Аффективные расстройства

Аффективные расстройства

ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Депрессивные расстройства в поздние годы жизни представляют собой распространенное явление. Частота депрессии клинического уровня тяжести составляет около 10 % у людей старше 65 лет, а 2–3 % страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. После 60 лет этот показатель снижается, но только после 80 лет случаи первичных депрессивных заболеваний становятся редкими. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством. Результаты массовых обследований населения свидетельствуют о том, что многие случаи депрессивных расстройств у пожилых не выявляются врачами общей практики, которые либо не обращают внимания на соответствующие симптомы, либо рассматривают их как проявление нормального старения или как легкую деменцию (Foster et al. 1976; Cooper, Bickel 1984). (См.: Swartz, Blazer 1976 — обзор.)

Клинические признаки

Четких различий между депрессивными расстройствами у пожилых и у более молодых больных нет, но у пожилых симптомы нередко более резко выражены. Post (1972) сообщил, что у трети его пожилых депрессивных больных отмечалась выраженная заторможенность или ажитация. Часто встречаются депрессивные бредовые идеи обнищания и ипохондрия, иногда — нигилистические бредовые идеи, например убежденность в том, что тело «пустое», что оно не существует или не функционирует (см. синдром Котара). Обычны галлюцинации обвиняющего или непристойного содержания. У небольшой части заторможенных депрессивных больных наблюдается «псевдодеменция»: они явно испытывают значительные трудности при концентрации внимания и при запоминании, однако тщательное клиническое обследование показывает, что у них нет дефекта памяти (см.: Bulbena, Burrows 1986). Депрессивные расстройства у пожилых людей могут проявляться по-разному; возможность такого диагноза всегда следует иметь в виду в случаях, когда у больного присутствуют такие симптомы, как тревога, ипохондрия или спутанность.

Течение и прогноз

Из материалов, опубликованных до введения ЭСТ, ясно, что депрессивные расстройства во многих случаях длились годами. В настоящее время можно предположить, что примерно у 85 % поступивших в клинику больных депрессией в течение нескольких месяцев наступит значительное улучшение; оставшиеся 15 % не выздоравливают полностью.

Длительное катамнестическое наблюдение дает менее ободряющую картину. По мнению Post (1972), пациентов, выздоровевших в течение первых нескольких месяцев, можно разделить на три группы (каждая составляет примерно треть от общей численности). Первую группу составляют те, кто чувствовал себя вполне хорошо в течение трех лет; вторую — больные, которые в дальнейшем страдали депрессивными расстройствами с периодами полноценной ремиссии. У остальных развилось состояние хронической инвалидизации с перемежающимися депрессивными состояниями.

Аналогичную точку зрения высказал Murphy (1983), исходя из своих годичных катамнестических наблюдений за амбулаторными и стационарными больными. Плохой исход коррелировал с тяжестью первичного приступа, с плохим физическим здоровьем и с неблагоприятными, вызывающими значительный стресс жизненными событиями в течение года. В результате другого исследования (Murphy et al. 1988) было обнаружено, что смертность среди депрессивных больных значительно выше, чем в соответствующей контрольной группе, причем это различие не может быть полностью объяснено различиями в физическом здоровье у представителей этих групп, выявленными при первом осмотре.

Несмотря на неблагоприятный прогноз развития аффективной симптоматики, лишь у немногих больных развилась деменция (Roth 1955; Post 1972). Как отмечалось в гл. 13 (см.), самоубийства особенно часты среди пожилых людей, страдающих депрессией (Blazer 1986; Lindsay 1986).

К факторам, указывающим на хороший прогноз, относятся: начало болезни в возрасте до 70 лет, непродолжительность приступа, хорошая приспособляемость в предшествующий период, отсутствие инвалидизирующего соматического заболевания, хороший выход после предыдущих приступов заболевания.

Этиология

В целом этиология депрессивных расстройств, возникающих в позднем и в более молодом возрасте, не имеет существенных различий. Роль генетических факторов незначительна. Для родственников первого поколения риск составляет 4–5 % у пожилых пробандов по сравнению с 10–12 % у пробандов молодого и среднего возраста (Stenstedt 1952). Логично было бы предположить, что важными факторами, предрасполагающими к депрессии, являются одиночество и тяготы, связанные со старостью. Но как ни странно, убедительных доказательств такой связи нет (см.: Murphy 1982). Более того, Parkes et al. (1969) даже обнаружили, что в преклонном возрасте уже не выявляется связь между утратой близких и психическим заболеванием.

