Общие принципы обеспечения медицинского психиатрического обслуживания

Общие принципы обеспечения медицинского психиатрического обслуживания

БОЛЬНИЧНАЯ ПОМОЩЬ

Более старые психиатрические больницы построены во времена, когда их назначение заключалось в том, чтобы предоставить душевнобольным долгосрочное убежище, тогда как задача возвратить их в общество даже не ставилась. Все медицинские службы были сконцентрированы в одном месте, расположенном, как правило, в отдалении от населенных пунктов. Разумеется, у этих крупных психиатрических лечебниц старого типа были значительные недостатки, во многом обусловленные их размерами и изоляцией. Goffman (1961) утверждает, что американские государственные больницы в 50-е годы были «тоталитарными институтами», подобно другим сегрегативным, изолированным от повседневной жизни сообществам, таким как сиротские приюты и тюрьмы. Описывая такие учреждения, он охарактеризовал господствовавший в них режим как обезличивающий, негибкий и авторитарный. Английские психиатрические больницы даже тогда в некоторых отношениях отличались от описанных Goffman. Тем не менее Wing и Brown (1970) на основании результатов проведенного ими обследования трех английских психиатрических больниц пришли к выводу, что для них типична «клиническая и социальная бедность». Большинство современных психиатрических больниц отличается от прежних меньшей численностью больных, значительно сокращенными сроками пребывания пациентов в стационаре и, наконец, более активным и индивидуально спланированным лечением, проводимым в более стимулирующем окружении.

Сокращение количества стационарных больных началось в 50-е годы в Англии; чуть позже к ней присоединились некоторые другие страны, причем особенно быстро развивался этот процесс в США. Хотя и не везде численность стационарных пациентов снизилась столь же резко (например, в Ирландии, Финляндии и Швеции этого не произошло), почти все развитые страны существенно сократили количество мест в стационарах или планируют сделать это в ближайшем будущем. Противоположная тенденция прослеживается лишь в Японии, где за последние 30 лет наблюдался рост количества психиатрических коек на душу населения от очень низкого уровня до показателя, превышающего зафиксированный в Англии и Уэльсе (H?fner 1987а).

Помощь при острых заболеваниях

Благодаря современным методам оказания помощи по месту жительства, как уже отмечалось, в значительной мере устраняется потребность в стационарном лечении. Однако больных с острыми состояниями даже при наличии хорошо налаженной медицинской службы этого типа предпочтительно госпитализировать, что продиктовано вескими причинами. Так, при помещении в больницу достигаются следующие преимущества (Leff 1986):

1) удаление больного из обстановки, в которой он постоянно подвергался стрессам;

2) ограничение круга общения контактами с квалифицированным персоналом;

3) предоставление убежища от негативной реакции общества;

4) контроль за приемом лекарств;

5) защита от самоповреждения;

6) сдерживание агрессии;

7) предоставление возможности заниматься соответствующей состоянию деятельностью;

8) предоставление временного жилища.

В больничных отделениях, предоставляющих лечение и уход больным с острыми состояниями, должно обеспечиваться по возможности оптимальное соотношение между уважением к потребности каждого больного в уединении и необходимостью наблюдения за ним со стороны персонала. В связи с этим предъявляются определенные требования к архитектуре и планировке зданий. В частности, еще при проектировании следует предусматривать небольшие палаты усиленного наблюдения для беспокойных больных, помещения, где пациенты могут уединяться, и соответствующие зоны, где они могут общаться с другими людьми. Должны быть созданы условия для трудотерапии, практики в домашней работе, а также для отдыха. Кроме того, желательно, чтобы за таким отделением был закреплен участок территории вне здания больницы.

В последнее время в Англии (Goldberg 1986), США (Schulberg 1984) и во многих других странах (H?fner 1987b) все более широко практикуется лечение острых психических заболеваний в больницах общего профиля. Преимущества психиатрических отделений в больницах общего профиля заключаются в том, что они, как правило, размещены в современных зданиях, расположенных поблизости от районов обслуживания; к тому же над ними не тяготеет «клеймо психиатрической лечебницы». Положительным моментом является и предоставляемая при этом персоналу возможность общения с коллегами, специализирующимися в других отраслях медицины. Однако нужно отметить и определенные неудобства; так, в больнице, ориентированной в первую очередь на нужды терапевтических и хирургических больных, администрация психиатрического отделения нередко сталкивается с существенными трудностями при организации адекватной трудовой реабилитации; сложно бывает и создать в этих условиях неформальную обстановку, необходимую психически больным. Возможно, подобные проблемы удастся разрешить, разместив психиатрическое отделение в особом блоке (отдельном корпусе) на территории больницы общего профиля.

