Течение и прогноз

Течение и прогноз

Хотя уже стало общепризнанным мнением, что исход при шизофрении хуже, чем при большинстве других психических расстройств, проводилось на удивление мало долговременных катамнестических исследований больных шизофренией. Еще меньше было исследований, при которых использовались удовлетворительные диагностические критерии, адекватная по численности выборка больных и способы оценки исхода, позволяющие провести разграничение между симптомами и социальной адаптацией. Известно, что исход может варьироваться в широких пределах. Такие различия можно объяснить тремя способами: 1) шизофрения может быть единым болезненным состоянием, течение которого модифицируется посторонними факторами; 2) шизофрения может включать в себя несколько подтипов с различными прогнозами; 3) случаи с хорошим прогнозом могут относиться не к шизофрении, а к каким-то другим заболеваниям. Второе и третье объяснения уже обсуждались; далее в данном разделе будет рассматриваться первый вариант.

Необходимо различать данные исследований, учитывающих только первичные госпитализации, и данные исследований, охватывающих повторные или последующие госпитализации, либо данные, которые не содержат информации по этому поводу (см.: Harding et al. 1987 — обзор исходов). При изучении последовательного ряда работ создается впечатление, что прогноз мог улучшиться с начала этого века. Крепелин (Kraepelin 1919) пришел к выводу, что даже через много лет только 17 % его больных в Гейдельберге хорошо адаптировались социально. В 1932 году из той же клиники Майер-Гросс (Mayer-Gross) сообщил о социальном восстановлении через 16 лет около 30 % больных. К 1966 году Brown et al. опубликовали данные о социальном выздоровлении через пять лет 56 % больных. В противовес этому Ciompi (1980), проведя исследование больных, которым в одном и том же центре был поставлен диагноз шизофрении за период с начала века и до 1962 года, не обнаружил существенных изменений в плане увеличения в общем количестве больных доли случаев с хорошим или удовлетворительным социальным исходом. Смертность среди шизофреников значительно выше, чем среди населения в целом. Повышенная смертность обусловлена рядом естественных причин и суицидами (Allebeck, Wisledt 1986). Данные всех исследований с длительным катамнезом указывают на то, что до 10 % шизофреников погибают вследствие самоубийства (см.: Roy 1982).

Важное долгосрочное исследование было осуществлено Манфредом Блейлером (Bleuler 1972, 1974), который лично провел катамнестическое наблюдение 208 больных, госпитализированных в Швейцарии между 1942 и 1943 годами. Спустя 20 лет после поступления в больницу у 20 % пациентов наблюдалась полная ремиссия, а у 24 % были серьезные психические нарушения. М. Блейлер считал, что такое соотношение мало изменилось с внедрением современных методов лечения, хотя благодаря успехам лекарственной и социальной терапии получили действенную помощь больные с флюктуирующим течением заболевания. При изучении социальной адаптации оказалось, что случаи с хорошим исходом составляют примерно 30 % к общей численности исследуемой группы, а среди впервые госпитализированных больных — 40 %. В случаях, когда болезнь заканчивалась полным выздоровлением, оно обычно наступало на протяжении первых двух лет и редко — после пяти лет непрерывного течения заболевания.

Блейлер пользовался узкими (строгими) диагностическими критериями шизофрении, а полученные им данные указывают на то, что традиционный взгляд на шизофрению как на заболевание, в большинстве случаев прогрессирующее и приводящее к потере трудоспособности, должен быть пересмотрен. Однако все же 10 % его пациентов страдали заболеванием такой степени тяжести, что им требовались длительное пребывание и надлежащий уход в условиях психиатрического интерната. В случае рекуррентной формы болезни обычно каждый последующий эпизод по своим клиническим признакам напоминал самый первый.

Выводы М. Блейлера в основном поддерживаются результатами более крупного, но менее детального исследования долгосрочного исхода, проведенного в Лозанне (Ciompi 1980). Исследование основывалось на хорошо сохранившихся записях историй болезни 1642 больных с диагнозом шизофрении, поставленным в период от начала века до 1962 года. Средняя длительность наблюдения равнялась 37 годам. У трети больных обнаружили хороший или удовлетворительный социальный исход. В более пожилом возрасте симптоматика нередко смягчалась. Аналогичные данные были получены Huber et al. (1975) в результате 22-летнего наблюдения 502 больных в Бонне. (См.: Harding et al. 1987 — обзор исходов).

