Общие сведения

Общие сведения

До середины 1950-х годов понимание психических расстройств, характерных для пожилого возраста, базировалось в основном на трудах, опубликованных в начале века, когда Крепелин, Блейлер и др. описали пресенильные, сенильные и артериосклеротические психозы. В то время нарушения, дающие главным образом аффективную картину, обычно приписывались некой гипотетической, лежащей в их основе органической причине. Сомнения в достоверности данных, будто бы подтверждающих наличие такой причины, наряду с успехами, достигнутыми с появлением новых биологических методов лечения, побудили пересмотреть этот вопрос. Используя информацию из историй болезни, Roth (1955) разделил больных на пять диагностических групп и дал оценку развитию заболевания спустя шесть месяцев, а затем через два года после госпитализации. При этом оказалось, что при аффективном психозе, поздней парафрении и острой спутанности прогноз лучше, чем при артериосклеротических или сенильных психозах. Roth обнаружил также, что органические состояния чаще диагностируются в США, чем в Великобритании, и в дальнейшем это его наблюдение было подтверждено при систематическом сравнении данных из этих двух стран (Copeland, Gurland 1985). Исследование Roth заложило основу для многих последующих работ, посвященных эпидемиологии, определению клинических признаков, прогнозу и лечению психических нарушений в старости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В районе Ньюкасла (Ньюкасл-апон-Тайн) Кау et al. (1964) провели первое систематическое исследование по изучению распространенности психических расстройств среди пожилых людей в общей популяции, включая как живущих дома, так и помещенных в специальные заведения. Приведенные в табл. 16.1 данные широко использовались в последующих обзорах в Великобритании, Северной Америке и Европе. Вызывает трудности определение и выявление органических психических расстройств (см.: Cooper, Bickel 1984). Особенно сложно отличить легкую деменцию от последствий нормального старения или от изначально слабых когнитивных способностей, обусловленных низким интеллектом либо недостаточным образованием. Тем не менее принято считать, что около 5 % людей в возрасте старше 65 лет страдают умеренной или тяжелой деменцией, а среди людей старше 85 лет ее распространенность увеличивается примерно до 20 % (см.: Henderson 1986). Катамнестическое исследование ньюкаслской группы подтвердило, что у больных деменцией плохой прогноз: в этом случае вероятность того, что пациента придется поместить в больницу или в другое специальное заведение, в три раза выше, чем в иных диагностических группах.

Другие обследования показали, что психические нарушения широко распространены среди пожилых людей, находящихся в приютах, интернатах и больницах. Так, у одной трети проживающих в домах престарелых значительно нарушены когнитивные функции. В отделениях больниц общего профиля от одной трети до половины больных в возрасте 65 и более лет страдают какой-либо формой психического заболевания (Mayou, Hawton 1986; Erkinjuntti et al. 1986).

Как неоднократно сообщалось, большинство психических нарушений у пожилых людей, проживающих в обществе, не привлекают внимания врачей общей практики. Williamson et al. (1964) обнаружили, что на этом уровне остались невыявленными 60 % пожилых пациентов с неврозом, 76 % страдающих депрессией и 87 % больных с легкой или умеренной деменцией. Эти данные, по-видимому, отражают как трудности установления диагноза на ранних стадиях, так и тот факт, что врачи не осознают значения раннего распознавания психических расстройств у пожилых. Более того, предъявление таких расстройств врачам общей практики и психиатрам бывает обусловлено социальными факторами не в меньшей степени, чем изменениями в психическом состоянии больного. Например, это может быть связано с резкими переменами в окружении больного, обусловленными болезнью кого-то из родственников или смертью близкого человека. Иногда члены семьи, чрезвычайно измучившись или отчаявшись, решают, что не могут больше заботиться о старике. В других случаях родственники занимаются некими манипуляциями, пытаясь избавиться от нежелательной ответственности.

Эпидемиология будет обсуждаться далее в этой же главе при рассмотрении отдельных синдромов. Обзор эпидемиологических методов и данных см. у Kay, Bergmann (1980) и Eastwood, Corbin (1985).

