Понятие о контрацепции
Понятие о контрацепции
Средства, применяемые с целью предупреждения нежелательной беременности, называют контрацептивами. Однако их использование должно быть в первую очередь направлено на сохранение здоровья семьи, а именно преследовать цель регуляции наступления беременности с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, количества детей и интервалов между родами.
Применение современных высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет, помимо прочего, избегать абортов со всеми их нежелательными последствиями.
Контрацепция бывает как женской, так и мужской, поэтому семейный врач должен обсуждать ее особенности с обоими супругами с целью выбора наиболее оптимального для данной семьи средства.
Наиболее распространены в настоящее время следующие методы: внутриматочные контрацептивы (ВМК), гормональные, барьерные, физиологический и биологический, традиционные, а также мужская либо женская стерилизация.
Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция – введение в матку специальных устройств, препятствующих зачатию.
ВМК вызывают изменения сократительной функции матки, асептическое воспаление и измененную активность ферментов эндометрия, ускорение перистальтики маточных труб и пр. Результатом являются нарушение миграции сперматозоидов, ускорение попадания в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, абортивное воздействие.
Условиями, определяющими выбор ВМК как метода контрацепции, являются возраст женщины старше 30 лет, беременность и роды в прошлом, регулярный менструальный цикл. Противопоказания к применению ВМК делят на абсолютные (беременность, острые и подострые воспалительные процессы) и относительные (аномалии развития матки, гиперпластические процессы в гениталиях, мено– и метроррагии, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, анемии и заболевания крови, тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии).
Введение и удаление ВМК можно проводить в амбулаторных асептических условиях. Вводят ВМК на 4—8-й день менструального цикла после аборта. После родов – желательно через 2–3 месяца.
Извлекать ВМК необходимо через 3–4 года, обычно это выполняют, потягивая за контрольную нить. При обрыве нити удаление ВМК проводится в стационаре инструментально, после расширения цервикального канала расширителями Гегара № 4–5.
Осложнениями ВМК могут быть появление болей и экспульсия ВМК, особенно у нерожавших женщин. Нередко усиливается кровопотеря в период менструации и связанная с этим железодефицитная анемия.
Острые воспалительные процессы или обострения хронических заболеваний наблюдаются, по данным ряда авторов, в 1,5—10 % случаев среди нерожавших женщин с ВМК. Перфорация матки – осложнение при введении ВМК – отмечена в 0,04—1,2 % случаев. Во многом частота ее зависит от формы ВМК, техники введения, анатомических особенностей положения матки.
Перфорация матки может быть 3 степеней:
– I степень – ВМК частично располагается в стенке матки;
– II степень – ВМК находится полностью в толще мышцы матки;
– III степень – полная перфорация матки с частичным или полным выходом ВМК в брюшную полость.
Клиника перфорации определяется острой болью внизу живота (что при частичных перфорациях определяется не всегда) и отсутствием контрольной нити во влагалище. Диагностике способствуют УЗИ и лапароскопия. При II и III степенях последним способом выполняется удаление ВМК.
К осложнениям относят и внематочную беременность, частота которой достоверно возрастает в зависимости от срока нахождения ВМК в полости матки. Поэтому ВМК не следует применять больше 4 лет без перерыва. Фертильность после удаления ВМК восстанавливается в полном объеме, причем беременность наступает через 3–4 месяца у женщин до 30 лет и через 5–6 месяцев у женщин старше 30 лет.
Гормональная контрацепция
Среди средств гормональной контрацепции на первом месте по частоте использования находятся оральные контрацептивы (ОК). В этой группе наибольшее практическое значение имеют гестагенные препараты и комбинированные эстроген-гестагенные средства.
В состав эстроген-гестагенных препаратов входят эстрогены (этинилэстрадиол) и гестагены в различных соотношениях. Широко известны такие представители этой группы, как регивидон, бисекурин, нон-овлон, марвелон, мерсилон и т. д. Механизм действия комбинированных ОК связан с торможением секреции гипоталамического люлиберина, а также ФСГ и ЛГ гипофизом. В результате происходит блокирование функции яичников и овуляции.
Эффективность регулярного применения комбинированных ОК приближается к 100 %.
Однако у препаратов, особенно ранних генераций, имеются выраженные побочные эффекты. К их числу относятся риск развития тромбоэмболий, сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, особенно у курящих женщин, заболеваний печени, почек, нарушений углеводного, липидного и витаминного обмена. С учетом вышеизложенного, комбинированные ОК являются препаратом выбора у женщин моложе 35 лет, часто абортирующих и имеющих противопоказания к назначению ВМК.
Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов: абсолютные – тромбоэмболические заболевания, нарушения функции печени, цирроз печени, почечная недостаточность, склеротические изменения сосудов мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы; относительные – артериальная гипертензия, сахарный диабет, психозы, отосклероз, тяжелое течение предшествующей беременности (токсикозы, желтуха, зуд), астма, ревматический порок сердца, хронический пиелонефрит, ожирение, холецистит, мигрень, курение более 15 сигарет в день, возраст старше 35 лет.
