Клинические признаки

Клинические признаки

ОСТРЫЙ СИНДРОМ

Некоторые из основных клинических признаков можно проиллюстрировать кратким описанием конкретного случая. У ранее здорового 20-летнего студента появились прогрессивно нарастающие странности: он стал вести себя необычно, временами выглядел рассерженным, говорил своим друзьям, что его преследуют. Порой видели, как он смеется, находясь в одиночестве, без какой-либо видимой причины. На протяжении нескольких месяцев он казался все более и более поглощенным собственными мыслями. Его успеваемость ухудшилась. При собеседовании на приеме у психиатра он был беспокойным и неловким. Сообщил, что слышит голоса, комментирующие его действия и оскорбляющие его. Заявил, что полиция вступила в сговор с университетскими преподавателями с целью повредить его мозг ядовитыми газами и изъять его мысли; был убежден также и в том, что другие люди могут читать его мысли.

Эта история болезни иллюстрирует следующие типичные признаки острой шизофрении: ярко выраженные персекуторные идеи с сопутствующими галлюцинациями; постепенно нарастающая социальная отгороженность и ухудшение выполнения своих обязанностей, а наряду с этим — присутствующая у больного странная идея о том, что другие люди могут читать его мысли.

Предполагается, что читатель уже ознакомился с описанием симптомов и признаков при чтении гл. 1. Поэтому в нижеприведенном описании признаков шизофрении, а также в дальнейшем изложении мы будем ссылаться на эту главу.

При острой шизофрении внешность и поведение некоторых больных вполне нормальны; у других поведение в обществе представляется неловким, они кажутся отчужденными, поглощенными своими мыслями или обращают на себя внимание какими-то иными странностями. Одни больные улыбаются или смеются без какой-либо видимой причины, другие постоянно выглядят растерянными. Одни бывают беспокойными и шумливыми, порой поведение их может резко и неожиданно изменяться; другие удаляются от общества, проводят много времени в своей комнате, нередко лежа неподвижно в постели, явно погруженные в свои мысли.

Речь часто отражает лежащее в основе нарушение мышления. На ранних стадиях высказывания больного нередко бывают туманными, расплывчатыми, что мешает уловить их смысл. Некоторым больным трудно оперировать абстрактными понятиями (это явление называют конкретным мышлением), другие начинают увлекаться смутными псевдонаучными или мистическими идеями.

При более тяжелом расстройстве могут наблюдаться два характерных типа отклонений: расстройства течения мыслей и разрыхление ассоциаций.

Расстройства течения мыслей включают в себя напор мыслей, бедность мышления и обрыв мыслей (см.). Такое явление, как отнятие мыслей (убежденность больного в том, что мысли извлечены из его мозга какой-то внешней силой), иногда классифицируют как расстройство течения мыслей, но целесообразнее рассматривать его как форму бреда (см.).

Разрыхление ассоциаций указывает на ослабление связи между мыслями. Это явление можно обнаружить при нелогичном мышлении («ход шахматного коня») или при мимоговорении (Vorbeireden). При наиболее тяжелой форме разрыхления ассоциаций утрачиваются структура и связность мышления, так что высказывания становятся беспорядочными (словесная окрошка, или вербигерация). Некоторые больные используют обычные слова необычным образом (парафразы или метонимии), кое-кто выдумывает новые слова (неологизмы).

Достаточно обычны при остром синдроме нарушения настроения, которые принято подразделять на три основных типа. К первому из них относят длительно сохраняющиеся нарушения настроения (такие, например, как тревога, депрессия, раздражительность или эйфория), ко второму — притупление аффекта, иногда обозначаемое как эмоциональная уплощенность (это, в сущности, стойкое эмоциональное безразличие или снижение эмоциональной реакции). Нарушения третьего типа определяются как неконгруэнтность аффекта, т. е. эмоция в этом случае не обязательно притуплена, но она не соответствует настроению, которого следовало бы ожидать в данной ситуации. Например, больной может рассмеяться, когда ему сообщают о тяжелой утрате. Такое отклонение многие считают чрезвычайно характерным именно для шизофрении, однако часто встречается ситуация, когда несколько врачей при обследовании пациента расходятся во мнениях относительно наличия данного нарушения.