Помощь больным с хроническими расстройствами

Больным с хроническими расстройствами могут требоваться различные виды больничной помощи, такие как лечение острой симптоматики во время рецидива или краткосрочная реабилитация; наиболее инвалидизированные больные в некоторых случаях нуждаются в долгосрочном пребывании в стационаре (Talbott, Glick 1986). Следовательно, больничный персонал должен уметь справиться и с острыми проявлениями психического расстройства при рецидивах, и с негативной симптоматикой у пациентов с хроническим течением заболевания.

Основные требования к стационарным отделениям для длительного лечения в общем совпадают с предъявляемыми к отделениям для пациентов с острым течением болезни (Leff 1986), хотя наиболее благоприятные условия позволяет обеспечить здание типа обычного жилого дома. Предусматриваются спальни на одного человека, помещения, где больной может побыть наедине с собой, зоны для общения с другими людьми, а также участок территории вне здания. Мастерские и помещения для отдыха нет необходимости размещать в лечебном корпусе, но они должны располагаться неподалеку, с тем чтобы до них без труда можно было дойти.

ЧАСТИЧНАЯ БОЛЬНИЧНАЯ ПОМОЩЬ

Первый дневной стационар открылся в Москве в 1933 году; при этом преследовалась цель компенсировать нехватку мест в больницах. Вскоре после второй мировой войны первые официальные программы дневной помощи были введены в Северной Америке и Великобритании. С этого времени стали быстро распространяться различные формы частичной больничной помощи. Первоначально дневные стационары предназначались для лечения острой симптоматики у больных, не нуждающихся в госпитализации. Сейчас дневные центры используются с разными целями (см.: Katz 1985; Lancet 1987b); они различаются по подбору больных и по уровню проводимого лечения. Некоторые дневные стационары принимают преимущественно пациентов с заболеваниями (например, с депрессивными расстройствами умеренной тяжести), требующими лечения средней интенсивности, как бы промежуточного между амбулаторным и стационарным. Другие дневные центры рассчитаны главным образом на лечение пациентов, инвалидизированных в результате хронического заболевания (среди них большинство составляют больные шизофренией). Многие из таких больных регулярно посещают дневной стационар в течение длительного времени — год и более (Gath et al. 1973).

Дневная помощь может оказываться в специальном помещении в психиатрическом отделении, в отдельном корпусе на территории той же больницы либо за пределами клиники в построенном по специальному проекту центре охраны психического здоровья или в переоборудованном под эти цели здании. Преимущество первой формы организации, предусматривающей размещение служб дневной помощи на территории стационарного отделения, состоит в том, что в таком случае сохраняется преемственность в ведении больных, которые после лечения в условиях стационара (для закрепления его результатов и дальнейшего улучшения состояния) нуждаются в дневной помощи. (См.: Rosie 1987 — обзор литературы по вопросам частичной госпитализации.)

ПОМОЩЬ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

Такой термин, как помощь по месту жительства, сейчас относится к числу наиболее широко употребляемых в психиатрии, но относительно его точного значения до сих пор существуют разногласия. Он используется применительно к двум различным подходам в лечении, один из которых ориентирован на лечение «больших» психических расстройств вне больницы, а другой — на лечение и первичную профилактику менее серьезных расстройств, которыми в прошлом не занимались бы психиатрические службы. Пояснить суть этих двух направлений можно на примере развития местных служб психиатрической помощи в Соединенном Королевстве и в США. Оба подхода базируются на общих принципах: ответственность за состояние психического здоровья определенных групп населения; организация лечения пациентов поблизости от места их проживания; преемственность лечения; обеспечение всесторонней помощи; оказание помощи многопрофильными медицинскими бригадами.