Предпочтительнее, однако, назначать комбинированные двух– или трехфазные оральные контрацептивы. В первых (антеовин) содержится постоянная доза эстрогенов и меняющаяся доза гестагенов, а в последних – трехфазных – их содержание приближено к уровню стероидов при нормальном менструальном цикле, что наиболее физиологично. Представителями трехфазных ОК являются трирегол, триквилар и тризистон.
Механизм действия трехфазных комбинированных оральных контрацептивов состоит в блокаде овуляции, изменении свойств цервикальной слизи. Они лишены отрицательного влияния на липидный, углеводный виды обмена и состояние системы гемостаза. Данные препараты можно назначать и женщинам старше 35 лет. Однако в некоторых случаях полного подавления функции яичников не происходит, что связано с низким содержанием гормонов в препаратах. Результатом может стать повышенный риск развития гонадотропной недостаточности и синдрома поликистозных яичников.
Гестагенные препараты используют в случаях, когда комбинированные ОК противопоказаны. Они состоят из микродоз синтетических гестагенов. Назначают эти препараты в непрерывном режиме ежедневно в течение 6–8—12 месяцев. Представителями группы гестагенов являются микролют, экслютон, можно применять с целью контрацепции и туринал, норколут.
Гестагены практически не влияют на метаболические процессы в организме женщины, поэтому их можно применять и при наличии сосудистой гипертензии, тромбоэмболических заболеваниях, печеночных нарушениях, в период лактации, при гиперэстрогении.
Механизм действия синтетических гестагенов основан на подавлении пика лютеонизирующего гормона и способности желтого тела к продукции прогестерона. Однако отрицательной стороной препаратов группы гестагенов является нарушение порядка менструальных циклов – частые и нерегулярные кровянистые выделения. Фертильность восстанавливается полностью после отмены препаратов через 2–6 месяцев. На лактацию препараты отрицательного эффекта не оказывают.
Необходимым условием 100 %-ного контрацептивного эффекта ОК является регулярный прием выбранного препарата. Поэтому семейный врач должен рекомендовать ОК тем своим пациенткам, которые способны соблюдать режим приема и ответственно относиться к выбранному методу контрацепции.
Существуют гормональные препараты пролонгированного действия, но их применение ограничено выраженными побочными эффектами. Инъекционный контрацептив «Депо-провера» (150 мг) действует в течение 3 месяцев, однако у 30 % женщин он вызывает ациклические кровотечения и скудные месячные. Имплантация силиконовых капсул норпланта обеспечивает надежный контрацептивный эффект на 4–6 (иногда до 10) лет, но у многих женщин приводит к аменорее. Их использование оправдано при отсутствии побочных эффектов, а также у социально неблагополучных женщин, однако в практике семейного врача от пролонгированных контрацептивов лучше отказаться.
То же в полной мере относится и к так называемым посткоитальным контрацептивам (представитель – постинор). Его используют в течение 1 ч после полового сношения. При повторном сексуальном контакте женщина спустя 3 ч должна принять вторую таблетку. В течение месяца нельзя принимать больше 6 таблеток, каждая из которых содержит 0,75 мг левоноргестрела, так как при большей дозе развиваются межменструальные кровотечения. Кроме того, у 10–24 % женщин на фоне постинора развивается беременность.
Методика экстренной контрацепции также основана на приеме больших доз гормональных контрацептивов. Она применяется при случайно незащищенном сексуальном контакте, с момента которого прошло не более 72 ч. В течение этого периода женщина должна принять любой из доступных ей гормональных препаратов – эстрогенов, гестагенов, комбинированных (в том числе даназол, мифепристон – РУ-486). По одной из методик, следует принять 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела, причем половину этой дозы женщина одномоментно выпивает в течение оговоренных 72 ч, а вторую половину – после прошествия 72 ч.
Таким образом, можно рекомендовать женщинам в пересчете на доступные оральные контрацептивы 4 и 4 таблетки минизистона либо 3 и 3 таблетки марвелона, либо 2 и 2 таблетки нон-овлона и т. д. Метод не лишен недостатков, высокие дозы гормонов тяжело переносятся женским организмом, возможно развитие тошноты, рвоты, головной боли, нарушений аппетита, нарушений менструального цикла, однако из двух зол обычно выбирают меньшее, поскольку хуже аборта не бывает ничего.
Барьерные методы контрацепции
Среди барьерных методов контрацепции следует отметить мужской презерватив и женские влагалищные колпачки и диафрагмы. Наиболее надежной является мужская контрацепция, эффективность которой приближается к 95 %, особенно при сочетании со спермицидными средствами (фарматекс, патентекс овал, контрацептин). В последнем случае эффективность такого комбинированного способа возрастает и приближается к 100 %. Кроме того, при возрастании количества гемоконтактных заболеваний и второй волны традиционных венерических болезней мужской презерватив приобретает все большую актуальность. Этот метод контрацепции семейный врач может с успехом рекомендовать молодым людям и девушкам, не состоящим в браке, а также подросткам. Ведь нередко именно к семейному доктору они обращаются за советом по поводу самых интимных сторон своей жизни, и от степени доверительности отношений между врачом и юным пациентом зависит здоровье и благополучие последнего.
