Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Хорошее общее описание обсессивно-компульсивного расстройства содержится в МКБ-9, где оно характеризуется как состояние, при котором

ведущим симптомом является чувство субъективного компульсивного побуждения (которому необходимо сопротивляться) выполнить какое-либо действие, сосредоточить внимание на какой-то мысли, вспомнить что-то или размышлять на какую-то абстрактную тему. Нежелательные назойливые мысли, навязчивость слов или идей, размышлений или вереницы мыслей воспринимаются больным как неуместные или бессмысленные. Обсессивное побуждение или идея признаются чуждыми личности, но как будто идущими изнутри. Обсессивные действия могут быть исполнением квази-ритуалов, предназначенных для облегчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «заражения». Попытки отогнать непрошеные мысли или побуждения могут привести к тяжелой внутренней борьбе, сопровождаемой напряженной тревогой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обсессивно-компульсивные расстройства характеризуются обсессивным мышлением, компульсивным поведением и различными степенями тревоги, депрессии и деперсонализации. Обсессивные и компульсивные симптомы описаны ранее (см.), но для читателя может оказаться полезным, если здесь повторить их основные характерные признаки.

Обсессивные (навязчивые) мысли — это слова, идеи и убеждения, признаваемые больным как свои собственные, которые насильственно вторгаются в сознание. Так как обычно они неприятны, предпринимаются попытки их изгнать. Именно это сочетание внутреннего чувства компульсивного побуждения и усилий сопротивляться ему характеризует обсессивные симптомы, но из этих двух составляющих более изменчива степень усилия. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны или шокирующи для больного и могут быть непристойными или богохульными. Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие отвращение, включая, например, сексуальные извращения.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже наипростейших повседневных действий. Некоторые навязчивые сомнения касаются действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выключение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы нанести вред другим людям (например, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, можно сбить его). Иногда сомнения связаны с возможным нарушением религиозных предписаний и обрядов («угрызения совести») — явление, хорошо знакомое тем, кто выслушивает исповедь.

Обсессивные импульсы — это побуждения совершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомобилем, поранить ребенка или выкрикнуть богохульства в церкви.

Обсессивные ритуалы включают как психическую деятельность (например, повторяющийся счет каким-то особым образом или повторение определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовавшими им навязчивыми мыслями, например, повторное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы — например, регулярное раскладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее — такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия определенное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые боятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия, и им очень помогают заверения в том, что это не так.

Как обсессивные мысли, так и ритуалы неизбежно приводят к замедлению повседневной деятельности. Однако небольшое число больных, страдающих обсессиями, поражены крайней степенью обсессивной заторможенности, непропорционально выраженной по сравнению с другими симптомами (Rachman 1974).

Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы могут при определенных ситуациях усилиться; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчивей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхностное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожном фобическом расстройстве. Отчасти по этой причине обсессивные мысли с пугающим содержанием (такие, как мысли о ножах) называются обсессивными фобиями.

Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некоторые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает (Walker, Beech 1969). Именно потому, что тревога является таким заметным симптомом, эти состояния в DSM-IIIR классифицируются как тревожные расстройства.

Больные с обсессиями часто депрессивны. У некоторых это выглядит понятной реакцией на обсессивные симптомы, но у других это повторяющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо. Определенная часть больных с обсессиями испытывают также деперсонализацию.

Обсессивная личность описана в гл. 5. Необходимо понимать, что обсессивная личность и обсессивно-компульсивные расстройства не имеют прямой однозначной связи. Обсессивная личность очень часто встречается у больных обсессивно-компульсивным расстройством, но приблизительно треть больных с обсессиями имеет другие типы личности (Lewis 1936b). Более того, у людей с обсессивной личностью более вероятно развитие депрессивных, чем обсессивно-компульсивных расстройств (Pollitt 1960).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать обсессивно-компульсивные расстройства от других расстройств, при которых возникают обсессивные симптомы. Проведение разграничения между генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством и фобическим расстройством редко вызывает затруднение при условии внимательного сбора анамнеза и тщательного обследования психического статуса. Течение обсессивно-компульсивного расстройства часто прерывается периодами депрессии, при которых обсессивные симптомы усиливаются; в подобных случаях можно пропустить депрессивное расстройство. Депрессивные расстройства также могут сопровождаться обсессивными симптомами; в частности, важно помнить об этих состояниях потому, что обычно они хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Иногда обсессивно-компульсивное расстройство бывает трудно отличить от шизофрении, особенно когда степень сопротивления навязчивым побуждениям неясна, обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. В таких случаях необходимо внимательно проверить, нет ли симптомов шизофрении, и тщательно опросить родственников о других аспектах поведения больного. Обсессивные симптомы иногда обнаруживаются при органических церебральных расстройствах; особенно часто они встречались в 20-х годах после эпидемии летаргического энцефалита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Обсессивно-компульсивные расстройства встречаются не так часто, как неврозы тревоги. Показатели годичной заболеваемости колеблются от 0,1 до 2,3 на 1000 человек населения (см.: Carey et al. 1980). В результате недавнего исследования, проведенного в Америке (с использованием критериев DSM-III), было обнаружено, что заболеваемость на протяжении жизни составляет 2–3 % (Robins et al. 1984). Мужчины и женщины, вероятно, поражаются в равной степени.