В Соединенном Королевстве помощь такого рода развивалась в русле первого подхода. Первоначально она разрабатывалась с целью снизить потребность в долговременном стационарном лечении больных «большими» психическими расстройствами. В настоящее время, однако, этой формой помощи охватывается более широкая группа больных. Основные принципы таковы:

1) первичную помощь при психических расстройствах оказывают врачи общей практики и их бригады;

2) оказание всесторонней специализированной психиатрической помощи осуществляется на определенном участке;

3) психиатрические отделения проводят лечение острых состояний и обеспечивают надлежащие условия для больных, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении;

4) работа специализированных психиатрических служб координируется с деятельностью врачей общей практики, социальных служб, созданных местными властями, а также других учреждений и организаций, включая группы добровольцев и частные лечебницы.

Эти общие принципы ВОЗ (World Health Organization 1980) рекомендовала и другим европейским странам; на практике они могут реализовываться в различных формах — в зависимости от имеющихся ресурсов и от потребностей населения того или иного района.

В Соединенных Штатах, в отличие от Англии, был сделан особый упор на развитие новой (экстрамуральной) системы помощи по месту жительства, отделенной от первоначальной системы, которая базировалась на госпитализации. Этот подход возник после второй мировой войны на волне энтузиазма, порожденного успехом терапевтического вмешательства при кризисах и открывающимися возможностями первичной профилактики. Федеральное правительство сформировало Совместную комиссию по психическим заболеваниям и охране психического здоровья, которая в 1961 году опубликовала доклад, где государственная больничная система подвергалась резкой критике. Комиссия рекомендовала преобразовать существующую систему таким образом, чтобы лечение больных проводилось преимущественно по месту жительства; при этом по всей стране — в каждом районе, обслуживаемом лечебным учреждением, — надлежало создать центры охраны психического здоровья. Впоследствии такие общинные центры охраны психического здоровья были учреждены федеральным законодательством. Их персонал, в состав которого входят представители нескольких специальностей, оказывает психологическую и социальную помощь. Центры могут различаться по своим целям и по формам организации, но, как правило, главное место в их деятельности занимает скорее острое вмешательство в случае психосоциальных проблем, чем помощь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами. Правда, в последнее время такой функции, как помощь тяжелобольным и престарелым, стало уделяться больше внимания.

Вопрос о том, какую форму организации подобных центров следует признать наилучшей, все еще вызывает споры. В поисках оптимального варианта были испробованы всевозможные местные нововведения (см.: Talbott 1985; Mechanic, Aiken 1987). Многих психиатров в США не удовлетворяла та ограниченная роль, которая отводилась им в центрах.

Большинство национальных программ экстрамуральной помощи по месту жительства столкнулись с такими проблемами, как неналаженность рабочих взаимоотношений между специалистами разного профиля, их профессиональная изоляция; возникали трудности и в организации обучения персонала, контроля за его деятельностью. Наиболее серьезной критике эти национальные программы подвергаются за то, что они не в состоянии обеспечить адекватную помощь тяжелым психически больным и их семьям.

Результаты резкого перехода к оказанию психически больным помощи по месту жительства не так давно продемонстрировала Италия. В 1978 году итальянский парламент принял Закон 180, нацеленный на расформирование психиатрических больниц и замену их широкоразветвленной системой помощи по месту жительства. Заложенная в этом акте программа была основана на результатах работы, проведенной Франко Базальей (Basaglia) в больницах северо-восточной Италии, и на предложениях основанного им профессионально-политического движения «Демократическая психиатрия». Закон 180 запретил прием пациентов в психиатрические больницы и предписал открыть психиатрические отделения в больницах общего профиля, а также организовать службы для оказания психиатрической помощи населению по месту жительства в каждом районе, являющемся структурной единицей системы здравоохранения.

Последствия этих стремительных реформ оказались противоречивыми. Очевидно, что во многих районах попытки создать адекватные условия для охраны психического здоровья населения потерпели неудачу. С другой стороны, там, где преобразования были проведены должным образом, где была создана прочная база для организации психиатрических служб в больницах общего профиля и по месту жительства, а происходящие изменения были с энтузиазмом восприняты персоналом, — там новые структуры доказали свою пригодность для решения всего спектра проблем, связанных с охраной психического здоровья населения, проживающего в обслуживаемом районе (см.: Tansella, Williams 1987).