Неврологические и другие соматические заболевания несколько больше распространены среди депрессивных больных пожилого возраста, чем среди не страдающих депрессией больных того же возраста. Однако данных, указывающих на то, что эти болезни играют специфическую этиологическую роль, нет — скорее они могут выступать в качестве неспецифических преципитирующих факторов. (См.: Murphy (1986) — обзор, посвященный вопросам этиологии.)

Дифференциальный диагноз

Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между деменцией и депрессивной псевдодеменцией. Важно получить подробный анамнез у других информаторов и внимательно наблюдать за психическим состоянием и поведением больного. При депрессивной псевдодеменции в анамнезе обычно имеется расстройство настроения, предшествующее другим симптомам. При обследовании психического состояния нежелание депрессивного больного отвечать на вопросы, как правило, можно отличить от потери памяти у пациента с деменцией. Распространено мнение, что в подобных случаях полезно провести психологическое тестирование, но для адекватной интерпретации его результатов требуется определенный опыт, а полученные данные чаще всего мало что добавляют к квалифицированной клинической оценке (Miller 1980b). Иногда деменция и депрессивное заболевание сосуществуют. При наличии объективных сомнений целесообразно попробовать применить антидепрессивное лечение, поскольку в любом случае вреда это не принесет.

Реже приходится дифференцировать депрессивное и параноидное расстройства. Следует иметь в виду, что когда идеи преследования появляются при депрессивном расстройстве, больной обычно воспринимает предполагаемое преследование как заслуженную кару, оправданную его собственными пороками (см.). Особые трудности могут возникнуть с небольшой группой больных, страдающих шизоаффективным заболеванием в старости (см. далее).

Лечение

При лечении депрессивных расстройств у пожилых придерживаются общих принципов, изложенных в гл. 8 (см.) и применяемых к взрослым больным всех возрастов. У пожилых пациентов особенно важно учитывать риск самоубийства. Следует тщательно лечить любое интеркуррентное соматическое заболевание.

Хороший эффект дают антидепрессанты, но их следует давать осторожно (возможно, начиная с половины обычной дозы), корректируя в дальнейшем прием препаратов в зависимости от побочных явлений и реакции больного. По-видимому, нецелесообразно назначать одноразовую суточную дозу, хотя это обычно практикуется сейчас при лечении более молодых больных; предпочтительно давать лекарство 2–3 раза в день. Хотя приступать к лекарственной терапии необходимо с осторожностью, в то же время важно избегать и недостаточной дозировки средств. Как подчеркивалось ранее в этой главе, нужно помнить, что многие пожилые больные не в состоянии должным образом соблюдать режим лечения. При тяжелом и неконтролируемом возбуждении, при ступоре, представляющем угрозу для жизни больного, а также при отсутствии положительной реакции на лекарства оправдано применение электросудорожной терапии. Если у больного после ЭСТ наблюдается чрезмерная спутанность, следует увеличить временной интервал между сеансами. Если пациент ранее реагировал на антидепрессанты или на ЭСТ, но в настоящее время положительная реакция на то же лечение отсутствует, вероятной причиной может являться нераспознанное соматическое заболевание. По мере выздоровления употребление антидепрессантов следует медленно сокращать, а затем пациент должен продолжать прием препарата в уменьшенной дозе в течение нескольких месяцев, как это практикуется при лечении более молодых больных (см.). Некоторые больные нуждаются в более пролонгированном поддерживающем лечении, но такие случаи сравнительно редки.

МАНИЯ

Мания составляет от 5 до 10 % всех аффективных заболеваний, возникающих у пожилых. Частота случаев мании (в отличие от депрессивного расстройства) с возрастом не увеличивается. В клинической картине почти всегда сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы; это состояние часто является рекуррентным. Лечение не отличается от описанного в гл. 8 для более молодых больных (см.). Эффективна профилактика литием, но следует особенно тщательно следить за концентрацией лития в крови, поддерживая ее на самом низком уровне диапазона, используемого при лечении более молодых больных.

Обзор, посвященный мании у пожилых больных, дал Shulman (1986).

ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Изучая поступивших в больницу пациентов старше 60 лет, Post (1971) обнаружил, что среди них 4 % страдают либо шизоаффективным расстройством (при котором, как известно, примерно в равной степени присутствуют симптомы шизофрении и аффективного расстройства), либо шизофренией в сочетании с присоединившимся аффективным заболеванием (или наоборот). При этих состояниях прогноз в отношении межприступных периодов и долгосрочного исхода менее благоприятен, чем при депрессивном расстройстве.