ЭТИОЛОГИЯ

Навязчивые мысли (иногда с сексуальным, агрессивным и другим содержанием), аналогичные тем, которые бывают у больных с обсессиями, периодически возникают и у здоровых людей (Racman и Hodgson 1980). Частоту, интенсивность и, самое главное, устойчивость обсессивных явлений еще предстоит объяснить.

Генетические факторы

Обсессивно-компульсивные расстройства обнаружены примерно у 5–7 % родителей больных такими расстройствами (R?din 1953; Brown 1942); хотя этот показатель и низкий, он выше, чем в общей популяции. Возможно, конечно, что эти данные отражают не только генетические причины, но и причины, лежащие в окружающей среде. Исследования близнецов помогли бы идентифицировать генетический компонент, но зарегистрировано слишком мало случаев, чтобы можно было прийти к однозначным выводам. Если доказательства наследственной предрасположенности к обсессивно-компульсивным расстройствам пока неопределенны, то черты обсессивной личности можно в большой степени объяснить генетическими факторами (Murray et al. 1981).

Связь с шизофренией

Немногие известные случаи шизофрении, последовавшей за обсессивно-компульсивным расстройством (см., например, Stengel 1945), вероятно, можно объяснить совпадением. Проведенные катамнестические исследования ясно демонстрируют, что у типичных больных с обсессиями редко развиваются характерные признаки шизофрении (Kringlen 1965).

Органические факторы

Клинические признаки некоторых тяжелых обсессивно-компульсивных расстройств настолько трудно объяснить с точки зрения психологии, что в качестве причины было выдвинуто органическое заболевание головного мозга. Другим доказательством в пользу органической причины была частота обсессивных симптомов у больных после эпидемии летаргического энцефалита в 20-х годах. Однако у большинства больных с обсессиями не обнаружено убедительных признаков заболевания центральной нервной системы.

Переживания раннего возраста

Точно не известно, какую роль играют переживания раннего возраста в этиологии обсессивно-компульсивных расстройств. Можно предположить, что от матерей, страдающих обсессиями, дети перенимают симптомы путем подражательного усвоения. Однако у детей больных обсессивно-компульсивными расстройством повышен риск развития неспецифических невротических, а не обсессивных симптомов (Cowie 1961).

Психоаналитические теории

Фрейд первоначально предполагал, что обсессивные симптомы являются результатом подавленных влечений агрессивного или сексуального характера (Freud 1895а). Эта идея соответствует бурным сексуальным фантазиям многих больных с обсессиями и сдерживанию ими сексуальных и агрессивных побуждений. Фрейд также предположил, что обсессивные симптомы возникают в результате регресса к анальной стадии развития. Хотя эта идея не была подтверждена объективными доказательствами, она совместима с часто встречающейся навязчивой озабоченностью больного по поводу экскреторных функций и загрязнения. Идеи Фрейда привлекли внимание к агрессивному характеру многих симптомов. Однако в качестве причинного объяснения обсессивно-компульсивного расстройства это неубедительно.

Теория научения

Существует предположение, что обсессивные ритуалы являются эквивалентом реакций избегания, но оно не годится в качестве универсального объяснения, потому что после некоторых ритуалов тревога скорее увеличивается, чем уменьшается (Walker, Beech 1969). Интересный обзор этого и других аспектов этиологии представлен Rachman и Hodgson (1980).

