «сахарный диабет» врач может также взять кровь на аутоантитела к бета-клеткам, вырабатывающим инсулин, так как их обнаружение типично для диабета 1-го типа. Но следует заметить, что эти аутоантитела выявляются не у всех с диабетом 1-го типа.

Кроме указанных исследований, в некоторых случаях определяют в крови «С-пептид», который отражает продукцию инсулина в организме: чем ниже уровень С-пептида, тем меньше вырабатывается в организме инсулина. Так как при диабете 1-го типа продукция инсулина снижена или отсутствует, то и уровень С-пептида будет низким или близким к нулю. Такой результат позволяет подтвердить диагноз диабета именно 1-го типа. Вместе с тем для назначения адекватного лечения диабета исследования антител и С-пептида не нужно. То есть если ваш врач не назначил этих исследований, то это никак не скажется на качестве лечения диабета, и они обычно проводятся при научных исследованиях и не нужны в обычной клинической практике.

1.2. Причины и факторы риска

До сих пор точная первопричина сахарного диабета 1-го типа науке неизвестна. Высказывается предположение, что возникает диабет 1-го типа из-за неблагоприятного стечения факторов окружающей человека среды и его наследственной предрасположенности к диабету.

На сегодня точно известно, что при диабете 1-го типа иммунная система, которая должна защищать организм от чужеродных факторов (микробы, вирусы и т. п.), вдруг начинает по ошибке разрушать свои «родные» бета-клетки поджелудочной железы, производящие инсулин. То есть иммунная система при диабете 1-го типа почему-то воспринимает свои бета-клетки как чужеродные. Это и называется аутоиммунным патологическим процессом. Причина развития аутоиммунных болезней неизвестна. Хотя при сахарном диабете обнаружено несколько пусковых механизмов, которые позволяют объяснить причину начала аутоиммунного процесса.

Аутоиммунное разрушение бета-клеток происходит в течение нескольких месяцев или даже лет. К сожалению методов блокирования этого аутоиммунного разрушения пока не предложено и, по сути, при диабете 1-го типа инсулиновая недостаточность устраняется назначением препарата инсулина, но не причина, которая вызвала эту недостаточность.

Следует заметить, что существуют и другие, кроме диабета 1-го типа, аутоиммунные болезни – щитовидной железы (тиреоидит), надпочечников и др. Вероятность развития сахарного диабета 1-го типа при других аутоиммунных болезнях повышается.

Непосредственными разрушителями бета-клеток являются антитела, которые вырабатывает иммунная система. Так как они направлены не против чужеродных микробов, а своих структур организма, то называются аутоантителами. При диабете 1-го типа в крови определяются следующие типы аутоантител:

• к островкам Лангерганса;

• к инсулину;

• к декарбоксилазе глютаминовой кислоты;

• тирозинфосфатазе.

Давно подозревалось учеными, что гены и семейная наследственность могут играть определенную роль в развитии диабета 1-го типа. Например, если один из родителей болен диабетом, то вероятность развития диабета у их детей выше, чем у детей от родителей, не болеющих диабетом. Процесс, посредством которого сахарный диабет передается генетически, очень сложен, и только в последние годы наметилось некоторое понимание этого механизма. Наиболее выдающимся достижением было открытие группы генов, которые обозначаются HLA и связаны с иммунными реакциями в организме. На основе этих знаний были разработаны специальные тесты, с помощью которых можно определить, имеется ли у человека предрасположенность к развитию диабета 1-го типа.

Многие ученые полагают, что причиной диабета 1-го типа могут быть вирусы. Замечено, что в некоторых случаях диабет 1-го типа развивался после недавно перенесенной вирусной инфекции. Также известно, что частота возникновения диабета возрастает после вирусных эпидемий. К вирусам, которые способны вызвать диабет 1-го типа, относят вирус паротита, кори и полиомиелита. Вместе с тем специфического вируса, который бы вызывал только диабет 1-го типа не обнаружено.

В редких случаях диабет 1-го типа могут вызывать некоторые химические вещества. Например, пириминил – крысиный яд. Также лекарства пентамидин (лечение пневмонии) и L-аспарагиназа (лечение рака) тоже могут вызывать диабет 1-го типа.