Во многих других странах пришли к заключению, что в формировании службы охраны психического здоровья населения, базирующейся на оказании помощи по месту жительства, невозможно достичь цели, просто закрыв психиатрические больницы. Необходим постепенный переход от старых структур к тщательно спланированной, гибкой и хорошо обеспечиваемой альтернативной системе. Новые принципы организации психиатрического обслуживания на практике могут реализовываться в различных формах, но страны с высокоразвитой системой первичной помощи сохраняют значительное преимущество.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В XIX веке во многих психиатрических больницах в порядке эксперимента использовались разные виды трудотерапии, большинство из которых не получили распространения и в конце концов были забыты. После первой мировой войны прогрессивно настроенный персонал ряда клиник возобновил усилия, направленные на то, чтобы помочь пациентам вести более активный образ жизни как в больнице, так и после выписки из нее. В дальнейшем, уже по окончании второй мировой войны, в целях подготовки хронически инвалидизированных больных к возвращению в семью или к переводу их из больницы в приюты стала широко использоваться производственная и профессиональная терапия (см.: Bennett 1983). В те годы инвалидизация большинства пациентов, длительное время находившихся в стационаре, была связана главным образом с негативными последствиями многолетнего пребывания в лечебном учреждении, и потому активное применение к этим больным новых методов реабилитации давало впечатляющий эффект. В современных психиатрических больницах, где социальные условия значительно улучшились, инвалидизация хронически больных чаще всего бывает обусловлена самим заболеванием, а не пребыванием в стационаре; очевидно, что в подобных случаях реабилитация представляет собой гораздо более сложную проблему.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, призванных помочь инвалидизированным больным достичь максимально возможного уровня социального функционирования. Достижимый результат может быть разным: одним удается адаптироваться настолько, что они в дальнейшем ведут вполне независимый образ жизни, другие (больные с наиболее тяжелыми поражениями) пожизненно нуждаются в постоянной поддержке. Для эффективной реабилитации необходимы квалифицированная оценка потенциальных возможностей каждого больного, широкий спектр методов лечения и последовательное его проведение (см.: Watts, Bennett 1983; Anthony, Liberman 1986).

Планирование реабилитации

Программа реабилитации должна быть сугубо индивидуальной; ее разрабатывают исходя из нужд данного конкретного больного. Очень важно в комплексе оценить «актив» и «пассив» каждого пациента, выявить и соотнести между собой позитивные и негативные моменты, обращая внимание в первую очередь на следующее (Wing, Morris 1981):

1) наличие стойкой симптоматики — как позитивной (галлюцинации и т. п.), так и негативной (например, отсутствие побуждений);

2) необычное поведение, особенно если оно может вызывать социальное неодобрение (например, выкрикивание непристойностей);

3) степень приспособленности больного к ведению повседневной жизни (в частности, в состоянии ли он самостоятельно умываться, одеваться и т. п.);

4) владение профессиональными навыками и навыками ведения домашнего хозяйства (например, способен ли больной самостоятельно делать необходимые покупки, готовить пищу и т. п.);

5) личные отношения и виды на будущее;

6) социальные обстоятельства, к которым, по всей вероятности, предстоит вернуться больному.

Нередко бывает полезно дополнить материалы клинической оценки данными, полученными с использованием стандартизированной оценочной шкалы. По окончании процедуры оценки составляют план реабилитации, где надлежит четко сформулировать ближайшие и отдаленные цели, а также оговорить следующие вопросы: порядок лечения определенных инвалидизирующих нарушений; назначение ведущего сотрудника («ключевая фигура»), который возьмет на себя основную заботу о пациенте в процессе проведения реабилитации; обязанности и круг ответственности остальных членов медицинской бригады; средства и методы лечения, которые предполагается использовать, включая применение психотропных лекарственных препаратов; способы привлечения больного к участию в лечении и меры поощрения, которые могут быть использованы при этом.

Лечение

В рамках любой реабилитационной программы используются различные методы терапии, которые в общих чертах можно разделить на психологические, профессиональные, социальные и связанные с местом жительства. Частично они описаны далее в этой главе, частично — в главе о психологической терапии. Помощь может предоставляться в психиатрической больнице, дневном стационаре или в специальном реабилитационном центре. Пациентов, проживающих в больнице, предпочтительно обеспечивать работой вне медицинского учреждения, так как это позволяет поддерживать распорядок дня, более близкий к обычному для здоровых людей.