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ

Национальная политика по обеспечению помощи пожилым людям во многом различается в разных странах. В США основное внимание уделяется предоставлению ухода в больницах и домах престарелых. В странах Европы, в Канаде и Австралии акцент в социальной политике (в разной степени) делается на предоставление мест в специализированных учреждениях тем, кто в этом нуждается, и на организацию обслуживания пожилых людей, живущих в обществе. В этом разделе в качестве примера будет описано развитие служб оказания помощи престарелым в Соединенном Королевстве.

После второй мировой войны в Соединенном Королевстве было принято законодательство, возлагающее на местные власти ответственность за обеспечение пожилых людей обслуживанием на дому, за организацию соответствующей дневной помощи и помощи по месту жительства. В государственном здравоохранении особенно выделялась роль первичной помощи; была введена новая медицинская специальность — гериатрическая медицина, — с тем чтобы привлечь внимание к обеспечению пожилых людей (как живущих в обществе, так и находящихся в больницах) адекватным медицинским обслуживанием и уходом, а также подготовить персонал, обладающий необходимыми для этого знаниями и навыками. Затем последовали конкретные меры по созданию специализированной психиатрической службы.

Официальный документ о службах оказания помощи при психических расстройствах, связанных со старостью (Department of Health and Social Security 1972), выражающий политику правительства по этому вопросу, разделил пожилых людей с психиатрическими проблемами на три большие группы: 1) пациенты, поступившие в психиатрические больницы до того, как стали доступны современные методы лечения, и состарившиеся там; 2) пожилые больные с функциональными психическими заболеваниями; 3) пожилые люди с деменцией. (Термин «пожилой» обычно относится к людям старше 65 лет.)

Первую группу пожилых хронически больных составляют в основном шизофреники; их обычно лечат психиатры общей практики. Численность данной категории больных пополняется за счет вновь поступающих в больницы хроников, у которых, в свою очередь, по мере старения возникает потребность в той или иной форме институциональной помощи (см. гл. 19). Кроме этой группы состарившихся в больнице пациентов, ответственность за всех остальных пожилых психически больных — независимо от того, имеет ли их заболевание функциональную или органическую природу, — обычно принимают на себя специальные психогериатрические службы. В пользу того, чтобы именно так определять специализацию, не ограничивая сферу компетенции психогериатров только случаями старческой деменции, можно привести два аргумента. Во-первых, существуют специфические проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных заболеваний у пожилых; во-вторых, если персонал имеет возможность наблюдать определенное количество выздоравливающих пациентов, это помогает сохранять надлежащий моральный настрой.

Правительственная политика в Великобритании по сравнению с некоторыми другими странами в большей степени подчеркивает важность организации лечения предпочтительно по месту жительства, а не в больнице (Department of Health and Social Security 1972, 1978b, 1985; Health Advisory Service 1983). На пути к этой цели возникают трудности из-за административного разделения, приводящего к тому, что службы здравоохранения, обеспечиваемые центральным правительством, оказались в отрыве от социальных служб и служб оказания помощи по месту жительства, за которые несут ответственность местные власти.

Официальные рекомендации по обеспечению старших возрастных групп населения местами в больнице и соответствующим их состоянию прибежищем (жилье, предназначенное для пожилых; интернаты, дома престарелых и т. п.) приведены в табл. 16.2. В большинстве районов не хватает мест в лечебных учреждениях, в специализированных заведениях и жилых комплексах; недостает и персонала. Многим пожилым людям требуется практическое обслуживание (например, помощь по хозяйству или организация ухода в дневное время), однако оно им не предоставляется. Так, среди отобранных в случайном порядке 477 человек в возрасте 65 лет и старше, живущих дома, только 10 % получали подобную помощь, хотя нуждающихся в ней, по-видимому, было почти втрое больше (Foster et al. 1976).

