Туберкулез и ХНЗЛ
Туберкулез и ХНЗЛ
К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относят: хронический бронхит, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), эмфизему легких, бронхоэктазы, бронхиальную астму, пневмосклерозы, диссеминированные процессы в легких, неспецифические заболевания, связанные с пороками развития легких, и др.
Больные ХНЗЛ являются группой риска по возникновению и неблагоприятному течению туберкулеза, они заболевают в несколько раз чаще остальных людей. Это связывают в первую очередь с дефектом у больных ХНЗЛ местных факторов защиты бронхолегочной системы: сурфактанта, альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов, комплемента; с недостаточной аэрацией и кровоснабжением дефектных участков легочной ткани. Определенную защитную роль при туберкулезе играет система мукоциллиарного клиренса, позволяющая частично вывести МБТ, которая также нарушена у больных ХНЗЛ. Среди детей помимо вышеуказанных групп риска по туберкулезу выделяют лиц, подверженных частым ОРВИ (4 раза в год и чаще).
Сопутствующая патология затрудняет диагностику туберкулеза и нередко приводит к позднему выявлению процесса . Это связано с тем, что сами больные и врачи относят ухудшение их состояния (кашель, повышение температуры, одышку, боли в грудной клетке) на счет имеющихся неспецифических заболеваний. Часто при заболевании туберкулезом эти больные длительно получают неспецифическое лечение, не дающее эффекта. Поэтому можно сказать, что ХНЗЛ являются масками туберкулеза .
Для своевременной диагностики туберкулеза у пациентов с ХНЗЛ в учреждениях общей лечебной сети необходимо тщательное изучение анамнеза больного, его эпидемиологического окружения. Для исключения туберкулезного процесса этим больным выполняют клинический минимум обследования на туберкулез, в который входят: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на МБТ, флюорограмма (детям – рентгенограмма грудной клетки), реакция Манту с 2ТЕ. В противотуберкулезный диспансер направляются больные:
1) с гиперергической пробой Манту;
2) при выявлении остаточных изменений после перенесенного туберкулеза;
3) при воспалительных изменениях в легких, не поддающихся обратному развитию на фоне неспецифической терапии.
Все больные с ХНЗЛ независимо от самочувствия должны проходить ежегодное флюорографическое обследование.
Всем пациентам при наличии продолжительного кашля (более 2–3 недель) с выделением мокроты, кровохарканья, болей в грудной клетке, связанных с дыханием, длительных симптомов интоксикации в учреждениях общей лечебной сети выполняется микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю – Нильсену. У детей и подростков, наблюдающихся у педиатра или пульмонолога по поводу ХНЗЛ, помимо клинического минимума обследования на туберкулез необходимо установить факт инфицирования МБТ по динамике туберкулиновых проб, в том числе «вираж», нарастание чувствительности к туберкулину. Инфицированные дети с ХНЗЛ должны быть осмотрены фтизиатром.
Активный туберкулез органов дыхания у больных с ХНЗЛ чаще, чем у остальных пациентов, сопровождается наслоением ОРВИ и неспецифических пневмоний на фоне лечения основного процесса, что нередко ведет к провокации его обострений, замедленному течению специфического процесса, формированию выраженных остаточных изменений.
Нередко отмечается сочетание туберкулеза с хроническим бронхитом и ХОБЛ. Для этих больных характерно наличие бронхообструктивного синдрома (только частично обратимого на фоне бронхолитиков), кашля с выделением гнойной мокроты, преобладание нейтрофилов в ЖБАЛ. В пользу сочетанной патологии – факт курения и повторных неспецифических заболеваний в анамнезе, рентгенологические признаки хронического воспаления.
Бронхиальная астма обычно предшествует заболеванию туберкулезом (а не наоборот). Бронхиальная астма чаще встречается у больных с первичным туберкулезом. В ряде случаев у больных ХНЗЛ возникает «стероидный туберкулез» в связи с длительной кортикостероидной терапией бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, альвеолитов, системных заболеваний. «Стероидный» туберкулез у больных бронхиальной астмой отличается тяжестью течения, распространенностью и склонностью к распаду.
У больных туберкулезом пожилого возраста на фоне диффузного фиброза и эмфиземы легких с бронхоэктазами может развиться астматический бронхит. У них периодически возникают приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих свистящих хрипов в легких.
При сочетании туберкулеза с пороками развития легких кистозные изменения нередко принимаются за длительно сохраняющиеся каверны и безуспешно проводится специфическое лечение.
Активный туберкулез органов дыхания является заболеванием, создающим благоприятные условия для присоединения и прогрессирования ХНЗЛ. Неспецифическая инфекция, осложняя туберкулез, приводит к развитию другого самостоятельного заболевания, имеющего свою локализацию (зачастую отличную от локализации туберкулезного процесса), симптоматику, особенности течения. Эти заболевания укладываются в рамки известных нозологических форм ХНЗЛ: бронхоэктатическая болезнь, бронхит и др.