Слуховые галлюцинации — один из наиболее часто встречающихся симптомов. Они могут выражаться в форме шумов, музыки, отдельных слов, кратких фраз или пространных речей. У одних больных подобные галлюцинации оказываются сравнительно ненавязчивыми и не особенно беспокоят их; другим же они причиняют тяжкие страдания. Нередко галлюцинаторные голоса как будто отдают команды больному. Некоторым больным представляется, что они слышат свои собственные мысли, произносимые вслух одновременно с тем, как они приходят в голову (Gedankenlautwerden), или сразу же после этого (?cho de la pens?e). Пациенту может казаться, что голоса обсуждают его, говоря о нем в третьем лице, или что они комментируют его действия. Как будет показано далее, эти три последних симптома обладают особой диагностической ценностью.

Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с галлюцинациями других видов. Некоторые больные сообщают об осязательных, обонятельных, вкусовых и соматических галлюцинациях, нередко давая им бредовую интерпретацию (например, галлюцинаторные ощущения в нижней части живота объясняют нежелательной сексуальной интерференцией преследователя).

Весьма характерен для рассматриваемого синдрома бред. Первичный бред (см.) наблюдается нечасто, и его трудно идентифицировать с уверенностью. Бред может возникать на фоне так называемого первичного бредового настроения — Wahnstimmung (см.). Бред преследования представляет собой обычное явление, однако он неспецифичен для шизофрении. Менее распространенными, но более ценными для диагностики являются бред отношения и воздействия, а также бред в отношении владения собственными мыслями. При последнем типе бреда больной убежден в том, что мысли либо внедряются в его мозг извне, либо изымаются оттуда какой-то внешней силой, либо «транслируются» другим людям (см.). Эти важные симптомы рассматриваются далее.

При острой шизофрении ориентировка нормальна. Часто у больного снижается внимание и ухудшается концентрация, что может привести к очевидным трудностям при запоминании, хотя память не нарушена. В отдельных случаях наблюдается так называемая бредовая память (см.).

Адекватная самооценка обычно отсутствует. Большинство больных не признают, что их переживания являются следствием заболевания, но, как правило, объясняют их злонамеренными действиями других людей. Такая неспособность объективно оценить свое состояние часто сопровождается нежеланием пройти лечение.

У конкретного больного шизофренией, разумеется, необязательно присутствуют все эти симптомы. Клиническая картина, как описывается далее в этой главе, непостоянна. На данном этапе рекомендуем читателю обратиться к табл. 9.1, где перечисляются наиболее распространенные (по данным, полученным в результате широкомасштабного исследования) симптомы.

ХРОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В отличие от острого синдрома с его «позитивными» (продуктивными) симптомами хронический синдром характеризуется нарушением мышления и «негативными» симптомами — пониженной активностью, отсутствием побуждений, социальной отгороженностью и эмоциональной апатией.

Приведем краткий пример. Мужчина средних лет живет в приюте и работает там в мастерской. Большую часть времени он проводит в одиночестве. Постоянно ходит непричесанным, небритым; приводит себя в порядок только по настоянию других людей. Его поведение на людях кажется странным и неестественным. Речь замедленная, а по содержанию — туманная и несвязная. Он почти не проявляет признаков эмоций. На протяжении нескольких лет такая клиническая картина видоизменялась лишь в незначительной степени, за исключением кратких периодов обострения симптомов, что обычно было связано с какими-то неурядицами, изредка возникающими в размеренной жизни приюта.

Это описание иллюстрирует ряд негативных признаков, характерных для так называемого состояния шизофренического дефекта. Наиболее заметной чертой является ослабление воли, т. е. отсутствие побуждений и инициативы. Предоставленный самому себе, больной может пребывать в бездействии на протяжении долгого времени или же заниматься бесцельной и повторяющейся деятельностью. Он уходит от контактов в обществе, а его поведение нередко настолько ухудшается, что это приводит в замешательство окружающих. Некоторые больные до такой степени не заботятся о себе, что даже не контролируют свои физиологические отправления.

При шизофрении наблюдается ряд двигательных нарушений, но большинство из них встречаются нечасто. Они будут рассмотрены здесь, так как это единственные симптомы шизофрении, не описанные в гл. 1.

