Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи

ПСИХОГЕННАЯ РВОТА

Психогенная рвота — это хроническая и эпизодическая рвота без органической причины, обычно возникающая после еды и при отсутствии тошноты. Ее следует отличать от более распространенного синдрома нервной булимии, при которой самовызываемая рвота сопровождается патологическими идеями в отношении веса и формы тела. Психогенная рвота, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев впервые проявляется в юности или в среднем возрасте. По некоторым данным, страдающим ею могут принести пользу психотерапия и поведенческие методы (см.: Morgan 1985 — обзор).

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия была описана в 1868 году врачом Уильямом Гуллом (Gull); он же ввел и данный термин, подчеркнув психологические причины расстройства, а также указал на необходимость восстановления массы тела и отметил важную роль семьи в развитии данного заболевания.

Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной анорексии, приведены в табл. 12.6. Основными клиническими признаками являются пониженная по сравнению с нормой масса тела, острое желание сохранить худощавую фигуру, а у женщин — аменорея. Среди больных большинство составляют молодые женщины (см. далее раздел, посвященный эпидемиологии). Это расстройство возникает, как правило, в юности, главным образом в 16–17-летнем возрасте; при этом начинается оно чаще всего с обычных, казалось бы, попыток девушки с несколько избыточным на данный момент весом добиться стройности с помощью диеты. Центральными психологическими чертами при нервной анорексии являются сверхценные идеи в отношении своего тела, его формы и веса, боязнь располнеть и неотступное стремление к похуданию. У больных формируется искаженный образ собственного тела, и даже те из них, у кого масса тела значительно ниже нормальной, считают себя слишком полными. Наличие такого искаженного представления подтверждается при сравнении реальных (т. е. определяемых путем измерений) и ощущаемых пациентами параметров тела (см.: Garner 1981). Этим объясняется, почему многие больные не хотят, чтобы им помогли набрать массу тела.

Таблица 12.6. Критерии для диагностики нервной анорексии согласно DSM-IIIR

1. Отказ поддерживать массу тела, превышающую минимальный нормальный показатель для соответствующего возраста и роста, например потеря массы тела, приводящая к удержанию данного параметра на уровне, который на 15 % ниже ожидаемого; отсутствие достаточной прибавки массы тела в период роста, что приводит к показателю массы тела, который на 15 % ниже нормы.

2. Интенсивный страх ожирения даже при пониженной массе тела.

3. Нарушение восприятия массы собственного тела, его размеров или формы; например, больной, даже будучи истощенным, утверждает, что «чувствует себя толстым»; он убежден, будто бы одна из частей его тела «слишком полная», даже если очевидно, что он весит меньше нормы.

4. У женщин — отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов, если это не может быть объяснено какими-либо иными причинами (первичная или вторичная аменорея). Считается, что у женщины аменорея, если менструации появляются только после приема гормона, например эстрогена.

«Погоня за худобой» может выражаться в нескольких формах. Больные обычно мало едят и особенно избегают углеводов. Они могут сами себе устанавливать предельные суточные нормы суммарной энергоценности потребляемых продуктов — чаще от 600 до 1000 калорий (в оригинале, по-видимому, ошибка; следует читать: от 600 до 1000 килокалорий. — Ред.). Некоторые пытаются «сбросить вес», искусственно вызывая рвоту, занимаясь чрезмерно интенсивными, изнурительными физическими упражнениями, принимая слабительные. Нередко больные поглощены мыслями о еде; иногда им нравится готовить для других сложные блюда. В 10–20 % случаев страдающие нервной анорексией признаются, что они воруют продукты питания, либо совершая кражи в магазинах, либо каким-то другим путем. Британские врачи на основании ряда наблюдений сообщали, что почти у половины больных этим расстройством бывают периоды неконтролируемого обжорства, которые иногда называют «кутежами» или булимией. С возрастом проявления подобного поведения становятся более частыми. Во время «кутежа» больные в большом количестве потребляют именно те продукты, которых обычно старались избегать, например, съедают по целой булке с маслом и с вареньем. После переедания появляется ощущение раздутости, и нередко больные искусственно вызывают рвоту. За «кутежами» следуют раскаяние и активизация попыток «сбросить вес». Если кто-либо побуждает больных есть, это их часто возмущает; они начинают прятать еду или тайком вызывают рвоту сразу после приема пищи.

