Расстройства восприятия
Расстройства восприятия
ВОСПРИЯТИЕ И ОБРАЗНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Восприятие — это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Образное представление — чувственный опыт, перенесенный в сознание; обычно оно лишено чувства реальности, которое является частью восприятия. Эйдетический образ — это визуальный образ, настолько четкий и подробный, что обладает качеством «фотографии». В отличие от восприятия (перцепции) образное представление можно вызвать и отогнать произвольно. Обычно оно вытесняется зрительными или слуховыми ощущениями. Но иногда образ бывает настолько ярким, что устойчиво сохраняется и тогда, когда человек смотрит на невыразительный фон, вроде неброских обоев. Такое состояние, при котором реальные и нереальные образы существуют параллельно (хотя последний и осознается как нереальный), называется парейдолией. Оно иногда возникает при острых органических расстройствах, вызванных лихорадочным состоянием, а у некоторых людей может быть вызвано произвольно.
Изменения в восприятии
Восприятия могут изменяться в интенсивности и качестве. Порой они воздействуют сильнее, чем обычно. Например, если два человека подвергаются воздействию одного и того же слухового раздражителя — допустим, шума хлопающей двери, — то человеку в состоянии тревоги он покажется более громким. При мании больному восприятия часто представляются очень сильными. При депрессивном состоянии обычно наблюдается противоположная картина, в частности, цвета могут восприниматься как приглушенные, менее интенсивные. Изменения в качестве ощущений нередко происходят при шизофрении: ощущения иногда оказываются искаженными, причем, как правило, неприятными. Например, пациент может жаловаться на то, что у пищи горький привкус или что цветок пахнет горелым мясом.
ИЛЛЮЗИИ
Иллюзия — это искаженное восприятие внешнего раздражителя. Их появление наиболее вероятно при снижении общего уровня сенсорной стимуляции. Например, в сумерках типичной иллюзией является неправильное восприятие очертаний куста как фигуры человека. Кроме того, иллюзии нередко возникают, когда снижен уровень сознания, например при остром органическом синдроме. Так, делириозный больной может и при нормальном освещении ошибочно принимать неодушевленные предметы за людей, хотя скорее это произойдет, если комната плохо освещена. Иллюзии случаются чаще, если внимание не сосредоточено на сенсорном ощущении, или при сильном аффекте («аффективные иллюзии»), например, испуганный человек скорее примет очертания куста в темном переулке за фигуру злоумышленника. (Так называемая иллюзия двойника, или синдром Капгра, — на самом деле не иллюзия, а форма неправильного бредового толкования. Она рассматривается в гл. 10 в разделе, посвященном параноидным синдромам.)
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
Галлюцинация — это образ, возникающий в сознании при отсутствии внешнего раздражителя органов чувств и качественно схожий с реально воспринимаемым объектом. Галлюцинация воспринимается человеком так, словно она возникла как реальный объект во внешнем мире (или в его собственном теле), а не в сознании, подобно образу.
Галлюцинации бывают не только у психически больных, но и у некоторых вполне здоровых людей, особенно в состоянии усталости, а также в переходный период между сном и бодрствованием; если они возникают во время засыпания, их называют гипнагогическими, если во время пробуждения — гипнопомпическими.
Псевдогаллюцинации
Термин «псевдогаллюцинация» применяется к патологическим явлениям, которые не соответствуют описанным выше для галлюцинаций критериям и диагностическое значение которых не столь несомненно. К сожалению, у этого термина есть два значения, которые часто путают. Первое, берущее начало из трудов Кандинского, было заимствовано Ясперсом в его книге «Общая психопатология» (Jaspers 1913). В соответствии с проистекающей отсюда трактовкой псевдогаллюцинации — это особо яркие образы, т. е. у них нет свойства представлять внешнюю реальность; кажется, что они возникают в сознании, а не порождаются внешним миром. Однако в отличие от обычных образных представлений их невозможно существенно изменить усилием воли. Данный термин все еще используется в этом значении (см., например, Scharfetter 1980).
Второе значение термина «псевдогаллюцинация» подразумевает ощущение присутствия чего-то, как будто находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для такого ощущения нет коррелята в объективной реальности. В этом смысле термин используют Hare (1973) и Taylor (1979).