Расстройства двигательной активности часто называют кататоническими. В прошлом признавалось существование отдельного кататонического синдрома, но в настоящее время симптомы кататонии чаще проявляются по отдельности, а не как особый синдром. Наиболее яркие кататонические симптомы — ступор и возбуждение. Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, мутичен и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. Ступор может перейти (иногда быстро) в состояние неконтролируемой двигательной активности и возбуждения.

Иногда у больных шизофренией наблюдается нарушение мышечного тонуса, которое называется восковой гибкостью (или flexibilitas cerea); кроме того, используют термин каталепсия (применяемый также для описания подобных явлений у лиц, находящихся в состоянии гипноза). Больной позволяет придать себе неудобную позу, которую он затем длительное время сохраняет, явно не испытывая особых неудобств, тогда как большинству здоровых людей вряд ли удалось бы выдержать так долго, не ощущая при этом сильного дискомфорта. Некоторые больные сами принимают странные и неудобные позы и надолго застывают в таком положении. Иногда эти позы обладают явным символическим значением (например, распятие на кресте). Порой больной подолгу лежит с головой, слегка приподнятой над подушкой (так называемая психологическая подушка[19]). Если бы здоровый человек попытался сделать то же самое, он испытал бы крайний дискомфорт.

Нарушения движения, встречающиеся при шизофрении, весьма разнообразны (см.: Manschreck et al. 1982).

Стереотипия — это повторяющееся (более сложное, чем тик) движение, не имеющее какой-либо цели. Оно может повторяться в регулярной последовательности (например, раскачивание взад и вперед или вращение туловища).

Такое нарушение, как манерность, выражается в совершении нормальных целенаправленных движений, которые, казалось бы, должны иметь какое-то социальное значение, но при этом выглядят странными, неестественными и не соответствуют ситуации; это может быть, например, повторяющееся движение руки, напоминающее воинское приветствие. Часто бывает трудно определить, является ли то или иное анормальное движение стереотипией или маннеризмом, но разграничение это диагностического значения не имеет.

Амбитендентность — это особая форма амбивалентности, при которой больной, начав какое-то движение, прерывает его, не завершив, и начинает противоположное; например, протягивает руку, чтобы взять предмет, и отдергивает ее, не взяв его. Mitgehen — движение конечностью в ответ на слабое надавливание на нее, несмотря на предупреждение о том, что не следует поддаваться этому воздействию (этот последний момент имеет важное значение). Mitgehen часто ассоциируется с форсированным хватанием, причем больной вновь и вновь (вопреки указаниям) непроизвольно хватается за протянутую руку врача. При автоматической подчиняемости больной покорно выполняет все команды, хотя с самого начала был предупрежден, что не должен им подчиняться. Эти расстройства более подробно описаны Hamilton (1984).

Социальное поведение при хронической шизофрении может ухудшаться. Например, некоторые больные собирают и стараются припрятать различные предметы, постоянно суетясь, захламляя и загрязняя помещение; другие нарушают социальные условности, откровенничая с незнакомцами или выкрикивая непристойности на людях.

Речь часто нарушена, с признаками расстройства мышления тех же типов, что и при описанном ранее остром синдроме. Эмоциональная реакция обычно притуплена; когда же эмоция проявляется, она часто оказывается неадекватной ситуации.

Широко распространены галлюцинации, которые также могут проявляться в любой из форм, описанных при рассмотрении острого синдрома.

Бред часто носит систематизированный характер. При хронической шизофрении бредовые идеи во многих случаях сопровождаются лишь незначительной эмоциональной реакцией. Например, больной, глубоко убежденный в том, что его преследуют, может не проявлять по этому поводу ни страха, ни гнева. Иногда бред как бы «инкапсулируется», изолируясь от всех остальных убеждений. Допустим, больной уверен, что его личные сексуальные фантазии и привычки широко обсуждаются незнакомыми людьми, при этом остальные его убеждения могут оставаться нормальными, а его работа и социальное функционирование — успешно продолжаться.

Ориентировка нормальна. Внимание и способность к сосредоточению часто ослаблены. Память в большинстве случаев не нарушается, хотя некоторые больные и испытывают трудности при необходимости правильно назвать свой возраст (это явление иногда называют «возрастной дезориентацией»). Адекватное осознание своего состояния отсутствует; больной не признает, что его симптомы являются следствием заболевания, и редко полностью убежден в необходимости лечения.

