Эмоциональные расстройства

Эмоциональные расстройства

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин употребляется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» во взрослой психиатрии. Классификация этих расстройств в DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.3. В каждой классификации есть категории для тревоги в связи с разлукой и для фобического расстройства детского возраста. В DSM-IIIR выделена категория, обозначенная как «сверхтревожное» расстройство, к которой относят случаи, характеризующиеся постоянно ощущаемой ребенком чрезмерной тревогой. В МКБ-10 имеются специальные категории для случаев, когда ребенок испытывает сильный страх перед незнакомыми людьми или непривычными ситуациями (социальное тревожное расстройство), и для упорного эмоционального расстройства, возникающего у ребенка явно в связи с соперничеством или ревностью по отношению к младшему сибсу (брату или сестре), обычно следующему непосредственно за ним по порядку рождения (расстройство сиблингового соперничества).

Кроме перечисленных категорий, в данном разделе речь пойдет и о других эмоциональных расстройствах детского возраста, а именно диссоциативных и конверсионных, обсессивно-компульсивном, депрессивном. Отказ от посещения школы также будет рассматриваться здесь.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим расстройствам. В результате обследования 10–11-летних детей на острове Уайт Rutter et al. (1970а) обнаружили, что распространенность данного расстройства составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков. Это примерно половина соответствующего показателя по расстройствам поведения. При обследовании соответствующей возрастной группы населения одного из лондонских районов уровень распространенности обоих состояний был в два раза выше (Rutter et al. 1975b). При освидетельствовании более чем 1000 детей, направленных в детскую психиатрическую клинику в юго-восточной части Лондона, у одной трети из них были диагностированы эмоциональные расстройства (Gath et al. 1977).

ПРОГНОЗ

При большинстве форм эмоциональных расстройств (за исключением обсессивно-компульсивных и депрессивных, при которых наиболее часто бывает плохой исход) прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства обычно постепенно смягчаются и без лечения, а со временем, как правило, проходят, не оставляя никаких резидуальных симптомов. Если же все-таки эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, упорно продолжается и впоследствии, то, как уже было отмечено (см.), во взрослом периоде жизни оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Дети, страдающие тревожными расстройствами, патологически пугливы. Они цепляются за своих родителей, находясь в состоянии чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих из них нарушен сон, нередко бывают ночные кошмары. Таким детям, как правило, трудно сосредоточиться. Могут присутствовать разнообразные соматические симптомы, особенно головные боли и симптомы, связанные с пищеварительной системой, такие как тошнота, рвота, боли в животе и нарушение пищеварения. Встречаются также фобии и обсессивная симптоматика.

Иногда тревожное расстройство, связанное с разлукой, преципитируется пугающим опытом. Такой опыт может быть кратковременным (например, госпитализация) или длительным (например, конфликт между родителями). В некоторых случаях данное расстройство развивается при наличии у ребенка тенденции реагировать чрезмерной тревогой на повседневные стрессоры; предполагается, что подобная склонность к тревоге заложена в характере и, возможно, генетически обусловлена. В других случаях детская тревога представляет собой реакцию на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей.

Ребенок, страдающий тревожным расстройством в связи с разлукой, постоянно стремится удержать рядом с собой своих родителей и требует внимания. Он нередко беспокоится о том, что с родителями может произойти несчастный случай или что они заболеют. Тревожное расстройство этого типа является одной из причин отказа посещать школу (см.).

У детей со «сверхтревожным» расстройством вызывают чрезмерное волнение и беспокойство стрессовые события, такие как экзамены, участие в какой-то общей деятельности с другими детьми. У них могут быть и другие тревожные симптомы, включая фобии, приступы паники и соматические симптомы.

При лечении всегда необходимо принимать во внимание ряд возможных этиологических факторов, в частности стрессы, разлуку и тревожный характер. Надлежит принять меры для того, чтобы по возможности ослабить действие стрессоров; ребенку нужно помочь высказать свои тревоги; в соответствующих случаях следует разъяснить членам семьи пациента, какое влияние оказывают на ребенка их тревоги и страхи или гиперопека. Для облегчения тяжелой тревоги можно назначить анксиолитики, но лишь для кратковременного приема. Если при определенных обстоятельствах симптоматика усугубляется, пациенту могут принести пользу простые поведенческие методы терапии, аналогичные применяемым при фобиях и описанные в следующем подразделе.

ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Незначительные проявления фобий обычны для детского возраста. Как правило, возникающие у детей страхи относятся к животным, насекомым, темноте, к школе и к смерти. Распространенность более серьезных фобий варьирует в зависимости от возраста. Сильный и устойчивый страх животных обычно появляется в возрасте до пяти лет и почти всегда идет на убыль к началу подросткового периода. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно если при этом приходится встречаться с людьми, которых они плохо знают. В DSM-IIIR для этого состояния используется термин «уклоняющееся расстройство». Такие дети избегают контактов с незнакомыми людьми, смущаются в компаниях, краснеют и не вступают в беседу.

Большинство детских фобий проходят без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, обеспечивая ребенку необходимую поддержку и ободряя его. В тех случаях, когда фобия все же не проходит, можно применить — в сочетании с ободрением и поддержкой — простую поведенческую терапию. Ребенка поощряют входить в ситуации, вызывающие страх, постепенно вырабатывая у него иное отношение к ним, как и при лечении фобий у взрослых. Используется также психотерапия, однако очевидно, что она не более эффективна, чем простое поведенческое лечение.

Подробную информацию о детских фобиях можно найти у Johnson (1985).

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Дети, страдающие психическими расстройствами, часто жалуются на соматические симптомы, включающие боль в животе, в конечностях, головную боль, кашель. Большинство таких детей лечатся у семейных врачей. Реже их направляют к специалистам, причем в подобных случаях более вероятно, что пациента пошлют к педиатру, а не к детскому психиатру.

Из всех симптомов наиболее тщательно изучена абдоминальная боль. По приблизительным оценкам, ее распространенность среди детского населения в целом варьирует в диапазоне от 4 до 17 %. Жалобы на боль в животе — типичная причина для направления к педиатру. В большинстве случаев эта боль сочетается с головной болью, болью в конечностях и тошнотой (Apley, Hale 1973). Физические причины абдоминальной боли обнаружить обычно не удается, и часто выдвигается предположение о ее психологической природе. Некоторые случаи боли в животе связаны с тревогой, а другие, как было упомянуто ранее (см. гл. 12), приписывались «маскированным» депрессивным расстройствам. У части пациентов данный симптом, по-видимому, проявляется как непосредственная реакция на стресс. Лечение аналогично применяемому при других эмоциональных расстройствах. Данные катамнестического наблюдения свидетельствуют о том, что примерно в 25 % случаев, достаточно тяжелых для того, чтобы возникла потребность в проведении обследования у педиатра, в дальнейшем развиваются хронические психические нарушения.

Конверсионное расстройство (см.) чаще встречается в подростковом, чем в детском возрасте; это относится как к спорадическим случаям заболевания, так и к его эпидемической форме. В детстве симптомы, как правило, слабо выражены и редко сохраняются в течение длительного времени. Наиболее часто наблюдаются такие проявления, как параличи, нарушения походки, нарушение способности нормально видеть или слышать. Как и у взрослых, подобные симптомы могут возникать и при органическом заболевании, и при эмоциональном расстройстве. И так же, как во взрослой психиатрии, конверсионное расстройство иногда ошибочно диагностируют при соматической симптоматике. Поэтому такой диагноз можно ставить только после тщательнейшего обследования, направленного на выявление возможного органического заболевания, в тех случаях, когда полученные результаты свидетельствуют об отсутствии физической патологии.