Предпринимались попытки выявить надежные прогностические факторы исхода шизофрении (см.: Stephens 1978). Langfeldt (1961) установил набор критериев и сообщил, что они, по-видимому, удовлетворительны. Однако в рамках Международного предварительного исследования шизофрении (World Health Organization 1979) проводилась оценка прогностической ценности нескольких наборов критериев, основанных на симптоматике, в том числе критериев Langfeldt, диагностических критериев Feighner и некоторых других, причем все они дали крайне неудовлетворительные результаты при прогнозировании исхода на двухлетний срок (Strauss, Carpenter 1977). Наиболее надежными прогностическими факторами плохого исхода, судя по всему, являются критерии, применяемые для диагностики в DSM-III, хотя и не полностью, а частично, поскольку они оговаривают, что диагноз шизофрении может быть поставлен лишь при условии присутствия синдрома как минимум в течение шести месяцев (Helzer et al. 1983).

В ходе вышеупомянутого международного исследования продолжалось тестирование и других клинических и социальных критериев. Когда скомбинировали 47 предполагаемых предикторов, они объяснили менее 38 % вариантов двухлетнего исхода; сюда вошли 11 % случаев, относимых за счет социодемографических переменных, 14 % — за счет анамнеза заболевания и 13 % — за счет клинических признаков наиболее свежего эпизода заболевания.

Следовательно, клиницистам надлежит проявлять осмотрительность, отвечая на вопрос о прогнозе исхода заболевания в каждом конкретном случае. При этом, по общему мнению, полезно руководствоваться факторами, перечисленными в табл. 9.8.

До сих пор обсуждались факторы, действующие до момента заболевания или в начальном периоде шизофрении. Далее будут рассматриваться факторы, действующие после того, как заболевание установилось.

СОЦИАЛЬНАЯ СРЕДА И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Культуральный фон

Согласно данным современных международных исследовании, заболеваемость шизофренией в разных странах почти одинакова, но ее течение и исход различны. Во время 12-летнего катамнестического исследования 90 больных, проведенного на Маврикии (Murphy, Raman 1971), наблюдался более благоприятный исход, чем отмеченный Brown et al. (1966) в Соединенном Королевстве. Среди маврикийских больных выше доля тех, кто оказался в состоянии покинуть клинику и вернуться к нормальному образу жизни. По данным катамнеза, почти две трети пациентов были квалифицированы как социально независимые (причем симптомы шизофрении у них отсутствовали) по сравнению всего лишь с половиной английских больных.

В результате двухлетнего наблюдения за больными в ходе Международного предварительного исследования шизофрении (World Health Organization 1979) были получены данные для сопоставления различий. В Индии, Колумбии и Нигерии исход заболевания оказался лучше, чем в других центрах. Этого нельзя было объяснить какими-либо зарегистрированными различиями в первоначальных характеристиках больных. Остается возможность влияния различий в отборе; например, не исключено, что в этих трех странах чаще госпитализируют больных с острой формой заболевания, чем с заболеванием, развивающимся постепенно (см.: Stevens 1987). Более недавнее исследование, которое преследовало цель преодолеть эти возражения, также показало, что в менее развитых странах течение заболевания более благоприятно (см.: Jablensky 1987; Jablensky et al. 1986).

Жизненные события

Как уже отмечалось ранее (см.), некоторые больные переживают чрезмерное количество стрессовых событий в течение трех недель, предшествующих появлению острых симптомов шизофрении. Это относится не только к первому приступу заболевания, но также и к рецидивам (Brown, Birley 1968). Таким образом, представляется вполне вероятным, что у субъектов, подверженных воздействию многочисленных стрессоров, течение заболевания будет менее благоприятным.

Социальное стимулирование

В 1940-х и 1950-х годах клиницисты признали, что у шизофреников, живущих в медицинских учреждениях, многие клинические признаки связаны с нестимулирующей средой. Wing и Brown (1970; Brown et al. 1966) обследовали больных в трех психиатрических больницах. Одна из них представляла собой традиционное учреждение, в другой проводилась активная реабилитационная программа, третья была известна прогрессивной медицинской политикой и сокращенными сроками госпитализации. Группа исследователей разработала методы количественной оценки «бедности социальной среды» с учетом таких факторов, как ограниченные контакты с окружающим миром, малое количество собственного имущества, отсутствие творческих занятий, пессимистические ожидания в отношении части обслуживающего персонала. Как оказалось, существует тесная связь между скудостью окружающей среды и тремя аспектами клинического состояния больных: социальной отгороженностью, притуплением эмоциональной реакции и бедностью речи. Причинное значение этих социальных условий подтвердилось при повторном обследовании тех же больниц четыре года спустя. За это время обстановка в данных лечебных учреждениях изменилась к лучшему, и эти сдвиги сопровождались улучшением указанных трех аспектов клинического состояния больных.