Организация психиатрического обслуживания пожилых людей в разных местах имеет свои особенности, так как она отражает личный стиль работы врачей в дополнение к местным нуждам и государственной политике. Тем не менее существуют некоторые общие принципы планирования (см.: Copeland 1984; Arie 1985; Levy, Post 1982). Цели таких служб определяют в зависимости от возрастного состава и структуры обслуживаемой популяции, учитывая, в какой степени потребности старших возрастных групп обеспечиваются общими психиатрическими службами для взрослых. В общем должны ставиться следующие цели: принимать все меры для того, чтобы пожилые люди могли оставаться дома как можно дольше; оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения; обеспечивать координацию работы всех служб, оказывающих долговременную помощь; поддерживать родственников и других людей, ухаживающих за престарелыми в домашних условиях. Необходимо поддерживать тесную связь с медицинскими гериатрическими отделениями, а также с социальными службами, находящимися в ведении местных властей. Медицинской бригаде, включающей психиатров, психологов, патронажных медсестер и социальных работников, следует осуществлять мультидисциплинарный подход. Некоторые члены такой бригады должны проводить основную часть своего рабочего дня на дому у пациентов и заниматься общей практикой больше, чем работой в больнице.

Рассмотрим теперь некоторые аспекты деятельности соответствующих служб.

Первичная помощь

В Соединенном Королевстве врачи общей практики вместе с сиделками и медсестрами берут на себя решение большинства проблем престарелых психически больных, не направляя их к специалистам. Однако, как уже упоминалось, эти врачи далеко не все психические нарушения у пожилых людей выявляют на ранней стадии (Williamson et al. 1964), а также не всегда обеспечивают адекватное долгосрочное медицинское наблюдение. В обзоре (Royal College of Physicians 1981), посвященном анализу этих проблем, было высказано предположение, что они отчасти обусловлены, во-первых, недостаточным осознанием медработниками значения психических болезней у пожилых людей, а во-вторых — создавшимся положением, при котором «стиль работы» соответствующих служб нередко диктуется самим пациентом. Необходимо также улучшить сотрудничество между врачами общей практики и работниками психогериатрических служб. Несмотря на перечисленные проблемы, врачи общей практики и их бригады — наиболее важная группа, обслуживающая пожилых людей в Соединенном Королевстве.

Больничная помощь

Политика Министерства здравоохранения и социального обеспечения направлена на проведение диагностического обследования в районных больницах общего профиля и на обеспечение долгосрочного лечения и ухода в больницах непосредственно на местах. Тем не менее многих пожилых психически больных все еще лечат в отделениях психиатрических больниц. Однако качество предоставляемой помощи гораздо важнее, чем тип учреждения, в котором она оказывается. Основные требования — уважение к частной жизни пациентов, в том числе создание условий для уединения и возможность пользоваться личными вещами, наряду с проведением профессиональной и социальной терапии. При соблюдении этих критериев долгосрочное больничное лечение и уход могут быть наилучшей формой помощи для полностью инвалидизированных больных.

Психогериатрические диагностические отделения

На основании результатов исследования, проведенного в Белфасте, Kidd (1962) пришел к заключению, что широко распространенное «неправильное распределение» больных между гериатрическими и психиатрическими медицинскими учреждениями приводит к неадекватному лечению, слишком длительному пребыванию в больнице и к смертности, которой можно было бы избежать. При дальнейших исследованиях эти выводы не подтвердились. Так, Copeland et al. (1975) обнаружили, что 64 % пациентов, госпитализированных в гериатрическую клинику, психически больны, но лишь 12 %, как выяснилось, были помещены туда ошибочно, причем это, судя по всему, не сказалось отрицательно на исходе их болезни. По-видимому, многих больных можно одинаково успешно лечить в больнице любого из двух названных профилей. И все же хотя первоначальные данные о последствиях «неправильного распределения» не подтвердились, они вызвали определенное беспокойство. Следствием этого стала официальная политика, направленная на создание совместных психогериатрических отделений. Если гериатры и психиатры сотрудничают в процессе оценки состояния больного и при постановке диагноза до помещения пациента в больницу, то особой необходимости в подобных отделениях нет. Тем не менее наличие психогериатрических коек в больницах общего профиля дает некоторые другие преимущества.