ПРОГНОЗ

Приблизительно в двух третях случаев улучшение наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, его течение обычно флюктуирует, перемежаясь с периодами частичной или полной ремиссии, длящейся от нескольких месяцев до нескольких лет (Pollitt 1957). Прогноз хуже, если речь идет об обсессивной личности с тяжелыми симптомами (Kringlen 1965) или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных обсессивных больных Kringlen (1965) обнаружил, что у трех четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13–20 лет.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивное расстройство часто имеет флюктуирующее течение с длительными периодами ремиссии. Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но врачу следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что обсессивно-компульсивное расстройство часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов. По этой причине каждого больного обсессивно-компульсивным расстройством следует тщательно обследовать с целью выявления депрессивного расстройства.

Лечение следует начать с разъяснения симптомов и при необходимости — с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия (обычный повод для беспокойства обсессивных больных). Обсессивные больные часто вовлекают других членов семьи в свои ритуалы, поэтому при планировании лечения необходимо опросить родственников и побудить их относиться к больному твердо, но сочувственно.

Лекарственная терапия

Анксиолитические препараты дают некоторое кратковременное облегчение симптомов, но их нельзя назначать более чем на несколько недель подряд. Если лечение анксиолитиками требуется на период более одного-двух месяцев, иногда помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов или нейролептики. Любое сопутствующее депрессивное расстройство следует лечить антидепрессантами в полной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы (Capstick 1975), но результаты контролируемого клинического испытания (Marks et al. 1980) показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.

Поведенческая терапия

При обсессивных ритуалах улучшение обычно наступает при использовании сочетания метода предотвращения реакции с помещением больного в условия, усугубляющие эти ритуалы (см. описание этих методов лечения в гл.18). Значительного, но не полного улучшения можно ожидать приблизительно у двух третей больных с умеренно тяжелыми ритуалами (Boulagouris 1977; Rachman, Hodgson 1980). Если вследствие такого лечения редуцируются ритуалы, то, как правило, отступают и сопутствующие обсессивные мысли.

Поведенческая терапия значительно менее эффективна в отношении обсессивных мыслей, не сопровождаемых ритуалами. Метод «остановки мыслей» применяется на протяжении многих лет, но его специфический эффект убедительно не доказан. И действительно, Stern et al. (1973) получили эффект, не отличающийся от того, который дает метод «остановки мыслей», в отношении неуместных мыслей.

Психотерапия

Мы уже отмечали, что обсессивно-компульсивное расстройство имеет флюктуирующее течение и со временем состояние больного может улучшиться, независимо от того, какие именно методы лечения применялись. До выздоровления больным могут принести пользу поддерживающие беседы, обеспечивающие постоянную надежду. Если супружеские проблемы усугубляют симптомы, показаны совместные собеседования с супругом (супругой). Однако методика исследования корней обсессий и объясняющая терапия помогают редко, а некоторым обсессивным больным даже становится хуже, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения.

Психохирургия

Непосредственные результаты психохирургии при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве часто поразительны, она приводит к выраженной редукции напряжения и дистресса. Однако не доказано, что улучшается и отдаленный прогноз, поскольку перспективные контролируемые испытания не проводились. В ходе ретроспективного исследования Tan et al. (1971)изучили 24 больных, подвергшихся лейкотомии, из которых 23 человека были оперированы бимедиально. По сравнению с ретроспективно отобранными контрольными случаями у больных, перенесших операцию, на протяжении последующих пяти лет наблюдалось более значительное улучшение в плане редукции обсессивных симптомов и преодоления социальной несостоятельности, а постоперационные изменения личности были незначительны. Что касается других форм операции, то можно было провести только неконтролируемые оценки. G?ktepe et al. (1975) провели наблюдение 18 больных в течение двух лет после субкаудальной трактотомии и сообщили, что семь из них выздоровели, а у восьми наступило улучшение. Mitchell-Heggs et al. (1976) наблюдали 27 больных в течение 16 месяцев после лимбической лейкотомии и сообщили, что 7 больных выздоровели, а у 11 было значительное улучшение. Однако эти периоды наблюдения слишком коротки, чтобы позволить сделать четкие выводы.

При отсутствии информации, полученной в результате контролируемых исследований, планировать хирургическое вмешательство на мозге допустимо лишь тогда, когда неоднократно демонстрировалась неэффективность всех других методов в применении к данному больному. Даже в этом случае возможность операции следует рассматривать лишь тогда, когда обсессивно-компульсивное расстройство без изменений продолжается на протяжении многих лет. Психохирургия не должна применяться, если на протяжении года не проводилось энергичного лечения в больнице или дневном стационаре, включающего применение антидепрессантов и поведенческую терапию. Если следовать такой практике, то операции будут проводиться действительно очень редко. Если же операцию все-таки делают, то, вероятно, за ней должна следовать интенсивная программа поведенческой терапии.