Аменорея является важным характерным признаком. Она возникает на ранних этапах развития заболевания, причем в одной пятой случаев — еще до того, как снижение массы тела становится очевидным. Некоторые пациентки впервые попадают в сферу внимания врачей скорее в связи с аменореей, чем с расстройством приема пищи.

Для нервной анорексии типичны депрессивная симптоматика, лабильность настроения и социальная отгороженность. Как для мужчин, так и для женщин обычно отсутствие сексуального интереса.

Нервной анорексии посвящена книга Garf?nkel и Garner (1982); это расстройство рассматривается также в работе Fairburn и Hope (1988).

Соматические последствия

Многие важные симптомы и признаки, в том числе чувствительность к холоду, запор, низкое кровяное давление, брадикардия и гипотермия, являются вторичными по отношению к голоданию. В большинстве случаев, вероятно, вторична по отношению к снижению массы тела и аменорея, но, как уже упоминалось, иногда она оказывается первым симптомом нервной анорексии. При исследованиях нередко выявляются лейкопения и нарушение водного обмена. Рвота и злоупотребление слабительными зачастую приводят к гипокалиемии и алкалозу. Эти патологические изменения могут вызвать эпилепсию или — в редких случаях — повлечь за собой смерть от сердечной аритмии. Возникают также гормональные расстройства: повышается уровень гормона роста; повышен уровень кортизола в плазме, а его обычные суточные колебания отсутствуют; уровень гонадотропинов снижен. Концентрация тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) обычно нормальна, но содержание трийодтиронина (Т₃) может быть понижено. (См.: Mitchell 1986 — обзор, посвященный эндокринным аномалиям при нервной анорексии.)

Эпидемиология

Количество зарегистрированных случаев нервной анорексии в Британии и США колеблется в пределах от 0,37 до 4,06 на 100 тыс. человек населения в год. В последнее время данный показатель повысился, однако неясно, отражает ли это реальный рост заболеваемости или улучшение осведомленности об этом состоянии (Szmukler 1985).

Подлинную распространенность нервной анорексии определить трудно, потому что многие больные отрицают свои симптомы. Судя по результатам опросов, среди школьниц и студенток университета распространенность этого расстройства составляет 1–2 %. У гораздо большего количества молодых женщин могут быть аменорея и менее значительное снижение массы тела, чем требуется для постановки диагноза нервной анорексии (Crisp et al. 1976). Среди больных анорексией, наблюдаемых в клинической практике, только 5–10 % составляют мужчины. У женщин нервная анорексия обычно начинается в 16–17 лет, редко после тридцати; у мужчин пик заболеваемости приходится на более ранний возраст — около 12 лет. Это состояние более распространено в высших социальных классах, чем в низших, и редко встречается за пределами стран Запада или у представителей небелого населения западных стран.

Этиология

Нервная анорексия, очевидно, возникает в результате сочетания индивидуальной предрасположенности и социальных факторов, побуждающих к соблюдению диеты. При возникновении этого расстройства реакция семьи может способствовать его закреплению.

Генетические факторы

При обследовании сестер больных с установленной нервной анорексией оказалось, что от 6 до 10 % из них страдают этим же расстройством (Theander 1970), тогда как в общей популяции среди лиц того же возраста такие больные составляют 1–2 % (см. выше). Повышенный показатель может быть обусловлен влиянием семейного окружения или генетическими факторами. Holland et al. (1984) обнаружили значительно более высокую конкордантность по заболеваемости нервной анорексией у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