Дневная и амбулаторная помощь

В 1950-х годах начали проводить дневное лечение в гериатрических больницах. Несколькими годами позже были открыты первые дневные психиатрические стационары для пожилых людей. Подобные учреждения должны проводить полное диагностическое обследование, предоставлять как краткосрочное, так и долгосрочное лечение больным с функциональными и органическими нарушениями, оказывая в то же время необходимую поддержку их родственникам. Реализация этой программы во многом зависит от адекватных транспортных возможностей.

В Соединенном Королевстве дневная помощь, обеспечиваемая местными властями, включает в себя организацию дневных центров и клубов, которые могут помочь больным, страдающим тяжелой деменцией, но не нуждающимся в общемедицинском лечении или в постоянном медсестринском уходе.

Амбулаторные клиники, располагающие большими возможностями при оказании помощи более молодым больным, играют меньшую роль в медицинском обслуживании пожилых людей, для которых особенно важно проведение диагностического обследования и лечения на дому. В то же время такие клиники удобны для оценки состояния более молодых мобильных больных и для дальнейшего врачебного наблюдения за ними. Если же амбулаторное учреждение укомплектовано совместно работающими врачами-гериатрами и психогериатрами, это дает значительные преимущества при обеспечении помощи пожилым.

Обеспечение соответствующим прибежищем

В Великобритании согласно части III Закона о государственной помощи от 1948 года местные власти несут ответственность за обеспечение пожилых людей соответствующим их состоянию жильем, в том числе местами в домах престарелых, специализированных интернатах и др. На момент принятия этого закона 1948 года имеющиеся в стране заведения такого рода были, как правило, крупными; поступающие туда как бы вливались в некую обезличенную массу (см.: Townsend 1962). С тех пор размеры подобных учреждений уменьшились, хотя все еще имеются трудности в обеспечении приемлемых условий, при которых их обитатели имели бы возможность реализовать свое право на частную жизнь и уединение, но в то же время поощрялись бы их независимость и активное участие в деятельности за пределами учреждения. В некоторых домах престарелых не гарантируется постоянное сохранение места за человеком, и тот, кому пришлось лечь в больницу, после выписки из клиники может оказаться на улице.

Средний возраст проживающих в домах престарелых и других аналогичных заведениях постоянно растет. Обитатели этих учреждений в большей степени инвалидизированы (как физически, так и психически), чем первоначально предполагалось; примерно у трети из них наблюдаются серьезные нарушения памяти и дезориентировка. Высказывалось мнение, что для лечения тяжелобольных и ухода за ними целесообразно выделить специализированные учреждения. Однако, как указывает Meacher (1972), такая сегрегация может иметь негативные последствия, и теперь стало общепризнанным, что дома и интернаты для престарелых должны принимать также некоторое количество более серьезно больных пожилых людей. Для того чтобы этот подход привел к успеху, необходимо тесное рабочее сотрудничество между персоналом интерната и службами первичной и специализированной медицинской помощи. Когда были созданы специализированные интернаты, туда нередко охотнее направляли «трудных», «неудобных» пациентов, чем тех, кому пребывание в этих учреждениях принесло бы наибольшую пользу (см.: Wilkin et al. 1982). В Соединенном Королевстве пожилые люди, которым наряду с пристанищем необходимы постоянное долгосрочное медицинское наблюдение и уход, обеспечиваются таким обслуживанием главным образом в домах престарелых и других заведениях, находящихся под опекой частных организаций здравоохранения или добровольных обществ.

Существует потребность в строительстве специально предназначенных для престарелых людей жилых комплексов — удобно расположенных, легко эксплуатируемых и управляемых. В идеале старые люди, если они вследствие прогрессирующей инвалидизации начинают с годами нуждаться в большей заботе, должны иметь возможность перейти в специализированное заведение другого типа (где уход, медицинское и бытовое обслуживание обеспечиваются в большем объеме), не теряя при этом своей независимости и не покидая знакомых мест. Во многих районах Соединенного Королевства все еще нет достаточного количества домов престарелых и других подобных заведений разного типа, предоставляющих своим обитателям значительную независимость. Во многих странах Европы и Америки, а также в Австралии обеспечение такого рода поставлено лучше (см.: Grundy 1987).