Если в условиях недостаточно стимулирующей больничной обстановки зачастую усугубляется так называемый клинический синдром эмоционального оскудения, то гиперстимулирующая среда может преципитировать острые симптомы и привести к рецидиву. Поскольку факторы больничной среды в значительной степени влияют на прогноз, логично предположить, что аналогичные факторы должны иметь большое значение и для больных, живущих вне стен клиники.

Семейная жизнь

Brown et al. (1958) пришли к заключению, что при выписке из больницы у шизофреников, возвращающихся к своим семьям, прогноз обычно хуже, чем у тех, кто поступает в специальное общежитие для психически больных. Кроме того, оказалось, что рецидивы наиболее часты в тех семьях, где родственники демонстрируют «сильно выраженные эмоции», делая критические замечания, проявляя враждебность и демонстрируя признаки повышенного эмоционального переживания (Brown et al. 1962). В таких семьях риск рецидива особенно высок у больных, находящихся в контакте со своими близкими родственниками более 35 часов в неделю. Эти выводы были подтверждены и расширены в результате исследования, посвященного взаимодействию между «проявлением эмоций» у родственников и стрессовыми событиями на протяжении трех месяцев перед рецидивом (Leff, Vaughn 1981). Начало заболевания было связано либо с высоким уровнем проявления эмоций, либо с независимым стрессовым событием. На основании данных исследования с применением психофизиологических методов (Sturgeon et al. 1984) сообщалось о связи между проявлением эмоций близким родственником и уровнем нейровегетативной активации у больного; при этом высказывалось предположение, что такая активация может быть опосредующим (патогенетическим) звеном.

Выдвигалось предположение (Vaughn, Leff 1976) о наличии связи между проявлением эмоций у родственников и реакцией больного на нейролептики. У больных, проводящих более 35 часов в неделю в контакте с родственниками, демонстрирующими сильные эмоции, частота рецидивов составляла 92 % для тех, кто не принимал антипсихотических средств, и только 53 % — для принимавших такие препараты. Среди больных, принимавших нейролептические препараты и проводивших в контакте с родственниками, выражающими сильные эмоции, менее 35 часов в неделю, частота рецидивов не превышала 15 %. В этом исследовании больные не были распределены в случайном порядке по условиям лечения. Однако результаты дальнейших исследований (Leff et al. 1982, 1985а) решительно указывают на то, что проявление эмоций играет причинную роль. Было отобрано двадцать четыре семьи, в которых больной шизофренией в течение значительного времени находился в тесном контакте с родственниками, проявляющими сильные эмоции. Все больные принимали поддерживающие дозы нейролептиков. Половина семей, отобранных в случайном порядке, была прикреплена к учреждениям амбулаторной психиатрической службы и получала обычную в таких случаях помощь. Другая половина принимала участие в программе, включавшей учебно-просветительную работу с родственниками, в том числе проведение бесед о шизофрении, семейные семинары для родственников и больных. Как показали катамнестические исследования, проведенные через девять месяцев и через два года, частота рецидивов в этой группе была значительно ниже, чем в контрольной. Наряду с получением дополнительных фактов о значении проявления эмоций родственниками с точки зрения риска рецидива данное исследование продемонстрировало эффективность сочетания социального вмешательства с лекарственной терапией.

Исследование, проведенное в Калифорнии, подтвердило эти выводы, хотя при другом исследовании (MacMillan et al. 1986) не удалось повторить полученные ранее результаты. Тем не менее в дальнейшем в процессе исследования, проведенного в Индии, была обнаружена та же взаимосвязь между выражением сильных эмоций у родственников и высокой частотой рецидивов. Однако в Индии гораздо реже, чем в Англии, встречалось проявление сильных эмоций среди родственников шизофреников. Вполне вероятно, что такое наблюдение поможет объяснить, почему исход первичных случаев заболевания шизофренией в Индии лучше (Leff et al. 1987). (Обзор исследований по семейной терапии можно найти в работе Leff 1985а.)

Нейролептики, используемые в качестве поддерживающей терапии, очевидно, смягчают действие стрессоров (как жизненных событий, так и сильного эмоционального вовлечения родственников), которые могли бы привести к рецидиву (Leff et al. 1985b). Кроме того, есть основания полагать, что определенные виды психологического лечения также могут уменьшить влияние таких стрессоров (Leff 1985; Hogarty et al. 1986).

Заключение

Степень социального стимулирования может быть наиболее общим фактором, объясняющим взаимосвязи между исходом шизофрении и различными культурами, жизненными событиями, изменениями в социальной среде, эмоциональной вовлеченностью родственников. Чрезмерная стимуляция, судя по всему, преципитирует обострение продуктивной симптоматики, тогда как недостаточная стимуляция приводит к усугублению негативных симптомов. Опосредующим патогенетическим механизмом может являться степень возбуждения (активации) вегетативной системы.