Гипоталамическая дисфункция

При нервной анорексии имеется серьезное расстройство регуляции массы тела. В некоторых случаях аменорея предшествует похуданию. Такое сочетание наводит на мысль о первичном нарушении функции гипоталамуса, поскольку подобная картина может наблюдаться при его структурных повреждениях. Однако при патологоанатомических исследованиях не выявлено каких-либо повреждений гипоталамуса, систематически сопутствующих нервной анорексии. Иногда встречающееся возникновение аменореи до снижения массы тела нельзя рассматривать как доказательство первичного гипофизарно-гипоталамического поражения. Сопоставление современных данных указывает на то, что большинство эндокринных нарушений и расстройств обмена являются вторичными по отношению к голоданию. (См.: Mitchell 1986 — обзор эндокринных нарушений при нервной анорексии.)

Социальные факторы

Данные, полученные в результате опросов, показывают, что многие школьники и студенты колледжей в то или иное время переходят на диету. Обеспокоенность по поводу своего веса чаще встречается в среднем и высших социальных классах, и нервная анорексия также более распространена среди этих слоев населения. Высокая частота случаев данного расстройства отмечается и среди представителей определенных профессиональных групп (например, учащихся балетных школ), для которых поддержание массы тела на должном уровне имеет особое значение (Garner, Garf?nkel 1980).

Индивидуальные психологические причины

Bruch (1974) была одной из первых среди авторов, высказавших предположение, что нарушение представления о своем теле играет ведущую роль при нервной анорексии. Согласно ее гипотезе, больные с этим расстройством вовлечены «в борьбу за контроль, за ощущение тождественности и за эффективность в неотступном стремлении к похуданию как конечному этапу этих усилий». Она также выделяла три предрасполагающих к развитию анорексии фактора, к которым, по ее мнению, относятся: наличие в детстве проблем, связанных с диетой; родители, придающие слишком большое значение питанию; внутрисемейные отношения, вследствие которых у ребенка не формируется ощущение тождественности своего «эго».

По предположению Crisp (1977), пока анорексия остается на уровне «фобии веса», последующие изменения формы тела и нарушение менструального цикла могут рассматриваться как регрессия к детству и уход от эмоциональных проблем пубертатного периода.

Нередко утверждают, что для больных нервной анорексией характерна психосексуальная незрелость. При изучении отношения к сексу и знаний о нем у 31 больной в возрасте от 15 до 33 лет Beumont et al. (1981) обнаружили, что значительная часть пациенток проявили тревогу и беспокойство при разговоре на эту тему и продемонстрировали неосведомленность в вопросах половой жизни, однако у других и отношение, и уровень информированности оказались нормальными или почти нормальными. Ввиду отсутствия контрольной группы эти данные трудно оценить в полной мере, но психосексуальные проблемы, очевидно, нетипичны для обследованной группы в целом.

Внутрисемейные причины

В семьях больных нервной анорексией часто выявляются нарушенные взаимоотношения, и некоторые авторы предполагают, что этот фактор играет важную причинную роль. Minuchin et al. (1978) считали, что специфическая схема взаимоотношений может быть определена как смесь «запутанных отношений, чрезмерной опеки, жесткости и неразрешенных конфликтов». Они также предположили, что развитие нервной анорексии у больной служит целям предотвращения раздоров в семье. Изучив 56 семей, в каждой из которых кто-либо был болен нервной анорексией, Kalucy et al. (1977) сделали вывод, что и у других членов этих семей наблюдался необычный интерес к пище и к физической внешности; к тому же члены семьи были близки до такой степени, что это могло препятствовать нормальному развитию больной в период полового созревания. Но ни результаты этого исследования, ни какие-либо другие данные, приводимые в литературе, не продемонстрировали убедительно, что такие схемы поведения предшествуют заболеванию или что они значительно отличаются от поведенческих схем в семьях, где у подростков не возникало подобных отклонений.

