Сестринская история болезни

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

3) Ф. И. О;

4) возраст, дата рождения;

5) пол;

6) адрес;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

3. Сестринский диагноз:

1) актуальные проблемы;

2) потенциальные проблемы.

Вариант составления плана медицинских мероприятий представлен в таблице 1.

Таблица 1. Приблизительный план сестринских мероприятий

Окончание таблицы 1