В ходе обследования детей, проживающих на острове Уайт, конверсионное расстройство встречалось редко (Rutter et al. 1970а). Среди детей, направляемых на консультацию к педиатрам, его распространенность, по ряду сообщений, составляет от 3 до 13 % (см.: Rae 1977). При обследовании детей препубертатного возраста Caplan (1970) обнаружил, что диагноз конверсионного расстройства был поставлен 2 % таких детей, направленных в больницу Модсли. Почти у половины пациентов из этих 2 % в конечном счете было выявлено органическое заболевание — либо почти в то же время, либо при катамнестическом наблюдении, которое продолжалось от 4 до 11 лет. Чаще всего ошибочно принимали за психогенный такой симптом органического расстройства, как амблиопия. Как и во взрослой психиатрии, вероятность постановки неверного диагноза конверсионного расстройства при наличии у пациента соматического заболевания особенно велика в случаях, когда физические признаки отсутствуют, а явное нервное потрясение совпадает по времени с возникновением симптомов (Rivinus et al. 1975).

Лечение конверсионных и других соматизированных расстройств необходимо начинать как можно раньше. Промедление может способствовать закреплению симптоматики в результате ее вторичного накопления. Лечение направлено главным образом на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки; важно также поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким мерам симптомы смягчаются и затем исчезают, но в некоторых случаях может потребоваться и лечение, аналогичное применяемому при конверсионном расстройстве у взрослых (см.).

Более детальную информацию о соматизированных расстройствах детского возраста можно найти у Goodyear и Taylor (1985).

При лечении двигательных нарушений обычно дают хорошие результаты физиотерапия и поведенческие методы (Dubowitz, Hersov 1976).

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В детском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства наблюдаются редко. Однако среди детей (особенно в возрасте от четырех до десяти лет) достаточно широко распространены несколько форм постоянно повторяющегося поведения, включающих поглощенность числами и счетом, многократное перебирание, перекладывание определенных предметов, их накапливание, припрятывание. Многие формы такого поведения нельзя, строго говоря, назвать компульсивными, поскольку ребенок не сопротивляется подобным побуждениям (см. определение обсессивных и компульсивных симптомов). Однако неясно, насколько такое различие является решающим в детском возрасте. Для детей обычно также соблюдение ритуалов; например, нередко ребенок, идя по тротуару, избегает наступать на трещины в асфальтовом покрытии или же прикасается к каждому фонарному столбу, мимо которого проходит. Во многих детских играх содержатся элементы общего для играющих ритуала, и некоторые из этих кратковременных единичных ритуалов, по-видимому, представляют собой элемент процесса нормального развития. Однако у некоторых детей ритуалы (такие, например, как многократная перепроверка школьных заданий или повторное мытье рук) отнимают все больше времени.

Если тяжелые и неотступные навязчивые мысли или компульсивные симптомы возникают в детском возрасте, то они часто оказываются компонентом тревожного или депрессивного расстройства. Истинное обсессивное расстройство менее распространено и редко проявляется в полной форме до старшего детского возраста, хотя первые симптомы иногда возникают в раннем детстве. Начало может быть острым или постепенным. Страдающий обсессиями ребенок зачастую вовлекает в них и своих родителей — например, просит их принимать участие в ритуалах или вынуждает вновь и вновь давать ему разъяснения в отношении обсессивных мыслей и успокаивать его.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при менее тяжелых формах этого расстройства бывает, как правило, хороший исход, но при тяжелых формах прогноз неблагоприятный. Удовлетворительных катамнестических данных в отношении детей, страдающих обсессиями, не имеется, но взрослые пациенты с обсессивными расстройствами часто относят появление первых симптомов к детскому или подростковому возрасту.

Если обсессивные симптомы являются компонентом тревожного или депрессивного расстройства, лечение должно быть направлено на первичное расстройство. Основные принципы лечения истинного обсессивного расстройства в старшем детском возрасте примерно те же, что и при тревожных расстройствах, но с добавлением поведенческой терапии (см.). В некоторых случаях может быть эффективен кломипрамин (анафранил) (см.).

Обзор обсессивных расстройств детского возраста приводится у Rapoport (1986).