В других странах приняты различные системы обеспечения пожилых людей жильем в зависимости от их состояния. Gurland et al. (1979) сравнили две отобранные в случайном порядке группы лиц, проживающих в специальных заведениях для престарелых в Нью-Йорке и в Лондоне. В обоих городах местами в подобных учреждениях обеспечивается около 4 % населения, относящегося к старшим возрастным группам. Однако в Нью-Йорке 60 % таких мест предоставляются в больших домах престарелых, укомплектованных штатом медсестер, в то время как в Лондоне две трети мест расположены в маленьких жилых домах, штат которых состоит из директора и обслуживающего персонала. В результате многие пожилые люди со сходными проблемами получают в этих двух городах различные формы помощи. По сравнению с Великобританией в Скандинавских странах на душу населения приходится значительно большее количество больничных коек, предназначенных для пожилых пациентов; кроме того, имеется также больше мест в разнообразных интернатах и других учреждениях, где созданы надлежащие условия, предоставляющие возможности для реализации права на частную жизнь и уединение, а также свободу выбора.

Обслуживание на дому

В дополнение к медицинскому обслуживанию такое обслуживание на дому предполагает помощь в ведении домашнего хозяйства (включая стирку), обеспечение питанием, телефонной связью и системой вызова неотложной помощи. В Соединенном Королевстве работу этих служб организуют местные власти, которые, кроме того, оказывают поддержку добровольным организациям и поощряют такие местные инициативы, как установление системы добрососедских взаимоотношений и создание групп самопомощи. Хотя сеть служб помощи на дому постоянно расширяется, одновременно возрастает и численность нуждающихся в них. Так, Foster et al. (1976), отобрав в случайном порядке группу из 500 живущих дома пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше), обнаружили, что 12 % из них получают помощь по месту жительства, но еще 20 % нуждаются в ней. Bergmann et al. (1978) высказали мнение, что при ограниченных ресурсах целесообразно направлять средства на помощь больным, живущим со своими семьями, отдавая им предпочтение перед теми, кто живет один. Такой подход обосновывался тем, что проживающие со своими близкими пожилые люди, получая поддержку, обычно в течение многих лет могут оставаться дома, тогда как у большинства одиноких больных, как правило, вскоре возникает необходимость в госпитализации, даже если им и оказывается дополнительная помощь.

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В Великобритании большинство психогериатров считает, что на первом этапе оценку состояния пожилого человека следует проводить у него на дому, поскольку это позволяет получить представление о том, как больной функционирует в своем обычном окружении; кроме того, можно побеседовать с другими информаторами и составить мнение о социально-бытовых условиях пациента. Поскольку лишь менее 50 % больных в результате такого обследования направляют в больницу, очень важно, что визит на дом дает возможность спланировать лечение, привлекая к этому всех, кого это касается. Прежде всего необходимо прийти к определенному заключению по трем основным вопросам:

1) можно ли лечить больного дома;

2) если это возможно, то какая дополнительная помощь потребуется семье;

3) в состоянии ли пациент самостоятельно распоряжаться своими финансовыми ресурсами?

При оценке состояния больного особое внимание нужно уделить анамнезу и соматическому осмотру, а также тщательно сформулировать социальные проблемы. Если есть такая возможность, клиницист должен поговорить с близкими родственниками или друзьями пациента, которые могут дать о нем информацию, а в дальнейшем, вероятно, будут принимать участие в лечебном процессе и в уходе. Особенно важно провести такое собеседование, если у больного имеются когнитивные нарушения. В каждом случае следует всесторонне проанализировать причины обращения к врачу, так как многие экстренные вызовы отражают скорее изменение отношения членов семьи и соседей к долгосрочным проблемам больного, чем какие-либо перемены в его психическом состоянии. Для того чтобы ответить на три вышеприведенных вопроса, необходимо собрать информацию по следующим пунктам:

1) время и характер возникновения симптомов и их последующее развитие;

2) сведения о перенесенных ранее соматических или психических заболеваниях;

3) жилищные условия и финансовое положение больного;

4) способность больного самостоятельно заботиться о себе; наличие каких-либо проявлений странного или нежелательного поведения, которое может вызвать сложности во взаимоотношениях с окружающими;

5) наличие семьи и друзей, отношение близких к больному и их способность помочь;

6) другие службы, уже вовлеченные в оказание помощи больному.

Обычно врачу удается поставить диагноз и наметить предварительный план ведения больного уже при первом посещении на дому. Иногда возникает необходимость поместить пациента в больницу — либо для обследования и лечения, либо по социальным причинам; но чаще оказывается возможным организовать для него и его семьи дополнительную социальную и медицинскую помощь, не отрывая больного от привычного окружения.

Помня об этих общих положениях, далее рассмотрим специфические аспекты сбора анамнеза, соматического и психиатрического обследования и психологической оценки состояния больного.

Сбор анамнеза

Обычно по этому вопросу следует посоветоваться с врачом общей практики до встречи с пациентом. Если есть основания предполагать поражение интеллекта у больного, то обычно лучше всего сначала поговорить с его родственниками или с другими информаторами. Детальные сведения о начале болезни и о развитии симптомов имеют особое значение для дифференциального диагноза. Поскольку социальная характеристика также очень важна, в историю болезни включают информацию о материальном положении и социально-бытовых условиях больного и о тех людях, которые, вероятно, изъявят желание помочь ему. Описание поведения больного в течение типичного 24-часового периода времени часто помогает выявить симптомы и нарушения, а также дает детализированную картину образа жизни больного и реакций других людей. Следует также расспросить обо всем, что может представлять опасность, как, например, плохое отопление; необходимо выяснить, способен ли больной правильно обращаться с огнем, газом и электричеством; не было ли случаев, когда он, уйдя из дома, не мог самостоятельно вернуться обратно и некоторое время где-то блуждал; не впускает ли он в квартиру незнакомых посторонних людей.

Обследование

Следует провести тщательное соматическое, в том числе обязательно и детальное неврологическое обследование, уделяя особое внимание зрению и слуху. Обследование психического состояния больного должно включать систематическую оценку когнитивных функций. Может оказаться необходимым проверить речевую, зрительно-пространственную и другие высшие функции коры головного мозга.

Если пациент поступает в больницу, нужно вести систематическое наблюдение за его поведением в палате. Такие опросники, как Gresham Ward Questionnaire (Post 1965), дают схему для оценки памяти на общие события, а также на прошлые и текущие события в личной жизни; на основании простого подсчета правильных ответов можно судить о степени нарушения интеллекта.

Соматическое обследование

Минимальный объем рутинных исследований, проводимых при поступлении в больницу, включает в себя общий анализ крови, определение содержания в крови мочевины и электролитов, анализ мочи и посев, а также рентгенографию грудной клетки. В случаях, когда есть основания предполагать соматическое заболевание, могут потребоваться дополнительные исследования. Если пациент — глубокий старик, страдающий деменцией, то клиницист при отсутствии клинических признаков заболевания должен по своему усмотрению решить вопрос о необходимом объеме соматического обследования. При подозрении на органическое заболевание может понадобиться провести такие исследования: анализ крови и мазок; СОЭ; серологическая реакция на сифилис; проверка функции щитовидной железы, почек и печени; электролиты; кальций плазмы; витамин В₁₂; рентгенография грудной клетки и черепа; ЭКГ и ЭЭГ. Прибегать к компьютерной томографии целесообразно, по-видимому, лишь при наличии специфических показаний. В гериатрической психиатрии, особенно в случаях, когда можно достаточно уверенно поставить клинический диагноз, редко бывают необходимы сложные исследования.

