16.9. Метаболический ацидоз

16.9. Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз характеризуется снижением pH крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной).

Если вовремя не начать лечение, метаболический ацидоз приводит к аритмии и остановке сердца.

Патофизиология

• Ацидоз – нарушение кислотно-основного состояния, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот.

• Различают ацидоз дыхательный (газовый) и метаболический.

• Причины дыхательного ацидоза: гиповентиляция вследствие поражения ЦНС, нейромышечные заболевания, пневмонии, отек легких, прогрессирование легочной недостаточности, высокая концентрация углекислого газа в замкнутых помещениях.

• Причины метаболического ацидоза: диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, лактат-ацидоз, отравление салицилатами, этиленгликолем, метиловым спиртом, диарея, почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, прием некоторых лекарств (хлорид аммония, хлорид кальция), длительное употребление пищи, имеющей кислую реакцию.

• По степени компенсации выделяют компенсированный и декомпенсированный ацидоз. Компенсированный ацидоз характеризуется изменением абсолютных количеств составляющих карбонатного буфера, отношение же натриевой соли угольной кислоты к угольной кислоте остается в пределах нормы (20:1) и рН крови существенно не меняется. При декомпенсированных ацидозах изменяется не только абсолютное количество бикарбоната натрия и угольной кислоты, но и их соотношение, что приводит к снижению рН.

• Компенсированный дыхательный ацидоз характеризуется следующими биохимическими показателями: рН крови в пределах нормы, РСО2 повышено, уровень стандартных бикарбонатов компенсаторно повышен.

• При декомпенсированном дыхательном ацидозе: рН крови понижен, РСО2 повышено, уровень стандартных бикарбонатов в норме.

• При компенсированном метаболическом ацидозе: рН в пределах нормы, РСО2 компенсаторно снижено, уровень стандартных бикарбонатов снижен.

• При декомпенсированном метаболическом ацидозе: рН снижен, РСО2 в пределах нормы, уровень стандартных бикарбонатов снижен.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, отметьте наличие или отсутствие помутнения рассудка, оцепенения, комы.

• Оцените качество дыхания пациента (поскольку в кровотоке растет количество кислоты, легкие компенсируют состояние увеличенным выделением углерода), отметьте наличие или отсутствие дыхания Куссмауля.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте угнетение сердечной деятельности, гипотензию.

• Изучите историю болезни пациента, узнайте из нее о наличии слабости, ноющей головной боли, анорексии, тошноте, рвоте.

• Сделайте ЭКГ, проверьте наличие признаков аритмии.

• Оцените кожные покровы пациента (кожа теплая, сухая).

• Оцените двигательную активность пациента, уменьшение мышечного тонуса.

Анионная разница – разница между концентрациями катионов (положительно заряженных ионов) и анионов, определяемая по формуле: (Na+ + К+) – (НСОЗ– + Сl–). Используется для определения неучтенных анионов в крови при различных нарушениях обмена веществ. В норме величина анионной разницы составляет 10–16 ммоль/л.

Анализ газового состава артериальной крови. Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным уменьшением РaСО2. При чистом метаболическом ацидозе РaСО2 должно быть равно концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6–10 мм рт. ст. Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде респираторной дисфункции (показатель РaСО2 ниже предсказываемого позволяет предположить первичный респираторный алкалоз; значение РaСО2 выше ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции дыхания центрального генеза, приводящего к неадекватной задержке СО2).

Первая помощь

• Приподнимите изголовье кровати, чтобы облегчить дыхание больного.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Ведите постоянный контроль за сердечной деятельностью.

• Возьмите образец крови для анализа газового состава крови.

• Если у пациента сахарный диабет, введите инсулин, чтобы предотвратить диабетический кетоацидоз.

• По назначению врача введите антибиотики для лечения инфекции.

• При метаболическом ацидозе с pH крови ниже 7,2 – введение натрия гидрокарбоната в/в (44–88 мэкв в 5%-ном растворе декстрозы или 0,45%-ном растворе натрия хлорида) до достижения значения pH, равного 7,2 (концентрации бикарбоната плазмы 8–10 мэкв/л), с одновременным устранением причины ацидоза.

• Необходимое количество бикарбоната можно вычислить по формуле. Приблизительное количество натрия гидрокарбоната, необходимое для повышения концентрации бикарбоната плазмы от 6 мэкв/л до 10 мэкв/л, равно: 4 мэкв/л/0,5/масса тела в кг. При применении этого способа расчета необходимо проводить повторные измерения бикарбоната плазмы и pH крови.

• Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый ацидоз) или достаточно быстром образовании органической кислоты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый ацидоз). При проксимальном канальцевом ацидозе постоянная потребность в бикарбонате составляет 2–4 мг/кг/сут.

• Осложнения инфузии раствора натрия гидрокарбоната: перегрузка объемом, особенно при сердечной и почечной патологии, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Делайте непрерывную 12-строчную ЭКГ.

• В случае необходимости подготовьте пациента к гемодиализу.

• Следите за появлением у пациента признаков гиперкалиемии.

Превентивные меры

• Объясните пациентам с сахарным диабетом I типа необходимость постоянно наблюдаться у врача и контролировать свое состояние.

• Необходимо своевременное лечение заболеваний, провоцирующих метаболический ацидоз.

• Проведите беседу с пациентами о вреде контакта с ядовитыми материалами, о технике безопасности при работе с ними.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.