Течение и прогноз

Для ранних стадий развития нервной анорексии характерны колебания течения с периодами обострения и частичной ремиссии. О долгосрочном прогнозе судить трудно, так как опубликованные материалы в большинстве своем основываются либо на выборочных случаях, либо на результатах недостаточно полных катамнестических наблюдений. Исход очень разный. По итогам единственного долгосрочного исследования течения и исхода болезни (Theander 1985) сообщалось, что она на протяжении многих лет носила хронический характер и что по крайней мере 18 % больных умерли из-за прямых последствий этого заболевания или в результате самоубийства. Более современные данные об исходах за короткие периоды говорят о несколько лучшем прогнозе и более низкой смертности. Около 20 % пациентов полностью выздоравливают; 20 % остаются серьезно больными; у остальных наблюдаются выраженные в той или иной степени флюктуирующие либо хронические нарушения. Хотя потери массы тела обычно в основном возмещаются и менструальная функция также улучшается, однако во многих случаях сохраняются патологические пищевые привычки, и некоторые больные слишком полнеют, тогда как у других развивается нервная булимия.

Единственным установленным фактором, на основании которого можно прогнозировать исход, является продолжительность заболевания к моменту представления. Часто утверждают, будто бы начало заболевания в позднем возрасте связано с плохим прогнозом. Однако очевидно, что и у тех, кто заболел в ранней юности, во многих случаях исход ничуть не лучше (см.: Smith 1982).

Обзор результатов исследований, посвященных исходу и прогнозу нервной анорексии, дан в работе Szmukler и Russel (1986).

Оценка состояния

Большинство больных нервной анорексией крайне неохотно соглашаются пройти обследование у психиатра, так что особенно важно постараться установить с ними хорошие отношения. Необходимо собрать подробный анамнез развития заболевания, выяснить схему питания в настоящее время, способы, применяемые для контроля над массой тела, и представление больной о ее собственном весе. При обследовании психического состояния нужно уделить особое внимание выявлению депрессивной симптоматики. Может потребоваться несколько бесед, чтобы получить такую информацию и завоевать доверие больной. Следует, если есть такая возможность, поговорить с родителями больной или с другими информаторами. Надлежит провести тщательное физическое обследование, обращая особое внимание на распределение волосяного покрова (нормальное при нервной анорексии и аномальное при гипофизарной недостаточности), степень истощения, признаки витаминной недостаточности и на состояние периферического кровообращения. Должен также вестись постоянный поиск симптомов, свидетельствующих о наличии какого-либо иного истощающего заболевания, такого как синдром малабсорбции (недостаточность кишечного всасывания), эндокринные расстройства или рак. Если есть основания предполагать, что пациентка искусственно вызывает рвоту или злоупотребляет слабительными, необходимо определить концентрацию электролитов.

Ведение больных нервной анорексией

Начало лечения Успех лечения в значительной степени зависит от установления с больной хороших взаимоотношений, при которых возможен четкий подход к контролю за массой тела. Следует ясно дать понять, что поддержание этого показателя на надлежащем уровне является основной, первоочередной задачей. Важно согласовать с больной определенную схему питания, не позволяя, однако, вовлечь себя в пререкания по данному вопросу. В то же время нужно подчеркнуть, что контроль над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и предложить помощь в преодолении психологических трудностей.

Большое значение имеет разъяснительная работа с больной и с ее семьей в отношении данного заболевания и его лечения. Нередко бывает необходимо поместить больную в стационар, если масса тела катастрофически низка (например, составляет менее 65 % нормы), если отмечаются чрезвычайно высокие темпы ее снижения либо наблюдается выраженная депрессия. Кроме того, госпитализация показана тем, кому не помогает амбулаторное лечение. Менее серьезные случаи можно лечить амбулаторно. (См.: Hsu 1986 — обзор.)

Восстановление массы тела Госпитализация должна проводиться при условии, что больная понимает необходимость оставаться в больнице до тех пор, пока масса тела не будет доведена до определенного, предварительно намеченного уровня. Такая контрольная цифра, заранее согласованная с пациенткой, обычно устанавливается на основе компромисса между идеальным показателем (определяемым по специальным таблицам в соответствии с ростом, а также с учетом возраста и типа телосложения) и представлением больной о приемлемой для нее массе тела.

