Глава 32. Организация физической реабилитации

Физическая реабилитация – составная часть медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей, улучшению функционального состояния, физических качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма человека средствами и методами физической культуры, массажа, физиотерапии и природных факторов. Данное определение физической реабилитации заимствовано из научно-методической литературы, в которой указывается, что основу физической реабилитации составляет ЛФК.

Однако после появления термина «адаптивная физическая культура» (Евсеев С. П., 1995–1998), некоторые авторы стали относить физическую реабилитацию к физической культуре для лиц с отклонениями в состоянии здоровья или к адаптивной физической культуре. Примечательно, что законодатель отреагировал на это следующим определением: «физическая реабилитация – восстановление (в том числе коррекция и компенсация) нарушенных функций организма человека и способностей к общественной и профессиональной деятельности инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта, которые направлены на устранение или, возможно, более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья» (Федеральный закон от 4 декабря 2007 г. № 329 «О физической культуре и спорте в Российской Федерации»). Не вдаваясь в дальнейшие терминологические тонкости, подчеркнем, что физическая реабилитация, адаптивная и лечебная физическая культура являются важнейшими направлениями работы с лицами с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидами.

ЛФК – это научно-практическая медико-педагогическая дисциплина, изучающая теоретические основы и практические методы использования средств физической культуры для лечения, реабилитации и профилактики различных заболеваний. Особенность ЛФК, по сравнению с другими методами лечения и реабилитации, заключается в использовании в качестве основного лечебного средства физических упражнений (Попов С. Н., 1999).

Таким образом, ЛФК – лечебно-педагогический процесс, при этом специалист в области ЛФК должен в равной степени обладать медицинскими знаниями (знать этиопатогенез заболевания, классификацию, клинические проявления) и педагогическими умениями (планированием физических нагрузок, организацией и проведением занятия, контролем уровня развития физических способностей и др.). Он должен уметь применять наиболее оптимальные и адекватные методы реабилитационного воздействия, регулировать нагрузку в зависимости от уровня физической подготовленности, возраста, характера заболевания и др., оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.

ЛФК проводится большей частью в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения: стационарах, поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах, реабилитационных центрах, санаториях.

Отделение (кабинет) ЛФК лечебно-профилактического учреждения в своем составе должно иметь:

– залы для групповых (площадь не менее 30–40 м?) и индивидуальных занятий (из расчета 4 м? на одного больного, не менее 20 м?) с хорошей естественной и принудительной вентиляцией, достаточным освещением, ковровым покрытием, зеркалами;

– залы, кабинеты механотерапии, мануальной терапии, массажа, трудовой и бытовой реабилитации, тренажерный зал, бассейны для лечебного плавания и упражнений в воде, кабинет функциональной диагностики, врачей, инструкторов, комнаты для ожидания и отдыха больных;

– на территории лечебно-профилактического учреждения могут быть использованы на открытом воздухе плоскостные сооружения (мини-стадионы), дорожка терренкура, лечебной ходьбы, игровые, открытые бассейны для лечебного плавания и другие сооружения.

Оборудование зала ЛФК зависит от профиля лечебного учреждения. Это – гимнастические стенки, скамейки, палки, различные мячи (резиновые, волейбольные, фитболы, медицинболы), мешочки с песком, утяжелители, гантели, резиновые амортизаторы, эспандеры, различные приспособления для формирования сводов стоп и разработки подвижности суставов и пальцев кисти. В стационаре занятия с больными, находящимися на постельном режиме, проводятся в палатах и должны быть обеспечены необходимым переносным инвентарем (гимнастическими палками, мячами, эспандерами и др.). В кабинете ЛФК должны быть наглядные пособия по методике ЛФК при различных заболеваниях и травмах.

Организацию и проведение занятий ЛФК в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения проводят следующие специалисты:

– врач ЛФК;

– инструктор-методист по ЛФК;

– инструктор по ЛФК.

Принципиально важным вопросом организации занятий ЛФК с больными является распределение функциональных обязанностей между выделенными тремя категориями работников – врачом, инструктором-методистом, инструктором. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.08.2001 г. № 337 в приложениях № 12–15 регламентированы Положения об организации работы врача ЛФК, инструктора-методиста и инструктора по ЛФК, а в приложении № 17 утверждены расчетные нормы нагрузки специалистов по лечебной физкультуре.