Туберкулез вызывает в бронхиальной системе ряд изменений, способствующих присоединению неспецифической инфекции, в частности: нарушение дренажной функции бронхов на фоне развивающегося пневмосклероза и изменений реактивности организма. Происходит формирование бронхостенозов, бронхоэктазов и нарушение бронхиальной проходимости. С этим связано формирование ателектазов, обструктивной эмфиземы. Аллергические процессы и активация неспецифической микрофлоры являются причиной неспецифических процессов – постоянных спутников хронически протекающего туберкулеза. А. Г. Хоменко рекомендовал с учетом активности туберкулезного процесса выделение следующих форм сочетанной легочной патологии: а) активный, деструктивный туберкулез легких, осложненный неспецифической инфекцией; б) «малые формы туберкулеза», сохраняющие активность и метатуберкулезные изменения в сочетании с неспецифической инфекцией; в) неспецифические воспалительные заболевания легких на фоне остаточных туберкулезных изменений (пневмосклероз, пневмоцирроз, бронхоэктазы, остаточные полости). Присоединение неспецифического воспаления вносит существенный вклад в клинические проявления заболевания. Так, интоксикационный синдром у больных хроническим деструктивным туберкулезом в значительной степени определяется сопутствующей бактериальной (стафилококковой, стрептококковой и др.) инфекцией. У отдельных больных с выраженными деструктивными изменениями в легких на первый план может выступить неспецифическая легочная патология, но в этих случаях она имеет четкую локализацию.
В процессе заживления туберкулеза происходит перестройка стенки бронха с потерей признаков специфического поражения с нарастанием структурных нарушений и бронхоэктазами (в 50% случаях). Завершением специфического и неспецифического процесса является наличие пневмофиброза.
Роль мета– и посттуберкулезных изменений в формировании ХНЗЛ. Перенесенный туберкулез является фактором развития ХНЗЛ. Посттуберкулезный пневмосклероз может стать причиной тяжелой «посттуберкулезной болезни» с проявлениями различных нозологических форм неспецифических заболеваний. При малых посттуберкулезных изменениях ХНЗЛ развиваются у 20% больных, при больших – у 80%.
Основными факторами, способствующими развитию неспецифической инфекции, являются: нарушение дренажной функции бронхов, иммунных свойств слизистой оболочки, биохимических и биофизических параметров (гиперсекреция, повышение вязкости) бронхиального секрета, развитие мета– и посттуберкулезного пневмосклероза с деформацией бронхов, образованием бронхоэктазов. Особое место в развитии мета– и посттуберкулезных ХНЗЛ занимает неспецифический эндобронхит, который вначале носит параспецифический, перифокальный характер, но у некоторых больных сопровождается наслоением бактериальной инфекции, прежде всего – Str. pneumoniae. Вместе с тем нельзя исключить и роль условно-патогенной флоры: St. aureus, Str. haemoliticus, Str. pyogenes и их ассоциаций, что считается характерным для вторичных ХНЗЛ. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, наслоение вирусной инфекции и др.) у больных происходит обострение бронхита или развитие пневмонии в зоне посттуберкулезного пневмосклероза. При этом усиливается кашель с мокротой, повышается температура тела, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, рентгенологически определяется затемнение. Установлено, что в возникновении пневмоний, развившихся после первичного туберкулеза, играют роль нарушения бронхиальной проходимости; течение их в основном неблагоприятное. На фоне же остаточных изменений после вторичного туберкулеза развивается пневмония преимущественно перибронхиального и бронхоэктатического типа, характеризующаяся длительным, волнообразным течением.
Обострение хронической инфекции в зоне посттуберкулезных изменений может спровоцировать рецидив туберкулеза, для исключения которого надо проводить тщательное рентгенотомографическое исследование и поиск МБТ в мокроте.
При наличии неспецифической инфекции у больных туберкулезом проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, а также проводят эндоскопическую санацию бронхов, аэрозоль-терапию. При сочетании туберкулеза с обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой помимо противотуберкулезных препаратов назначают длительное лечение бронхо-обструктивного синдрома. Следы ранее перенесенного туберкулеза при проведении длительной кортикостероидной терапии по поводу бронхиальной астмы и других ХНЗЛ являются показанием для химиопрофилактики для предотвращения «стероидного туберкулеза».
Для достижения благоприятных результатов в случае сочетания туберкулеза с врожденной патологией легких, а также при повторных, рецидивирующих обострениях неспецифического воспаления в зоне посттуберкулезных изменений часто применяется хирургическое лечение.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.