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Многие дети чувствуют себя глубоко несчастными при определенных печальных событиях и при вызывающих эмоциональный дистресс обстоятельствах, таких как серьезная болезнь матери или отца, смерть члена семьи или дисгармония в отношениях между родителями. Некоторые из этих детей становятся плаксивыми, утрачивают интересы; у них снижается способность к концентрации внимания; нередко ухудшается аппетит и нарушается сон. Хотя подобные депрессивные симптомы обычны в среднем и старшем детском возрасте, депрессивные расстройства у детей встречаются нечасто. Так, Rutter et al. (1970а) при обследовании 2000 детей 10–11-летнего возраста обнаружили всего три случая депрессивных расстройств среди девочек и ни одного — среди мальчиков, хотя депрессивные симптомы часто встречались как компонент других расстройств. Среди 2303 подростков в возрасте 14 лет было выявлено 35 случаев депрессивного расстройства (Rutter et al. 1976а). Современные исследования дают несколько более высокие показатели: 1 % для среднего детского возраста и 2–5 % — для среднего подросткового (см.: Graham 1986).

Определенные расхождения в оценках отражают различия в диагностических критериях. Так, некоторые психиатры утверждают, что депрессивные расстройства широко распространены в детском возрасте, однако они протекают в замаскированной форме при слабовыраженном депрессивном настроении или при отсутствии его, но со множеством других симптомов, включая необъяснимые боли в животе, головную боль, анорексию и энурез.

Представляется небезосновательной мысль о том, что в детстве, так же как и во взрослом периоде жизни, депрессивное расстройство может обнаруживаться в связи с сопутствующими ему соматическими или поведенческими симптомами. Тем не менее и у детей, и у взрослых диагноз такого расстройства следует ставить только в случаях, когда имеются отчетливо выраженные главные признаки депрессивного синдрома (Kovacs, Beck 1977). Особенно важно депрессивное настроение, даже несмотря на то, что поначалу оно может быть не явно выраженным. Депрессивное расстройство нужно четко отграничивать от депрессивных симптомов, представляющих собой компонент другого эмоционального или поведенческого расстройства.

Биполярное расстройство не проявляется до пубертатного периода.

Депрессивные расстройства в детском возрасте лечат, принимая меры для устранения вызывающих дистресс обстоятельств и помогая ребенку выразить свои переживания. Для лечения депрессивной симптоматики у детей используют антидепрессанты, но до сих пор не было проведено удовлетворительных клинических испытаний. Вообще эти лекарственные препараты лучше все же оставить для пациентов старшего детского возраста с отчетливыми симптомами тяжелого депрессивного расстройства.

Обзор детских депрессивных расстройств можно найти у Ambrosini и Puig-Antich (1985) или у Rutter et al. (1986).

ОТКАЗ ОТ ПОСЕЩЕНИЯ ШКОЛЫ

Если ученик неоднократно пропускает школьные занятия, это может объясняться различными причинами. Самой распространенной причиной является соматическое заболевание. Порой случается, что родители сознательно оставляют детей дома, когда нуждаются в их помощи или присутствии. Среди тех, кто нередко не является в класс, есть и прогульщики, которые могли бы пойти в школу, но предпочитают прогулять уроки (зачастую такое поведение представляет собой одну из форм протеста, «бунта»). Особое значение в контексте данного раздела имеет группа детей, не посещающих школу из-за того, что там они испытывают тревогу или чувствуют себя несчастными. Это так называемые «школьные отказники». Важное различие между прогулом и отказом от посещения школы впервые было проведено Broadwin в 1932 году. Позже Hersov (1960) изучил 50 школьных отказников и 50 прогульщиков (все они были направлены в детскую психиатрическую клинику). По сравнению с прогульщиками школьные отказники оказались более депрессивными, пассивными и гиперопекаемыми; они родились и воспитывались в более невротических семьях; показатели успеваемости и поведения в школе у них, как правило, лучше, чем у прогульщиков.

Распространенность

Временное непосещение школы — чрезвычайно распространенное явление, но нет точных данных о частоте встречаемости отказов от посещения школы. При исследовании, проведенном на острове Уайт, такие отказы были зарегистрированы менее чем у 3 % 10–11-летних детей с психическими расстройствами (Rutter et al. 1970а). Чаще всего упорное нежелание посещать школу проявляется на протяжении трех периодов: между пятью и семью годами, в 11 лет при перемене школы и особенно — в возрасте 14 лет и старше.