Врач ЛФК в соответствии с положением проводит лечебно-консультативный прием по вопросам применения методик ЛФК с целью восстановления или компенсации утраченных функций, осуществляет контроль за их проведением и эффективностью, разрабатывает реабилитационные программы, комплексы лечебной и гигиенической гимнастики, осваивает и внедряет в практику новые современные методики ЛФК, осуществляет методическое руководство и контроль за деятельностью инструкторов-методистов, инструкторов по ЛФК и медицинских сестер и выполняет ряд других обязанностей консультативно-просветительного и контролирующего характера.

Инструктор-методист по ЛФК проводит групповые и индивидуальные занятия по ЛФК по назначению врача, разрабатывает комплексы лечебной и гигиенической гимнастики, подбирает физические упражнения для проведения в лечебно-профилактических учреждениях и самостоятельных занятий, обеспечивает подготовку спортивного инвентаря и помещений для занятий ЛФК, контроль за состоянием больного на всех этапах проведения занятий лечебной гимнастикой, осваивает и внедряет в практику работы новые методики ЛФК под руководством врача, контролирует деятельность инструктора по лечебной физкультуре и медицинских сестер.

Инструктор по ЛФК проводит групповые и индивидуальные занятия по лечебной гимнастике по назначению врача, разрабатывает комплексы упражнений, обеспечивает контроль за состоянием больного в течение занятий ЛФК, осваивает и внедряет в практику работы новые методики лечебной физкультуры под руководством врача и инструктора-методиста по ЛФК, обучает медицинских сестер методике проведения гигиенической гимнастики, обеспечивает подготовку инвентаря и помещений для занятий ЛФК, осуществляет контроль за санитарно-гигиеническим состоянием мест проведения занятий и сохранностью инвентаря.

Таким образом, основная нагрузка по проведению занятий по ЛФК в системе здравоохранения (в больницах, поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах, реабилитационных центрах, санаторных учреждениях) преимущественно ложится на средний медицинский персонал – инструкторов по ЛФК и медицинских сестер. Врач по ЛФК обосновывает и назначает процедуры, инструктор-методист по ЛФК (как правило, специалист с высшим профессиональным образованием в области физической культуры) проводит занятия, обеспечивает методическое руководство, контроль и организует работу по повышению квалификации среднего медицинского персонала.

Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 18 февраля 2000 г. № 20 введена новая должность и новые тарифно-квалификационные характеристики для работников физической культуры и спорта – должность инструктора-методиста по адаптивной физической культуре. Согласно постановлению, инструктор-методист по адаптивной физической культуре осуществляет различные виды деятельности по адаптивной физической культуре с инвалидами и лицами, имеющими отклонения в состоянии здоровья, всех возрастных и нозологических групп (образовательной, воспитательной, рекреационной, оздоровительной, коррекционной и др.).

Физическая реабилитация является одним из компонентов адаптивной физической культуры, поэтому инструктор-методист по адаптивной физической культуре может работать в различных учреждениях не только образовательных, медико-социальных, дополнительного образования спортивной направленности, но и лечебно-профилактических. Однако до сих пор четко не отрегулированы вопросы нормативно-правового характера для специалистов с немедицинским образованием, работающих в учреждениях здравоохранения.

В приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» включена характеристика должностных обязанностей инструкторов-методистов по ЛФК, которая предусматривает оказание медицинской помощи пациентам, в том числе участие совместно с врачом в осмотре больных с целью определения методики их реабилитации, проведения занятий по лечебной физкультуре, санитарно-просветительской работы по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

В соответствии со ст. 69 главы 9 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное высшее профессиональное (немедицинское) образование в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Таким образом, специалисты с высшим физкультурным образованием имеют право работать в лечебно-профилактических учреждениях в должностях инструктора-методиста по ЛФК при наличии сертификата специалиста по ЛФК.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников» регламентирует включение должности специалистов с высшим профессиональным (немедицинским) образованием в учреждения здравоохранения – инструктор-методист по ЛФК. Министерством здравоохранения РФ от 29.12.2012 г. был издан приказ № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», зарегистрированный в Минюсте России от 22.02.2013 г. № 27276, в соответствии с которым реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии врачей-специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи, врачей по ЛФК и специалистов, имеющих высшее немедицинское образование (логопедов, клинических психологов, инструкторов-методистов по ЛФК и др.). Приложениями к указанному приказу утверждены рекомендуемые штатные нормативы, в том числе штатные должности инструкторов-методистов по ЛФК.