Оба определения нелегко применять, потому что многое здесь зависит от способности пациента давать точные ответы на сложные вопросы, касающиеся природы его переживаний. Неудивительно, что трудно составить верное мнение, основываясь на оценке больным реальности переживаний, так как он сам часто не имеет об этом четкого представления. Хотя воспринимаемые образы должны были бы ощущаться либо как отражающие объект, существующий во внешнем мире, либо как порожденные сознанием, больные часто затрудняются провести такое разграничение.
Taylor (1981) предложил выделить два типа псевдогаллюцинаций, дав им самостоятельные наименования: «воображаемые» псевдогаллюцинации, которые переживаются в уме, и «ощущаемые» псевдогаллюцинации, при которых соответствующие образы кажутся присутствующими во внешнем пространстве, но при этом их нереальность осознается.
В повседневной клинической практике лучше вообще отказаться от термина «псевдогаллюцинация» и оставить только термин «галлюцинация» в значении, которое определено в начале этого раздела. Если клинические явления не соответствуют такому определению, лучше их подробно описать, а не обозначать специальным термином, не несущим никакой дополнительной информации, полезной для постановки диагноза.
Более подробное изложение затронутых проблем читатели могут найти у Hare (1973), Taylor (1981) и Jaspers (1963, с. 68–74), а дополнительную информацию о самих рассмотренных здесь явлениях — у Sedman (1966).
Типы галлюцинаций
Галлюцинации можно описывать с точки зрения их сложности и сенсорной модальности (см. табл. 1.1). Термин «элементарная галлюцинация» используется для восприятий типа звуков выстрела, свиста и вспышек света; «сложная галлюцинация» — для таких восприятий, как «слышимые» голоса или музыка, «видимые» лица и сцены.
Таблица 1.1. Описание галлюцинаций
1. Соответственно их сложности
????• элементарная
????• сложная
2. Согласно сенсорной модальности
????• слуховые
????• зрительные
????• обонятельные и вкусовые
????• соматические (осязательные и висцеральные)
3. Согласно особым признакам
а) слуховые:
????• от второго лица
????• от третьего лица
????• Gedankenlautwerden (звучание мыслей)
????• ?cho de la pens?e (эхо мыслей)
б) зрительные:
????• экстракампинные
4. Аутоскопические галлюцинации
Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, обонятельными, осязательными или висцеральными.
Слуховые галлюцинации проявляются в виде шумов, музыки или голосов. Галлюцинаторные «голоса» иногда называют фонемами, но это противоречит словарному определению фонемы как минимальной звуковой единицы языка. Голоса могут быть слышны явственно или неотчетливо; может казаться, что они произносят слова, фразы или предложения, обращаются к больному или разговаривают с кем-то, упоминая больного как «его» или «ее» (галлюцинация от третьего лица). Иногда создается впечатление, будто голоса предвосхищают то, о чем больной думает спустя несколько минут, или произносят его собственные мысли одновременно с тем, как они у него возникают, или же повторяют их немедленно после того, как они пришли в голову. Поскольку в английском языке отсутствуют соответствующие специальные термины, последние две разновидности слуховых галлюцинаций иногда называют Gedankenlautwerden («звучание мыслей») и ?cho de la pens?e («эхо мыслей»).
Зрительные галлюцинации также бывают элементарными или сложными. Возникающие при этом зрительные образы могут представляться нормальными или ненормальными по размеру; в последнем случае они чаще оказываются меньше соответствующего реального объекта. Зрительные галлюцинации карликовых фигур иногда называют лилипутовыми (микроптическими). Экстракампинные зрительные галлюцинации воспринимаются как находящиеся вне поля зрения, т. е. позади затылочной части головы. Обонятельные и вкусовые галлюцинации нередко ощущаются в комплексе, часто как неприятные запахи и вкус.
Осязательные галлюцинации (их также называют тактильными) могут проявляться в виде ощущений чьего-то прикосновения, укола, сдавливания. Иногда они выражаются в ощущении каких-то движений прямо под кожей, которые больной может приписать насекомым, червям или другим крошечным существам, роющим ходы в мышечной ткани. При висцеральных галлюцинациях больной испытывает ощущение растягивания и раздутия внутренних органов или ощущение сексуального возбуждения либо электрического удара.