Психологическая оценка

Психометрическое тестирование, если оно проводится опытным специалистом, играет хотя и ограниченную, но важную роль (см.: Miller 1980а; Woods 1982). Типичными препятствиями к проведению такого тестирования являются нарушенное сознание, отсутствие мотивации или сенсорные нарушения; кроме того, больному обычно требуется некоторое время, чтобы привыкнуть к этой процедуре. При психологическом исследовании решаются две основные задачи: определить степень ухудшения когнитивных функций и дифференцировать органическое заболевание от функционального. Оценить когнитивное снижение трудно, поскольку, как правило, не имеется достаточной информации о преморбидном состоянии больного. Хотя и утверждают, что вербальные тесты позволяют судить о преморбидном состоянии, это представляется сомнительным. Сведения о достигнутых ранее пациентом успехах в учебе и в других сферах деятельности иногда также вводят в заблуждение. Серийное тестирование может дать более объективное представление о деградации больного, но при анализе результатов исследователь должен учитывать степень надежности применяемых методов.

При дифференциации органического заболевания от функционального наибольшую ценность представляют вербальные тесты на научение, а также копирование рисунков. Выявление очаговых нарушений функций коры головного мозга определенно указывает на органическое расстройство. Может быть полезным применение наборов тестов, подобных введенному Kendrick набору, в котором тесты на научение сочетаются с моторными заданиями (см.: Gibson et al. 1980). В случаях, когда страдающий деменцией уже находится в больнице, тщательное описание его поведения, составленное на основании наблюдений, также может дать важный материал для оценки степени его инвалидизации и сохранившихся навыков (см.: Patterson, Jackson 1980).

ЛЕЧЕНИЕ

По существу, в психиатрическом лечении пожилых применяются те же принципы, что и при ведении других взрослых больных; различия сводятся к смещению некоторых акцентов. Так, если возможно, предпочтительно лечить пожилых людей на дому, а не в больнице, и не только из-за того, что это соответствует желанию большинства из них, но и потому, что в привычной домашней обстановке они функционируют наилучшим образом. При проведении лечения на дому от врача требуется особая гибкость подхода; он должен оперативно реагировать на изменения потребностей пациента. Врач привлекает к разработке и реализации плана лечения членов семьи больного, организует соответствующий дневной уход или помощь, а если возникнет необходимость в госпитализации, направляет пациента в больницу.

Если есть такая возможность, в процессе лечения нужно стремиться воздействовать на причину, лежащую в основе органического психического расстройства. Необходимо активно лечить любые другие, даже незначительные, соматические заболевания, поскольку это также может способствовать улучшению психического состояния. Следует поощрять двигательную активность; многим пожилым пациентам бывает полезна физиотерапия. Большое значение имеет обеспечение правильного питания.

Использование лекарств

Пожилым людям прописывают значительно больше лекарств, чем более молодым. Нарушения, вызванные употреблением лекарственных средств, представляют собой серьезную медицинскую проблему, отчасти потому, что фармакокинетика лекарств у старых людей иная (см.: Royal College of Physicians 1984). Чаще всего негативные эффекты возникают в связи с приемом лекарств, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипотензивные средства, диуретики, дигоксин), и препаратов, действующих на центральную нервную систему (антидепрессанты, снотворные, анксиолитики, нейролептики, антипаркинсонические средства). Важно ограничить количество лекарств, чтобы избежать их вредного взаимодействия; начинать применение препаратов нужно осторожно, давая их первое время в малых дозах. Следует регулярно пересматривать назначенные лекарства, сводя их количество к минимуму.

Соблюдение режима и схемы лечения нередко вызывает затруднения у пожилых больных, особенно у одиноких стариков с плохим зрением или со спутанностью сознания. Поэтому желательно, чтобы режим приема лекарств был как можно более простым; банки и флаконы с медикаментами должны быть снабжены этикетками с четкими разборчивыми надписями; кроме того, больному вручают специальную памятку. Если есть такая возможность, нужно контролировать прием лекарств. Необходимо внимательно следить за реакцией больного на принимаемые им препараты. В этих аспектах лечения, как и во многих других, исключительно важную роль играет домашний уход.