Симптомы и признаки комбинируются в разных сочетаниях, поэтому клиническая картина вариабельна. Читателю следует обратиться к табл. 9.2, где представлены диапазон, частота встречаемости симптомов и аномалий поведения, обнаруженных в результате обследования больных хронической шизофренией.

ВАРИАЦИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

До сих пор, как и предупреждалось во введении к данной главе, рассматривались наиболее типичные, характерные признаки острого и хронического синдромов. Такой подход облегчает описание, но чрезмерно упрощает суть. Необходимо подчеркнуть два момента. Во-первых, в рамках синдрома могут доминировать различные признаки; например, при остром синдроме у одного больного может преобладать параноидный бред, а у другого — расстройство мышления. Во-вторых, у некоторых больных присутствуют признаки и острого, и хронического синдромов. Клиницисты предприняли ряд попыток идентифицировать разные клинические подтипы, которые будут описаны далее в этой главе.

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Со времен Крепелина является общепризнанным, что при шизофрении — как в острой, так и в хронической стадии — обычно наблюдаются депрессивные симптомы. В последнее время эти клинические наблюдения были подтверждены данными исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения с использованием стандартизированных методов оценки (World Health Organization 1973).

Существует несколько причин, которыми может объясняться связь между депрессивными симптомами и шизофренией. Во-первых, такие симптомы могут быть обусловлены побочным действием нейролептиков; однако это объяснение неполно, так как депрессивные симптомы бывают и у больных, не принимающих лекарств. Кроме того, есть альтернативный вариант: двигательные нарушения, являющиеся побочным эффектом лекарственной терапии, могут быть ошибочно приняты за депрессивную заторможенность. Во-вторых, депрессивные симптомы могут быть реакцией на восстановление адекватного осознания природы болезни и возникающих в связи с нею проблем. Такое иногда случается, но подобную гипотезу, как и предыдущую, нельзя признать убедительным общим объяснением. В-третьих, депрессия может быть неотъемлемой составной частью шизофрении. При исследовании больных после острого начала шизофрении Knights и Hirsch (1981) обнаружили, что депрессия наиболее распространена в острой фазе; затем она постепенно идет на убыль в течение трех последующих месяцев. Они пришли к заключению, что депрессия является симптомом шизофрении, хотя распознать ее можно только после смягчения более ярких симптомов (см.: Hirsch 1986а; Johnson 1986 — обзор).

ВОДНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Некоторые больные хронической шизофренией потребляют чрезмерное количество жидкости, вследствие чего у них развивается состояние «водной интоксикации», характеризуемое полиурией и гипонатриемией (Vieweg et al. 1985). Причины такого поведения сами пациенты объяснить не могут; с помощью специальных исследований пока также не удалось их установить. При тяжелой форме указанное состояние может приводить к судорожным припадкам, коме и отекам тела и мозга. Отмечались и смертельные исходы.

ФАКТОРЫ, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Значительное воздействие на клиническую картину оказывает уровень социальной стимуляции. Недостаточная стимуляция способствует усилению «негативных» симптомов, таких как бедность речи, социальная отгороженность, апатия и отсутствие побуждений. При чрезмерной стимуляции усугубляются «позитивные» симптомы, например галлюцинации, бред и беспокойство. Современное лечение ориентировано на то, чтобы избегать недостаточности стимуляции, и в результате «негативные» признаки, включая кататонию, встречаются сейчас реже, чем в прошлом.

Социальный фон, культуральные факторы могут повлиять на содержание некоторых симптомов, наблюдаемых у больных; например, в наши дни религиозный бред менее распространен, чем столетие назад (Klaf, Hamilton 1961).

Возраст, по-видимому, тоже модифицирует клинические проявления шизофрении. Среди подростков и молодежи более распространены такие клинические признаки, как расстройства мышления, настроения и значительные нарушения поведения. Подобная «гебефреническая» картина (см.), как считают, отражает воздействие болезненного процесса на все еще развивающуюся личность. С увеличением возраста чаще наблюдается параноидная симптоматика, тогда как воздействие на личность менее выражено («параноидный тип» шизофрении).

Сказывается на клинических проявлениях и низкий интеллект. У больных с пониженными умственными способностями клиническая картина, как правило, менее сложна; в этих случаях иногда используют термин «пфропфшизофрения» (описание приводится в гл. 21).