1.3. Развитие диабета

Развитие СД1 можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) или другие факторы активизирует образование антител против бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Эти антитела и разрушают бета-клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80 % бета-клеток. В связи с этим между началом аутоиммунного диабета, которое определяется началом образованием антител и появлением заметных признаков диабета, могут пройти недели, месяцы и даже годы.

В конечном счете, при СД1 образование в организме инсулина снижается, что называется абсолютной инсулиновой недостаточностью, и поэтому устранить признаки диабета можно лишь назначив препарат инсулина. Вместе с тем быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течение нескольких недель или месяцев нормальный уровень глюкозы крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания.

Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета 1-го типа или «медовым месяцем» диабета. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина. Лучше инсулин не отменять во время «медового месяца», вводя минимальную его дозу, так как такое лечение позволяет продлить этот период и вовремя возобновить необходимое лечение, когда этот период заканчивается.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития СД1 у детей составляет 3–5%. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10–25 %. Среди братьев и сестер, больных диабетом, частота возникновения диабета составляет около 10 %.

1.4. Предотвращение и излечение

Методов по профилактике или излечению диабета

1-го типа пока не разработано, однако в этом направлении работы ведутся, так как потенциально это вполне возможно. Они, в первую очередь, связаны с воздействием на иммунную систему, на выработку аутоантител, причем до того, как разрушатся бета-клетки, производящие инсулин, и разовьется диабет 1-го типа. Но все эти методы являются экспериментальными и не используются в обычной клинической практике.

1.5. Ведение и лечение

Как управлять своим диабетом, зависит от ваших целей и предпочтений. Нет двух одинаковых людей, болеющих диабетом, следовательно, каждый из них должен иметь свой, индивидуальный план лечения. Вместе с тем есть и ряд общих целей лечения для любого типа диабета:

• Оперативные краткосрочные цели, которые заключаются в предотвращении очень низкого и высокого уровня глюкозы крови.

• Профилактика поздних, отсроченных осложнений сахарного диабета, таких как болезни сердца и сосудов (атеросклероз), нервов (диабетическая нейропатия), глаз (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия).

• Придерживаться здорового образа жизни и заниматься в удовольствие такими видами активности, как физические упражнения, работа и социальная деятельность.

В планировании жизни с диабетом и его лечении должны вам оказать помощь лечащие врачи и другой медицинский персонал, специализирующийся в диабетологии. Более подробно об этом пойдет речь в следующих главах, а сейчас обсудим некоторые базисные вопросы лечения диабета 1-го типа:

• При диабете 1-го типа обязательно лечение инсулином. В связи с этим инъекции инсулина в значительной степени определяют план лечения вашего диабета. Доза инсулина зависит от того, какой уровень глюкозы крови до еды, сколько планируется и чего съесть, а также, какой ожидается уровень глюкозы крови после еды.

• Как правило, физические нагрузки снижают уровень глюкозы крови, что требует соответствующего снижения и дозы инсулина. Таким образом, вам следует учитывать в плане лечения диабета и свою физическую активность.

Обычно инсулин вводят инсулиновыми ручками или инсулиновыми шприцами. Основной принцип лечения инсулином заключается в имитации продукции инсулина поджелудочной железой настолько точно, насколько это возможно.

У здорового человека поджелудочная железа большую часть суток (между приемами пищи и ночью) продуцирует мало инсулина. Эти периоды низкой продукции инсулина называются фоновым или базальным. После приема пищи происходит резкий выброс инсулина из поджелудочной железы («болюс»), который быстро устраняет повышение глюкозы крови в ответ на прием пищи.

Для имитации этой нормальной работы поджелудочной железы вы должны вводить два типа инсулина – длительного действия (действует 12–24 часа), который имитирует базальную продукцию инсулина («базис»), и короткий инсулин (действует 4–6 часов) для имитации «болюса». Подробнее об этом в главе VI.