Клиническая картина

Иногда внезапный и полный отказ ребенка от посещения школы оказывается для родителей первым признаком того, что не все благополучно. Чаще наблюдается всевозрастающее нежелание идти в школу, причем ребенок проявляет тревогу и чувствует себя несчастным в момент, когда пора уже выходить из дома. Дети жалуются на соматические симптомы тревоги, такие как головная боль, боль в животе, диарея, тошнота, или неопределенно сообщают о плохом самочувствии. Такие жалобы предъявляются исключительно в дни школьных занятий, а не в другое время. Некоторые дети как будто охотно отправляются в школу, но по мере приближения к ней чувствуют себя все более несчастными. Окончательно отказаться от посещения школы ученик может при разных обстоятельствах. Нередко отказ следует за периодом постепенно нарастающего дистресса, как было только что описано. Иногда это происходит после вынужденного отсутствия в школе по какой-либо иной причине, например из-за ОРЗ. Отказ может представлять собой следствие определенного события в школе (такого, как перевод в другой класс) или быть связанным с проблемой, возникшей в семье (например, серьезно заболела бабушка, к которой ребенок очень привязан). Какова бы ни была в конце концов последовательность событий, ребенок отчаянно сопротивляется любым попыткам вернуть его в школу, а поскольку он явно страдает, родителям трудно проявить твердость и настоять на этом.

Этиология

Предполагается наличие нескольких причин. Johnson et al. (1941) подчеркивали ведущую роль тревоги в связи с разлукой; этот механизм был выделен также Eisenberg (1958). Более поздние наблюдения свидетельствуют о том, что данный фактор особенно важен для детей младшего школьного возраста. У детей постарше может наблюдаться истинная школьная фобия, т. е. страх перед определенными аспектами школьной жизни, включая дорогу в школу, а также проявляемое по отношению к ним задиристое поведение других детей или неудачи во время занятий в классе. У других «отказников» нет специфических страхов, но они чувствуют себя в школе неадекватно и подавленно.

Прогноз

Как показывает клинический опыт, большинство учеников младших и средних классов в конце концов возвращаются в школу. Однако часть подростков с наиболее тяжелыми нарушениями так и не удается вернуть за парту до того, как они достигнут возраста, соответствующего окончанию периода обязательного школьного обучения (в Великобритании дети обязаны посещать школу в возрасте от 5 до 16 лет. — Ред.).

Было проведено несколько исследований, посвященных более отдаленному прогнозу. Berg и Jackson (1985) в течение длительного времени наблюдали за 168 подростками — школьными отказниками, — прошедшими курс лечения в стационаре. Десять лет спустя около половины из них все еще страдали от эмоциональных или социальных затруднений либо продолжали лечиться у психиатра. Это исследование охватывало тяжелые случаи, так что в целом прогноз может быть значительно лучше.

Лечение

Во всех случаях, за исключением наиболее тяжелых, необходимо принять меры для того, чтобы ученик как можно скорее вернулся в школу. Эти меры нужно обсудить со школьными учителями; следует также дать им советы в отношении методов преодоления трудностей, с которыми они могут столкнуться. Нередко удается добиться более удовлетворительных результатов, если поначалу ребенка сопровождает по пути в школу не мать, а кто-нибудь другой, например социальный работник. В некоторых случаях возникает необходимость в более тщательно разработанном, поэтапном плане коррекции поведения. В самых тяжелых случаях ребенка порой приходится госпитализировать, чтобы снять тревогу, и лишь после такого лечения становится возможным принятие мер, направленных на возвращение его в школу. Иногда целесообразно прибегнуть к переводу в другую школу.

У детей старшего возраста надлежит лечить любое депрессивное расстройство. По некоторым данным, при отказах от посещения школы хороший эффект дают антидепрессанты, даже при отсутствии у пациента депрессивного расстройства; однако такое мнение не является общепринятым. Во всех случаях нужно побуждать ребенка поделиться своими переживаниями, а его родителям следует оказать поддержку.

Обзор материалов по отказам от посещения школы можно найти в работах: Hersov, Berg (1980); Berg (1984).