Женская барьерная контрацепция не столь надежна, как мужская. Колпачки, изготовленные из алюминия, полимеров, пластмассы, надевают на шейку матки. Это функция медицинской сестры. Колпачки бывают разных размеров, в зависимости от величины шейки матки (от 4-го до 15-го) и требуют индивидуального подбора каждой пациентке. Через 10 дней колпачок необходимо снимать и регулярно осматривать шейку матки. Метод противопоказан при наличии эндоцервицита, псевдоэрозий и эрозий шейки матки.
Влагалищная диафрагма, или колпачок резиновый, представляет собой резиновую пластинку, надетую на ободок из пружинящей металлической проволоки. Перед самостоятельным применением этого способа женщина должна быть обучена его правильному использованию. Диафрагма, введенная во влагалище, образует барьер, отделяющий шейку матки от самого влагалища. Ее можно оставлять на 10–12 ч, после использования обязательно промыть водой с мылом и слабым дезинфицирующим раствором. Перед последующим применением можно промыть диафрагму кипяченой водой. Использование многократное. Женскую барьерную контрацепцию необходимо обязательно сочетать со спермицидными препаратами, что повышает ее эффективность до 90 %.
Химический метод контрацепции
Химические средства контрацепции при самостоятельном применении имеют невысокую эффективность. Обычно их сочетают с барьерными методами, что приводит к наилучшим результатам. В настоящее время сохранил свое значение контрацептин, с успехом применяются фарматекс и патентекс овал. Эти препараты выпускаются в различных официнальных формах: мазь, крем, гель, свечи и прочие, и суть их использования заключается во введении во влагалище за определенный период до полового контакта. Они обладают спермицидным действием, а также (некоторые) влиянием на патогенную флору.
Физиологический метод
Физиологический метод контрацепции приближается к идеальному средству контрацепции по своим основным качествам: доступности, безопасности и простоте применения. Он основан на индивидуальном учете времени овуляции, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоида. Однако его применение ограничено условием регулярности менструального цикла. Предварительно женщина должна определить срок овуляции, в течение 3 месяцев измеряя «базальную» температуру. Ее пик приходится на день овуляции. Учитывая возможные колебания сроков овуляции у одной и той же женщины (стресс, банальная инфекция, физическая перегрузка), а также продолжительность жизни яйцеклетки и сперматозоида, «опасными» в смысле зачатия являются 7 дней: сутки овуляции, 3 дня до нее и 3 после. Например, при 28-дневном цикле «опасными» будут дни цикла с 10-го по 17-й. В этот период следует использовать барьерные методы контрацепции.
Традиционные методы контрацепции
Прерванный половой акт как средство контрацепции не оправдывает себя, поскольку отдельные сперматозоиды начинают выделяться с первых мгновений сексуального контакта. Кроме того, прерванный половой акт отрицательно влияет на психику мужчины, требуя от него большой выдержки и опыта. Иными словами, только достаточно взрослый (не моложе 25–30 лет) мужчина в состоянии полностью контролировать свое семяизвержение, однако этот возраст уже является потенциально опасным для возникновения простатитов и импотенции. Поэтому семейный врач может рекомендовать супругам этот вид контрацепции только в крайне редких случаях как временную меру и должен поставить их в известность о его ненадежности.
Спринцевания как самостоятельный метод контрацепции полностью изжили себя в связи с абсолютной ненадежностью. Их используют только как вспомогательный метод при применении барьерного и химического способов. Для этой цели используются слабые водные растворы молочной, лимонной, уксусной кислот или бледно-розовый раствор перманганата калия.
Растительные средства контрацепции. В народной медицине известно более 200 растений, обладающих контрацептивным эффектом. Он обусловлен чаще всего содержанием в растении стероидных сапонинов. Широко используется настой проломника (за 2 дня до начала или сразу после менструации), действующий в течение месяца. В южных странах женщины используют сок незрелых ананасов или молоко незрелых кокосовых орехов. В Китае известен мужской способ контрацепции с помощью госсиполы – экстракта хлопкового масла, подавляющего сперматогенез, но в 1/4 случаев эффект необратим. Растительные контрацептивы обладают высоким потенциалом, но официальных препаратов в настоящее время не существует.
Мужская и женская стерилизация
В настоящее время эти способы получают все большее распространение. Мужская стерилизация заключается в рассечении семявыносящих протоков выше уровня предстательной железы. Способ необратим, поэтому рекомендуется мужчинам, имеющим не менее 2 детей.
Женская стерилизация также считается необратимым способом, однако есть сообщения о беременности спустя несколько лет после операции. Операция заключается в перевязке маточных труб, выполняется она лапароскопически. Женскую стерилизацию можно рекомендовать женщинам старше 35 лет, имеющим 2 и более детей и часто абортирующим. Хирургическая контрацепция никаким образом не влияет на организм женщин, кроме как прекращая возможность зачатия. Однако, учитывая необратимость последствий, семейный врач должен рекомендовать супругам как можно тщательнее обдумать возможность применения хирургической контрацепции (как мужской, так и женской).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.