Более точно, чем инъекциями инсулина, можно имитировать нормальную продукцию инсулина специальным устройством, так называемой инсулиновой помпой, которая заряжается инсулином, и инсулин помпой подается подкожно непрерывно. Скорость подачи инсулина программируется – отдельно базальный режим и болюс. Такая помпа обычно закрепляется на поясе или другом удобном для ношения месте. Разрабатываются и имплантируемые (размещаемые подкожно) помпы. Идеальным является устройство, которое само, в зависимости от уровня глюкозы крови, подает нужную дозу инсулина, то есть полностью имитирует работу поджелудочной железы. Оно называется «инсулиновая система с замкнутой обратной связью». Такие устройства проходят пока испытания и, возможно, будут доступны для клинической практики в ближайшее десятилетие. Подробнее в главе VI.

Ваш режим лечения инсулином зависит от поставленной вами с вашим врачом цели. Это может быть поддержание уровня глюкозы крови на «не очень высоких цифрах» после еды и «не очень низких значениях» между приемами пищи. А может быть поставлена и такая цель как «максимальное приближение уровня глюкозы крови к нормальным значениям в течение всего дня».

На лечение инсулином существенно влияет и характер питания, которого вы придерживаетесь, а также физическая активность. Безусловно, здоровое питание и регулярные физические упражнения являются обычным планом здорового образа жизни. Но в вашем случае, при диабете

1-го типа, вы должны точно знать, как принимаемая вами здоровая пища и физические упражнения, которыми вы занимаетесь, влияют на уровень глюкозы крови.

Итак, для того, что определить необходимую дозу инсулина вы должны знать:

• Уровень глюкозы крови перед введением болюса. Он определяется вами самостоятельно глюкометром.

• План питания, в котором учтено количество углеводов, получаемых с каждым приемом пищи. Это позволит вам прогнозировать степень повышениюя глюкозы крови после еды.

• План физической активности на день.

Подробнее об этом написано в последующих главах.

На сегодня единственный метод лечения диабета 1-го типа – введение инсулина, причем обычно в виде инъекций. В этом разделе обсудим другие существенно более редкие способы обеспечения организма инсулином, кроме его инъекций. Некоторым больным диабетом 1-го типа пересаживают (трансплантируют) или часть или всю поджелудочную железу, которую берут от донора органов. При этом своя поджелудочная железа не удаляется – она продолжает выделять нужные человеку пищеварительные ферменты.

Трансплантацию поджелудочной железы могут совмещать с пересадкой почки, когда диабету сопутствует хроническая почечная недостаточность, которая обычно является осложнением диабета ( диабетическая нефропатия). Когда запланирована пересадка почки, то одновременная пересадка и поджелудочной железы уже мало влияет на риск операции. Вместе с тем трансплантация органов – это весьма рискованное на сегодня лечение, и должны быть тщательно взвешены все «за» и «против» в каждом случае.

Преимущества трансплантации поджелудочной железы:

• Нормальный уровень глюкозы крови может поддерживаться без инъекций инсулина.

• Прогрессирование многих осложнений сахарного диабета замедляется или предотвращается.

• Характерное для диабета поражение нервной системы (диабетическая нейропатия) не прогрессирует и даже в ряде случаев регрессирует.

К недостаткам трансплантации относятся:

• Пересаженную поджелудочную железу организм воспринимает как чужеродный орган и возникает так называемая «иммунная реакция отторжения».

• Для подавления иммунной реакции отторжения назначаются очень токсичные для организма лекарственные препараты. Кроме того, подавляя иммунитет, они снижают сопротивляемость организма к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям, а также к раку.

Инсулин вырабатывается, как было указано выше, бета-клетками, которые, в свою очередь, располагаются в островках Лангерганса поджелудочной железы. Разработана методика пересадки островков Лангерганса, и содержащиеся в них бета-клетки должны вырабатывать инсулин, причем в зависимости от уровня глюкозы крови. Островки обычно берутся из поджелудочной железы умершего человека и, очень редко, от животных. Но следует заметить, что методика пока не отработана в такой степени, чтобы ее использовать в обычной клинической практике. Все эти работы носят пока экспериментальный характер как у нас в России, так и за рубежом.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.