Аутоскопическая галлюцинация — это переживание, испытываемое больным, когда он видит свое собственное тело спроецированным во внешнее пространство (чаще перед собой), обычно в течение коротких промежутков времени. Подобное переживание может убедить человека в том, что у него есть двойник (doppelg?nger), — тема, обыгрываемая в нескольких литературных произведениях, в том числе в «Двойнике» Достоевского. В клинической практике это редкое явление, в основном встречающееся у некоторых больных с височной эпилепсией или с другими органическими поражениями головного мозга (подробное описание см. у Lukianowicz 1958 и Lhermitte 1951).
Бывает, что раздражитель в одной сенсорной модальности приводит к галлюцинации в другой, например, звуки музыки могут провоцировать зрительные галлюцинации. Такое переживание, иногда называемое рефлекторной (отраженной) галлюцинацией, может наблюдаться после приема наркотиков, в частности ЛСД, или (реже) при шизофрении.
Как уже указывалось, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации появляются соответственно в момент засыпания и пробуждения. Если подобные явления возникают у здоровых людей, то они кратки и элементарны, — например, человеку кажется, будто он слышит, как звенит колокольчик или как кто-то зовет его по имени. При этом спящий обычно сразу же просыпается и распознает природу переживания. При нарколепсии галлюцинации — обычное явление, но они могут быть более сложными и удерживаться в течение продолжительного времени.
Диагностическая значимость
Галлюцинации могут появляться при тяжелых аффективных расстройствах, шизофрении, органических поражениях, диссоциативных расстройствах и — временами — у здоровых людей. Поэтому само по себе наличие галлюцинаций не относится к факторам, облегчающим постановку диагноза. Тем не менее определенные их виды действительно играют важную роль в диагностике.
При постановке диагноза обращается внимание как на форму, так и на содержание слуховых галлюцинаций. Из всего многообразия их видов (шумы, музыка, голоса) для диагностики имеют значение только четко звучащие голоса, говорящие с пациентом или о нем. Как уже было отмечено, если указанные голоса беседуют между собой, упоминая пациента в третьем лице (например: «он — гомосексуалист»), то речь идет о галлюцинациях от третьего лица. Они особенно связаны с шизофренией. Такие голоса могут как бы комментировать намерения больного (например: «он хочет заниматься с ней любовью») или его действия (например: «она умывается»). Из всех типов галлюцинаций комментирующие голоса скорее всего указывают на шизофрению.
При галлюцинациях от второго лица голоса обращаются к больному (например: «ты скоро умрешь») или отдают команды (например: «ударь его»). Само по себе наличие подобных галлюцинаций не указывает на какой-то конкретный диагноз, но их содержание и в еще большей мере реакция больного на них могут подтолкнуть к определенным выводам. Так, голоса с уничижительным содержанием (например: «ты безнравствен») наводят на мысль о тяжелом депрессивном расстройстве, особенно если пациент воспринимает их как должное. При шизофрении больной чаще негодует по поводу таких комментариев.
Голоса, предвосхищающие или повторяющие мысли больного, «поддакивающие» ему, дают основания предполагать шизофрению.
Зрительные галлюцинации могут возникать при истерии, тяжелых аффективных расстройствах и шизофрении, но в подобных случаях всегда нужно иметь в виду возможность органического расстройства. Содержание зрительных галлюцинаций не имеет существенного значения для диагностики.
Вкусовые и обонятельные галлюцинации встречаются редко. Если они все же возникают, то им зачастую присущи необычные свойства, которые больному трудно описать. Галлюцинации такого рода могут появляться при шизофрении или тяжелых депрессивных расстройствах, но следует также учитывать возможность височной эпилепсии либо раздражения обонятельной луковицы или проводящих путей опухолью.
Осязательные и соматические галлюцинации в общем не представляют интереса с точки зрения диагностики, хотя некоторые их виды слабо ассоциируются с определенными расстройствами. Так, галлюцинаторные ощущения полового акта наводят на мысль о шизофрении, особенно при необычной интерпретации (например, будто бы это результат полового акта с рядом преследователей). Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда — у больных шизофренией.
Восприятие и его смысл
Объект перцепции несет определенный смысл для человека, его воспринимающего. При некоторых психических расстройствах с нормальным объектом восприятия может ассоциироваться ненормальный смысл. В этом случае говорят о бредовом восприятии (см.). При некоторых неврологических расстройствах воспринимаемые образы теряют свой смысл. Это явление называется агнозией. Такая патология рассматривается далее.