Сбалансированный суточный рацион, энергетическая ценность которого должна составлять по крайней мере 3000 килокалорий, распределяется на три или четыре приема пищи в течение дня. Успех в лечении зависит от квалифицированного ухода и наблюдения, осуществляемого опытным персоналом при четком знании целей и методов, умении проявить как твердость, так и понимание. Питание должно контролироваться медсестрой, на которую возложены две важные функции: убеждать больную в том, что она может есть без риска потерять контроль над своим весом, и проявлять настойчивость во всем, что касается главной цели — восстановления массы тела до намеченного и согласованного с больной уровня, — внимательно следя за тем, чтобы пациентка не вызывала рвоту и не принимала слабительное. На ранних стадиях лечения, как правило, лучше всего предписать больной постельный режим; она должна находиться в одноместной палате под строгим надзором медсестер. Целесообразно ориентироваться на умеренные темпы прироста массы тела, поставив задачу обеспечить увеличение этого показателя на полкилограмма или на килограмм еженедельно. Лечение обычно продолжается от 8 до 12 недель. Некоторые больные требуют выписки из стационара до окончания курса лечения, но персоналу обычно удается, проявив терпение, убедить их остаться.

Иногда при лечении нервной анорексии применяют методы поведенческой терапии. Обычный подход таков: при поступлении в больницу пациенты лишены каких бы то ни было привилегий, которые в дальнейшем постепенно предоставляются им в качестве поощрения при увеличении массы тела. К таким привилегиям могут относиться разрешение принимать посетителей, обеспечение газетами и книгами, предоставление возможности пользоваться радиоприемником или телевизором в течение определенного, согласованного заранее срока. Важно, чтобы больная добровольно согласилась на подобную программу лечения до начала ее реализации и чувствовала себя вправе в любой момент по собственному желанию отказаться от нее. Более полное описание этих методов дали Garf?nkel и Garner (1982), однако приводимые ими данные не убеждают в том, что поведенческая терапия более эффективна по сравнению с описанными ранее обычными методами лечения (обеспечивающими удовлетворительное увеличение массы тела в больничных условиях у каждых четырех больных из пяти).

В редких случаях снижение массы тела бывает настолько значительным, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Если в подобной ситуации не удается уговорить больную дать согласие на лечение в стационаре, следует прибегнуть к принудительной госпитализации.

Роль психотерапии В лечении нервной анорексии пытались применять различные формы психотерапии. Интенсивные психоаналитические методы в подобных случаях не помогают; этот факт уже стал общепризнанным. Клинический опыт показывает, что определенный эффект дают простые методы психологической поддержки, направленные на улучшение личных взаимоотношений и повышение у больной чувства собственной значимости.

В последние годы много писали о семейной психотерапии (см., например, Minuchin et al. 1978). И все же, хотя наличие проблем в семейных взаимоотношениях типично для больных нервной анорексией, нет убедительных данных, подтверждающих, что применение семейной терапии в целом улучшает исход заболевания. Если и стоит использовать этот вид терапии, то к нему следует прибегать в особых случаях, когда есть основания полагать, что семейные проблемы имеют непосредственное отношение к развитию заболевания, причем члены семьи изъявляют желание принять участие в лечении. Другая альтернатива — когнитивная терапия, направленная на выявление и коррекцию патологических установок, касающихся питания, массы тела и его формы.

Многие больные и члены их семей отмечают положительное воздействие групп самопомощи.

НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Термин «булимия» употребляют по отношению к приступам неконтролируемого чрезмерного потребления пищи, иногда называемым также «кутежами». Как уже упоминалось, в некоторых случаях подобные явления наблюдаются как симптом при нервной анорексии. Хотя синдром нервной булимии был описан Russell (1979) как «злокачественный вариант» нервной анорексии, тем не менее известно, что он может возникать и без предшествующей нервной анорексии. Данный синдром включает в себя два основных компонента. Это, во-первых, непреодолимая тяга к перееданию; во-вторых, намеренно вызываемая больными рвота (иногда в сочетании со злоупотреблением слабительными) с целью воспрепятствовать увеличению массы тела. Больные с нервной булимией обычно имеют нормальный вес. Данным заболеванием страдают в основном женщины; при этом менструальный цикл у многих из них не нарушен.

Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной булимии, приведены в табл. 12.7.

Таблица 12.7. Критерии для диагностики нервной булимии согласно DSM-IIIR

1. Повторяющиеся приступы обжорства (быстрое поглощение большого количества пищи в течение ограниченного промежутка времени).

2. Во время приступа обжорства присутствует ощущение потери способности контролировать пищевое поведение.

3. Стремясь предотвратить увеличение массы тела, больной либо регулярно вызывает у себя рвоту, употребляет слабительные, соблюдает строгую диету или пост, либо занимается интенсивными физическими упражнениями.

4. В среднем у больного бывает не менее двух приступов («кутежей») в неделю по крайней мере в течение трех месяцев.

5. У больного наблюдается стойкая чрезмерная обеспокоенность по поводу формы и массы тела.

У страдающих нервной булимией присутствуют сверхценные идеи, касающиеся формы и массы тела, в чем они напоминают больных нервной анорексией; вместе с тем у них совершенно утрачен контроль над приемом пищи. Приступы булимии могут провоцироваться стрессом или нарушением установленных самим же больным принципов и норм питания; иногда они бывают запланированными. Во время этих приступов потребляется огромное количество пищи: например, больной, уединившись, в один присест с жадностью поглощает буханку хлеба, полную банку варенья, торт и бисквиты. Вначале такой «кутеж» снимает напряжение, но вскоре чувство облегчения сменяется сознанием вины и отвращением. Затем больной вызывает рвоту; поначалу ему приходится для этого раздражать заднюю стенку глотки, вложив в рот пальцы, но в дальнейшем необходимость в этом отпадает, поскольку тот же эффект он может получить произвольно. В некоторых случаях ежедневно происходит несколько приступов булимии с последующей рвотой.

Депрессивные симптомы при нервной булимии встречаются чаще, чем при нервной анорексии; вероятно, они вторичны по отношению к расстройству приема пищи. Некоторые больные страдают депрессивным расстройством, требующим применения антидепрессантов. (См.: Fairburn, Hope 1988 — обзор, посвященный нервной булимии.)

Соматические последствия

Повторяющаяся рвота влечет за собой ряд осложнений. Особенно серьезно снижение в организме количества калия, приводящее к слабости, сердечной аритмии и поражению почек. Могут также возникать инфекции в мочевыделительной системе, тетания и эпилептические припадки. Поверхность зубов имеет характерную изрытость, вызванную воздействием соляной кислоты при контакте с желудочным содержимым.

Эпидемиология

Распространенность нервной булимии не установлена; чаще всего она встречается у молодых женщин, причем может охватывать до 10 % этой возрастной группы. Результаты опросов свидетельствуют о том, что и женщины, не страдающие булимией, также иногда прибегают к искусственно вызываемой рвоте как приему контроля над массой тела (Cooper, Fairburn 1983). Нервная булимия наблюдается только в развитых странах.

Прогноз

Прогноз заболевания неясен, так как долгосрочных исследований не проводилось. Вероятнее всего, более или менее выраженные аномальные привычки, связанные с приемом пищи, будут сохраняться на протяжении многих лет.

Ведение пациентов с нервной булимией

Методика оценки состояния больного нервной булимией подобна описанной в разделе, посвященном нервной анорексии, однако в данном случае задача существенно облегчается, поскольку с пациентом, как правило, нетрудно установить хорошие рабочие взаимоотношения. Необходимо оценить соматическое состояние больного, а также выявить признаки депрессивного расстройства (если оно имеется), при котором может оказать благоприятное воздействие терапия антидепрессантами. Лечение обычно проводится амбулаторно; госпитализация показана только при наличии тяжелой депрессивной симптоматики или серьезных соматических осложнений, а также в случаях, когда амбулаторное лечение не дает эффекта.