Несмотря на необходимость осторожного подхода при назначении лекарств, не следует отказываться от эффективной лекарственной терапии пожилых больных, особенно с депрессивными расстройствами. Антидепрессанты сначала назначают в малых дозах, увеличивая их постепенно. Если желаемая реакция отсутствует, иногда целесообразно определить концентрацию антидепрессанта в плазме крови, руководствуясь полученными показателями при увеличении дозы.

Многие пожилые люди плохо спят; около 20 % тех, кому за семьдесят, регулярно принимают снотворное. Снотворные средства часто вызывают у пожилых вредные побочные явления, такие как повышенная сонливость в дневное время, приводящая к спутанности и падениям, недержание мочи и гипотермия. Если снотворное необходимо, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу и тщательно следить за действием препарата. Хлорметиазол, дихлоралфеназон и бензодиазепины среднего и короткого действия полезны как снотворные. Промазин особенно показан беспокойным слабоумным больным.

Электросудорожная терапия

Хотя здесь и требуется особая осторожность, электросудорожная терапия может чрезвычайно успешно использоваться при лечении тяжелых депрессивных расстройств у пожилых людей. У больных с когнитивными нарушениями иногда после ЭСТ наблюдаются преходящие нарушения памяти и спутанность; поэтому желательны более длительные интервалы между сеансами. Физически слабых больных перед применением ЭСТ должен осмотреть опытный анестезиолог.

Психологическая терапия

Интерпретативная психотерапия редко подходит пожилым людям. Однако может потребоваться поддерживающая терапия с четко очерченными целями; иногда неплохие результаты дают совместные беседы с супругой (супругом).

Возрастает интерес к поведенческой терапии больных деменцией. Разработаны поведенческие методы, предназначенные для больных с расстройствами приема пищи и для страдающих недержанием мочи, а также приемы, направленные на тренировку социальных навыков (см.: Whitehead 1984); пациентам с нарушениями памяти может принести пользу совет прибегать к таким средствам, как записная книжка и будильник. Folsom (1967) описал терапию, в основе которой лежит ориентация на реальную действительность. При использовании этого метода, призванного способствовать уменьшению спутанности и улучшению поведения больных, пациенту сообщают основную информацию об ориентации во времени и пространстве, повторяя эти же сведения при каждом контакте с ним. Данный подход широко практикуется, хотя результаты исследований, посвященных оценке его эффективности, противоречивы (Whitehead 1984). Возможно, некоторым больным и помогают определенные приемы.

Социальная терапия

Некоторым больным можно помочь достичь независимости, применяя меры, поощряющие самообслуживание, социальные контакты и выработку навыков, необходимых при ведении домашнего хозяйства. Более тяжело инвалидизированным больным может принести пользу гуманное, поддерживающее их чувств о собственного достоинства отношение окружающих; обстановка в учреждении, где они находятся, должна строиться на уважении к их индивидуальным потребностям, и каждому пациенту необходимо предоставлять возможность сохранить некоторые личные вещи. Дезориентация может быть уменьшена общим оформлением палаты и с помощью таких простых средств, как цветные коды на дверях. На больных, живущих дома, обычно хорошее действие оказывает домашняя трудовая терапия.

Оказание поддержки родственникам

Необходимо уделять время членам семьи больного, обсуждая с ними возникающие проблемы и давая советы по уходу. Такая поддержка может помочь близким пожилого пациента избежать некоторых огорчений и тревоги. Практическая помощь должна включать организацию дневного ухода или обеспечение госпитализации больного на период отпуска членов семьи, предоставление услуг по стирке белья и доставке на дом продуктов или готовой пищи. Если своевременно принимаются такие меры, то многие больные могут оставаться у себя дома, не причиняя чрезмерных неудобств своим родственникам и не слишком обременяя их. Важную роль в координации деятельности соответствующих служб, в поддержке родственников и оказании практической медицинской помощи играют участковые психиатрические медсестры. Первые две функции могут взять на себя и социальные работники.