Психологические методы Спектр психологических методов весьма широк: от индивидуальной поддерживающей терапии — до больничных поведенческих программ, включающих «талонную экономику» (Hall 1983), и амбулаторных поведенческих программ, предусматривающих тренировку социальных навыков (Liberman et al. 1986).

Профессиональные методы Этот вид реабилитации приносит большую пользу в нескольких отношениях. Он может подготовить пациента к несложной производственной деятельности (Carstairs et al. 1956; Wing et al. 1964), способствовать выработке определенного распорядка дня, налаживанию сотрудничества с окружающими. Заработная плата может стать для больного стимулом, а наглядные результаты труда служат основанием для формирования самоуважения. В последние годы в связи с ростом безработицы среди здорового, трудоспособного населения шансы инвалидов на получение работы резко снизились. Поэтому вряд ли разумно строить реабилитационную работу исходя главным образом из расчета на последующее трудоустройство пациентов в обычном производстве. Целесообразно обратиться к таким видам деятельности, как садоводство, ручной труд и ремесла, проведение ремонтных работ по дому, приготовление пищи. Занятия подобного рода могут принести больным удовлетворение достигнутыми результатами, подготовить их к рациональному, творческому использованию свободного времени и уменьшить риск возможного срыва.

Социальные методы Как правило, инвалидов следует поощрять присоединяться, насколько это возможно, к тем же социальным группам, к каким принадлежат здоровые люди. Однако некоторым из таких больных нужны специальные клубы и социальные центры, где они могли бы общаться с теми, кто испытывает аналогичные трудности в плане соответствия требованиям нормальной жизни.

Помощь в обеспечении жильем, соответствующим состоянию больного Еще в XIII веке в городе Гел в Бельгии психически больным предоставлялась возможность жить в местных семьях. В настоящее время поселение больных вне больницы успешно применяется во многих странах Европы и в США, но в Великобритании такая практика не получила широкого признания (Olsen 1979а, b).

В Великобритании задача обеспечения психически больных адекватным их состоянию жильем решается главным образом путем предоставления мест в интернатах. В 1950-е годы первые интернаты для психически больных были организованы как временные, промежуточные жилища («дом на полпути»), где пациенты должны были находиться недолго и выйти оттуда уже подготовленными к более независимому существованию. Однако опыт вскоре показал, что многие больные так и не смогли покинуть эти промежуточные по замыслу жилища, которые, таким образом, превратились в места длительного пребывания (см.: Wing, Hailey 1972). Это не следует рассматривать как неудачу — ведь долгосрочные интернаты, безусловно, нужны, поскольку они решают важные задачи. Так, при обследовании обитателей интерната (Hewett, Ryan 1975) оказалось, что хотя примерно 50 % пациентов провели в этом учреждении более двух лет и за это время не произошло существенного прогресса в процессе их выздоровления (течение которого как бы законсервировалось на определенном этапе), однако почти все они работали и у них не наблюдалось сколько-нибудь серьезных отклонений в поведении.

Большинство обитателей интернатов способны вести достаточно независимый образ жизни, и лишь некоторым серьезно инвалидизированным больным требуется значительная дополнительная помощь. Необходимое этим пациентам обслуживание может быть предоставлено в интернате с усиленным штатом, размещенном либо на территории больницы, либо вне лечебных учреждений (Wyke 1982; Wing, Furlong 1986). Интернаты такого типа могут оказывать соответствующую помощь и в домашних условиях, обеспечивая дневную занятость пациента и организуя его досуг.

Организация Реабилитация обычно проводится психиатрами общего профиля, но существует потребность в психиатрах, обладающих специальным опытом и способных взять на себя ответственность за развитие реабилитационных служб и руководство ими. Для того чтобы с максимальным эффектом использовать профессиональные знания и навыки персонала, в состав которого входят представители разных специальностей, необходимо наладить между ними хорошие деловые взаимоотношения. Важно также выделить для каждого больного конкретного сотрудника («ключевую фигуру»), который постоянно будет вести работу с этим пациентом.