Наиболее всесторонне изучена такая форма психологического лечения нервной булимии, как когнитивно-поведенческая терапия, в процессе которой ставится задача сделать самого больного ответственным за контроль над своим питанием. Больные посещают клинику амбулаторно по нескольку раз в неделю, ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и регистрируя приступы рвоты. При этом они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, обычно предшествующие возникновению тяги к перееданию, с тем чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их.

Лечение антидепрессантами следует применять только при наличии явного депрессивного расстройства. (См.: Fairburn 1987 — обзор по вопросам лечения нервной булимии; Fairburn, Hope 1988 — общий обзор, посвященный нервной булимии.)

ОЖИРЕНИЕ

В соответствии с общепринятой традицией ожирение диагностируется в случаях, когда масса тела превышает нормальную на 20 %. Если такое превышение составляет более чем 30 %, то существенно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В развитии ожирения, по всей вероятности, главную роль играет сочетание конституциональных и социальных факторов, способствующих перееданию. Психологические причины в большинстве случаев не кажутся особенно важными, но к психиатрам иногда обращаются с просьбой обследовать страдающих ожирением пациентов, если создается впечатление, что в данном случае переедание определяется эмоциональными факторами. У тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе; в остальном у индивидов с избыточной массой тела обычно выявляется не больше психологических отклонений, чем среди населения в целом, хотя у некоторых имеются серьезные психические нарушения. Мало известно о психологических аспектах ожирения в младенчестве или в детстве (см.: Woolston 1987 — обзор).

Лечение

Пациенту с легкой степенью ожирения, как правило, достаточно дать рекомендации в отношении диеты; в какой-либо иной помощи нет необходимости. При средней степени ожирения требуется более тщательное наблюдение (см.: Wadden, Stunkard 1985). Важно иметь в виду, что многие тучные люди едят в общем-то не больше других и что ставить задачу добиться «идеальной» массы тела — нереалистично и даже неразумно. Долгосрочные результаты всех видов лечения, основанных исключительно на снижении энергоценности рациона, разочаровывают — независимо от того, проводилось ли оно под наблюдением врача или без медицинского контроля (Stunkard, McClaren-Hume 1959). Питание может быть связано с аффективными симптомами (Smoller et al. 1987). Действуют (под руководством врачей или на основе самопомощи) специальные группы, объединяющие тех, кому необходимо похудеть; проводимые в них лечебные мероприятия приносят кратковременное улучшение, но не обеспечивают стойкого, долговременного эффекта. То же относится и к лекарственным средствам, подавляющим аппетит (см.: Stunkard 1984).

Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, обычно ориентированы на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, введение постепенно повышающихся физических нагрузок и формирование надежной социальной поддержки. Как было установлено в результате контролируемых испытаний, пациенты, к которым были применены эти методы, в дальнейшем реже набирают прежнюю, чрезмерно повышенную массу тела, чем те, кто подвергался другим видам лечения (см.: Stunkard 1980, Forreyt et al. 1981).

В наиболее тяжелых случаях ожирения иногда прибегают к хирургическому вмешательству, в том числе к таким операциям, как фиксация челюсти и шунтирование. По окончании лечения первым из этих двух методов, т. е. после удаления фиксирующей челюсть проволоки, масса тела во многих случаях быстро увеличивается. Шунтирование тощей и подвздошной кишок приводит к устойчивому снижению массы тела, — думается, скорее благодаря сокращению приема пищи, чем вследствие длительно сохраняющейся малабсорбции (пониженного кишечного всасывания). После этой операции часто возникают осложнения обменного характера, однако положительный психологический эффект, по-видимому, значителен (Castelnuovo-Tedesco et al. 1982). Меньше осложнений дает операция по уменьшению желудка, но технически она более сложна. После хирургического вмешательства удается получить хорошие результаты, отмечается, как правило, благоприятный исход как в психологическом, так и в социальном плане; однако необходимы тщательный отбор больных и длительное катамнестическое наблюдение. (См.: Stunkard et al. 1986 — обзор исхода; Annals of Internal Medicine 1985 — обзор, посвященный ожирению в целом.)