В настоящее время специалисты, имеющие высшее немедицинское образование по федеральным образовательным стандартам «Физическая культура и спорт» и «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)», могут осуществлять медицинскую деятельность в лечебно-профилактических учреждениях в должности – инструктор-методист по лечебной физкультуре при наличии дополнительной профессиональной подготовки по ЛФК. В идеальном варианте для работы в данной должности специалист должен иметь высшее физкультурное и среднее специальное медицинское образование.

Однако Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено право на осуществление медицинской деятельности с 01.01.2016 г. для лиц, получивших медицинское или иное образование в соответствии с федеральными образовательными стандартами и имеющих свидетельство об аккредитации специалиста. При этом процедура аккредитации как определение соответствия готовности к осуществлению медицинской деятельности предусмотрена только для лиц, получивших высшее или среднее медицинское образование. Механизм реализации прав на осуществление медицинской деятельности для группы специалистов, имеющих высшее немедицинское образование, отсутствует.

Помимо учреждений здравоохранения, ЛФК проводится в учреждениях образования как специального (коррекционного), так и массового.

В системе специального (коррекционного) образования ЛФК реализуется в дошкольных образовательных учреждениях (детских садах компенсирующего вида, присмотра и оздоровления с приоритетным осуществлением санитарно-гигиенических, профилактических и оздоровительных мероприятий и др.), специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждениях I–VIII видов для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии, классах компенсирующего обучения, оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа (санаторной школе, санаторной школе-интернате, санаторном детском доме) и др. В частности, в специальных школах I–VIII видов предусмотрены уроки ЛФК. Их проводят учителя физической культуры, имеющие специальную профессиональную подготовку в области адаптивной физической культуры.

В массовом образовании (общеобразовательных школах, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования и др.) формируются специальные группы (отделения), занимающиеся ЛФК (для лиц с ослабленным здоровьем). Здесь занятия (уроки) по ЛФК проводят учителя, преподаватели, руководители физического воспитания и другие специалисты, прошедшие соответствующую подготовку.

Однако вопросы сертификации, аттестации, лицензирования и аккредитации специалистов по ЛФК (физической реабилитации) в системе образования также недостаточно регламентированы и во многих случаях проводятся формально.

Требует совершенствования система организации занятий ЛФК в системе социального обеспечения и системе отдыха и оздоровления населения (домах отдыха, санаториях, туристических базах, реабилитационных центрах и др., не относящихся к системе здравоохранения).

В качестве примера приведем международный опыт организации физической реабилитации в разных странах Европы, в которых специалисты по реабилитации называются физическими терапевтами, или кинезотерапевтами. Так, например, во Франции, Бельгии, Дании, Болгарии, Румынии, Люксембурге они называются кинезотерапевтами, а в Финляндии, Норвегии, Великобритании, Германии, Испании, Португалии, Италии, Греции, Швейцарии, Голландии, Венгрии, Польше и др. – физическими терапевтами.

Физический терапевт – специалист с высшим немедицинским образованием (аналогичным образованию по направлению подготовки «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья»), который восстанавливает функциональные и двигательные возможности пациентов разного возраста и с различными заболеваниями и травмами. В своем арсенале физический терапевт (кинезотерапевт) использует следующие средства: физические упражнения, физиотерапевтические методы (электро-, свето-, тепло-, водолечение), элементы рефлексотерапии, мануальной терапии и массажа. Физический терапевт должен уметь оценить физическое состояние пациента, включая оценку физического развития, функционального состояния организма, сформированности физических качеств, спланировать терапевтическую программу с учетом индивидуальных особенностей пациента и оценить эффективность проведенного лечения.

Физические терапевты ведут практику как в системе здравоохранения, так и в других учреждениях и организациях, ориентируясь на работу в междисциплинарных командах. Так, физические терапевты работают в больницах, амбулаторных учреждениях, хосписах, образовательных учреждениях, спортивных центрах и др.

