АНОМАЛИИ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

АНОМАЛИИ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ

Транссексуал убежден, что его истинный пол противоположен тому, на который указывают внешние половые признаки. Кроме того, он испытывает чувство отчужденности от собственного тела и непреодолимое желание вести образ жизни представителя противоположного пола, пытается изменить свою внешность и гениталии, чтобы привести их в соответствие с характерными для противоположного пола. Большинство транссексуалов — мужчины. В прошлом это состояние называли эонизмом, поскольку его примером был шевалье д’Эон де Бомон. В психиатрической литературе упоминание о данном состоянии встречается у Эскироля (Esquirol 1838); позже оно было описано более подробно Краффт-Эбингом в 1886 году (см.: Krafft-Ebing 1924). В 1960-е годы это явление привлекло внимание врачей и общества благодаря описанию, опубликованному Benjamin (1966).

Распространенность

Эпидемиологические данные (по вполне понятным причинам) получить трудно. По оценкам W?linder (1968), в Швеции распространенность транссексуализма среди мужчин достигает примерно 1:37 000, а среди женщин — 1:103 000. Hoenig и Kenna (1974) сообщили о сходных показателях (соответственно 1:34 000 и 1:108 000) в Великобритании. Среди тех, кто обращается за медицинской помощью, большинство составляют мужчины.

Описание

А. Транссексуализм у мужчин. Больной высказывает твердое убеждение в том, что он принадлежит к другому полу; проявляется это обычно еще до наступления пубертатного периода. Иногда родители больного сообщают, что в детстве он предпочитал общество девочек и типичные для них занятия, хотя такой анамнез бывает не всегда (расстройства половой идентификации у детей описаны на здесь).

В большинстве случаев транссексуалы, обращающиеся за медицинской помощью, к этому моменту уже начали одеваться как женщины. В противоположность трансвеститам, они переодеваются не для достижения сексуального возбуждения, а для того, чтобы в большей мере почувствовать себя женщинами (они также отличаются от тех гомосексуалистов, которые одеваются как женщины, стремясь привлечь внимание других гомосексуалистов). Для этой цели транссексуалы используют косметику и делают женские прически, удаляют волосы с лица и тела электролизом, стараются выработать женственную манеру двигаться, соответствующую мимику и жестикуляцию, изменить высоту голоса; однако мало кому из них удается достичь вполне убедительного результата. Они также пытаются изменить свою социальную роль, нанимаются на работу, традиционно выполняемую женщинами, с удовольствием занимаются приготовлением пищи и шьют. Склонности к проявлению материнских интересов у них не наблюдается. Половое влечение обычно низкое, и эти больные, в отличие от трансвеститов, не мастурбируют, когда переодеваются в женскую одежду. Как отмечает Benjamin (1966, с. 21), «трансвестит воспринимает свой половой орган как орган наслаждения, а транссексуал отворачивается от него с отвращением».

Какого-либо определенного типа личности, характерного для транссексуалов, нет, но некоторые из них эгоцентричны, требовательны и стремятся привлечь к себе внимание окружающих. Таких пациентов, как правило, особенно трудно лечить.

Многие транссексуальные больные испытывают крайний дистресс из-за своего неприятного положения. Среди них широко распространена депрессия; при проведении одного из исследований оказалось, что в наблюдаемой группе у 16 % транссексуалов были попытки покончить жизнь самоубийством (W?linder 1967). Около одной трети транссексуалов женятся; неудивительно, однако, что примерно в половине случаев эти браки заканчиваются разводом (Roth, Ball 1964).

Часто транссексуалы обращаются к врачу для того, чтобы он помог им изменить внешний вид груди и наружные половые органы. Обычно они прежде всего просят назначить эстрогены, чтобы увеличить грудные железы. Затем, как правило, начинают очень настойчиво добиваться хирургической операции груди, хирургической кастрации, удаления пениса и даже операции для создания искусственного влагалища. Такие требования обычно предъявляются весьма решительно и упорно, а иногда сопровождаются угрозами членовредительства или самоубийства. Некоторые больные предпринимают попытки самокастрации; впоследствии они нередко утверждают, будто бы повреждение было случайным.

Б. Транссексуализм у женщин. Многие женщины, кажущиеся транссексуальными, в действительности гомосексуальны. У транссексуальных женщин, как и у транссексуальных мужчин, еще в детстве возникает глубокое убеждение в том, что они «занимают тело неправильного пола». Нередко они упорно ищут возможности изменить свое тело посредством мастэктомии или гистерэктомии, а некоторые надеются, что с помощью пластической хирургии удастся создать им искусственный пенис. Транссексуальные женщины стремятся походить на мужчин одеждой, голосом, жестами и социальным поведением, выбирают работу и увлечения, типичные для представителей мужского пола. Их не привлекает интимная связь с лесбиянкой, поскольку они хотят в роли мужчины иметь половые сношения с гетеросексуальной партнершей.

