Типы классификаций

Типы классификаций

КАТЕГОРИАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По традиции психические расстройства классифицируют, распределяя их по категориям, которые, как считается, представляют дискретные нозологические единицы. Выделяются категории на основании определенного комплекса характерных симптомов, с учетом течения и исхода различных расстройств. Такие категории оказались полезными как в клинической, так и в исследовательской работе. Тем не менее против них часто выдвигаются три возражения. Первое: имеются некоторые сомнения в том, что используемые категории с достаточной достоверностью представляют соответствующие клинические сущности. Второе: многие системы классификации не обеспечены адекватными определениями и правилами применения, следовательно, при использовании предлагаемых ими категорий нельзя быть вполне уверенными в надежности последних. Третье: нередко психические расстройства не вписываются в рамки какой-либо одной категории, а занимают промежуточное положение между двумя категориями, как, например, в случае шизоаффективного расстройства, сочетающего в себе признаки шизофрении и аффективного расстройства.

Не так давно в целях выработки более четкого определения категорий стали использовать мультивариационную статистическую методику. При этом были получены интересные результаты, но делать окончательные выводы пока рано.

В категориальных системах часто присутствует скрытая иерархия категорий. В тех случаях, когда ставятся два или более диагноза, в соответствии со сложившейся практикой обычно принято (хотя не всегда это делается явно) отдавать предпочтение одному из них. Например, органические психические расстройства в подобной ситуации имеют преимущество перед шизофренией. Foulds (1976) рекомендовал положить такой иерархический подход (в явном виде) в основу психиатрической классификации. Им предложена иерархия «личностных расстройств», которая включает в себя (в порядке возрастания приоритета) следующие классы: дистимические состояния; невротические симптомы; систематизированный бред; несистематизированный бред. По Foulds, состояние, имеющее больший приоритет, может сопровождаться симптомами состояния с меньшим приоритетом, но диагностировать необходимо только самое приоритетное состояние. Несмотря на остроумный подход, эта система не нашла широкого применения.

МНОГОМЕРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Многомерная классификация отвергает использование отдельных категорий. В прошлом ее пропагандировали Кречмер и другие психиатры. В последнее время она получила решительного сторонника в лице психолога Eysenck, который утверждает, что традиционное группирование по дискретным нозологическим единицам не опирается на надежные данные. Вместо этого Eysenck (1970b) предложил систему трех измерений: психотизм, невротизм и интроверсия-экстраверсия. Пациенты получают определенное количество баллов, которые определяют соответствующее место на каждой из этих трех осей. Например, если некое лицо согласно категориальной системе отнесено к группе больных истерией, то в соответствии с теорией Eysenck можно предсказать, что у данного индивидуума будут высокие показатели на осях невротизма и экстраверсии и низкие — на оси психотизма. Точность предсказаний такого рода не подтвердилась при дальнейших исследованиях, но этот пример помогает понять принцип.

Упомянутые три измерения были установлены путем различных операций множественного анализа. В теории все это выглядит заманчиво, но следует помнить о том, что при использовании подобных систем результаты в значительной степени зависят от первоначального предположения и выбора методики. Измерение «психотизм» имеет весьма отдаленное отношение к понятию психоза в его обычном смысле. Например, у художников, а также у заключенных выявляются чрезвычайно высокие показатели в этом измерении. Такие измерения, как невротизм и интроверсия-экстраверсия, оказались полезными при проведении исследований, но в клинической практике их трудно применить к конкретному пациенту.

МНОГООСЕВОЙ ПОДХОД

В каком-то смысле и только что описанную систему трех измерений также можно назвать многоосевой. Однако обычно этот термин применяют к системам классификации, в которых закодированы два или более отдельных набора информации (таких как симптомы и этиология). В 1947 году Essen-Moller предложил кодировать клинический синдром и этиологию раздельно. Тогда стало бы возможным идентифицировать, с одной стороны, случаи со сходной клинической картиной, а с другой — со сходной этиологией (Essen-M?ller 1971). Тем самым удалось бы избежать ненадежности, присущей системам, в которых клиническая картина и этиология смешиваются при определении каждой отдельной категории, такой как, например, реактивная депрессия.

Было предложено несколько много осевых моделей. Во взрослой психиатрии такой тип модели был принят в DSM-IIIR (см.). В детской психиатрии сейчас широко применяется модификация пятиосевой системы, предложенная рабочей группой ВОЗ (Rutter et al. 1975а; см. гл. 20). Многоосевые системы привлекательны, но возникают обоснованные опасения, что они окажутся настолько обширными и сложными, что их трудно будет использовать в повседневной практике (см.: Williams 1985).