Обучение физических терапевтов происходит в университетах, длительность обучения бакалавра составляет 3,5 года, что соответствует 7560 ч, или 210 зачетным единицам (з.е.). В нашей стране бакалавр по адаптивной физической культуре обучается 4 года (240 з.е.).

В Европе особенное внимание при освоении учебного плана уделяется практике – общий объем часов по всем видам практики составляет 1224 ч (34 з.е.), в России, согласно государственным образовательным стандартам, объем часов, выделяемых на практику, составляет 756 ч (21 з.е.).

Однако в настоящее время обучение бакалавров по адаптивной физической культуре в России максимально приближается к обучению физических терапевтов в Европе. Примером тому служат: студенто-, пациенто– и практико-ориентированные подходы, междисциплинарное взаимодействие.

В программу обучения профиля «Физическая реабилитация» включены такие важные для будущего специалиста предметы, как анатомия с основами динамической анатомии, биомеханика двигательной деятельности, физиология спорта, гигиенические основы физической культуры и спорта, физическая реабилитация при заболеваниях и травмах различных систем организма, физическая реабилитация в геронтологии, физическая реабилитация в педиатрии, материально-техническое обеспечение и врачебный контроль в адаптивной физической культуре, здоровый образ жизни и другие предметы, позволяющие сформировать у студентов необходимые профессиональные и профессионально-профильные компетенции.

В последние годы все более активно развивается вид деятельности, обеспечивающий максимально возможную реабилитацию (абилитацию) лиц с ограниченными возможностями (включая инвалидов) и получивший название «эрготерапия».

Главная цель эрготерапии – обеспечить человеку с отклонениями в состоянии здоровья максимально возможную независимость в повседневной жизни путем восстановления (развития) утраченных функций, использования специальных приспособлений, а также адаптации окружающей среды.

Для решения этой главной цели необходимо выявить имеющиеся нарушения, восстановить или развить функциональные возможности, необходимые в повседневной жизни, профессиональной деятельности, активности в отдыхе, досуге, игре, увлечениях, а также создать оптимальные условия для развития и саморегуляции человека с ограниченными возможностями, улучшения качества его жизни.

Эрготерапевт создает естественные бытовые ситуации, в том числе конструируя и создавая специальные, необходимые для каждого занимающегося приспособления, способствующие развитию функциональных возможностей для достижения поставленной цели. Отличительная черта работы эрготерапевта заключается в выполнении программы помощи в пределах естественного окружения пациента (дома, школы, офиса, спортивной площадки и др.).

Наибольший эффект в реабилитации (абилитации) лиц с ограниченными возможностями здоровья возникает тогда, когда с пациентом работает междисциплинарная команда, полноправными членами которой, помимо врачей, педагогов, логопедов, дефектологов, психологов и других специалистов, являются физические терапевты и эрготерапевты.

В настоящее время в России с помощью специалистов Англии и Финляндии разрабатывается пакет документов, необходимых для открытия новых специальностей высшего профессионального образования по физической терапии и эрготерапии и утверждения соответствующих государственных образовательных стандартов, которые будут соответствовать философии и установкам Болонского соглашения по модернизации высшей школы европейских стран.

? Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение физической реабилитации и ЛФК.

2. В каких лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения проводятся занятия по ЛФК?

3. Перечислите необходимое оборудование кабинета ЛФК в лечебно-профилактическом учреждении системы здравоохранения.

4. Какие нормативные площади необходимы для проведения групповых и индивидуальных занятий в залах ЛФК?

5. Как распределяются обязанности при организации и проведении занятий по ЛФК между врачом, инструктором (медицинской сестрой) и инструктором-методистом по ЛФК?

6. В каких учреждениях системы образования (специального и массового) проводятся занятия по ЛФК?

7. Какова нормативно-правовая база, регламентирующая деятельность инструктора-методиста по ЛФК?

8. Расскажите о профессии «физический терапевт». В чем отличие физического терапевта от специалистов по ЛФК, работающих в нашей стране?

9. Каковы цели эрготерапии? Опишите деятельность эрготерапевта.

10. Каковы особенности обучения физической терапии в Европе и физической реабилитации в России?