Этиология

Много идей выдвигалось для объяснения этого необычного, приводящего в замешательство состояния, однако его причина все еще неизвестна. Транссексуалы имеют нормальные половые хромосомы, и веских доказательств в пользу генетической этиологии нет. Высказывалось предположение, что транссексуализм связан с аномальным приобретением половой роли. Тем не менее нет убедительных данных, которые бы подтверждали, что у транссексуалов в процессе воспитания неадекватно формировалась половая роль.

Была выдвинута гипотеза, что транссексуализм может быть результатом гормональных аномалий в период внутриутробного развития. Согласно некоторым экспериментальным данным, если макаки-резус во время беременности получают большие дозы андрогенов, то рожденные ими детеныши женского пола во время игры ведут себя скорее как особи мужского пола (Young et al. 1964). Прямой параллели с человеком провести нельзя, но, возможно, имеют определенное отношение к рассматриваемому явлению сообщения о том, что у девочек с адреногенитальным синдромом (включающим воздействие большого количества андрогенов до и после рождения) наблюдается поведение, более характерное для мальчиков (Ehrhardt et al. 1968). Однако нет сведений о том, что в дальнейшем у этих детей развился транссексуализм. В процессе исследований, направленных на поиск эндокринных нарушений у взрослых транссексуалов, также не было выявлено каких-либо определенных отклонений. W?linder (1967) обнаружил аномальную электроэнцефалограмму у 28 % своих пациентов. Но никаких других признаков, указывающих на органическое повреждение мозга у транссексуалов, нет.

Представляют интерес относительно редкие случаи, когда транссексуализм начинается после многих лет трансвестизма. Такие больные начинают заниматься трансвестизмом, чтобы достичь сексуального возбуждения, но возникающее возбуждение постепенно уменьшается. С течением времени больной иногда приходит к убеждению, что является женщиной.

Прогноз

Надежная информация о прогнозе транссексуализма при отсутствии лечения отсутствует. Клинический опыт говорит о том, что это состояние, однажды установившись, сохраняется многие годы, хотя неизвестно, продолжается ли оно и после среднего возраста. Частота самоубийств среди транссексуалов, вероятно, выше, чем среди населения в целом.

Лечение

Хотя транссексуализм, без сомнения, представляет собой психологическое расстройство, возникающее у человека, тело которого вполне нормально, такие больные обычно требуют лечения, направленного именно на тело, а не на психику. Наиболее рациональным лечением было бы изменение убеждения пациента в его принадлежности к противоположному полу, но попытки достичь этого с помощью психотерапии редко бывают успешными. Если предлагается лечение, включающее физические изменения, его следует проводить, тщательно планируя все этапы. Нельзя допускать, чтобы явный дистресс, испытываемый пациентами, и их настойчивые требования помешали реализации плана лечения, разработанного врачом. Многие психиатры (в том числе и авторы этой книги) придерживаются мнения, что физические изменения редко бывают необходимы и что в большинстве случаев лучше использовать поддерживающую психотерапию. Когда применяется другое лечение, то оно обычно проходит стадии, описанные ниже.

Мужчина-транссексуал обычно ставит перед собой три цели: принять женский облик; жить, как женщина; изменить свои гениталии. Начинают часто с удаления электролизом волосяного покрова на лице. Кроме того, мужчина может выработать женственную манеру говорить, двигаться, а также усвоить соответствующие позы и жестикуляцию. Добиться таких изменений в речи и движениях нередко бывает особенно трудно, но тренировка социальных навыков при помощи видеосредств с обратной связью, вероятно, поможет в этом (Yardley 1976). Больные мужского пола обычно пытаются увеличить грудь — вначале с помощью эстрогенов, а затем путем пластики молочных желез. Никакое лечение не должно проводиться на ранней стадии, поскольку вместо этого можно применять подходящую одежду; что касается лекарств, то они небезопасны (см. далее). Если больной настаивает на своих намерениях, то ему целесообразно попробовать жить так, как если бы он был женщиной. Впечатления от более близкого знакомства с проблемами, сопряженными с таким образом жизни, нередко оказывается достаточно, чтобы пациент пересмотрел свои цели. Если же по прошествии года больной все еще продолжает требовать хирургического лечения и личность у него стабильная, то следует подробно объяснить ему, что влечет за собой такая операция. Он должен понять, что никакое хирургическое вмешательство не в состоянии превратить мужчину в женщину; в лучшем случае может быть создана лишь весьма несовершенная копия женского тела.

Иногда на этом этапе или раньше используются эстрогены, чтобы несколько увеличить грудь и вызвать отложение жировой клетчатки в области боковых поверхностей таза и на бедрах. Незначительные побочные явления включают в себя тошноту и головокружение; однако возможны и более серьезные последствия — тромбоз и злокачественные опухоли грудных желез (Symmers 1968). Транссексуальным женщинам, которые хотят стать мужчинами, назначают метилтестостерон, но это грозит поражением печени.

Если после этих предварительных этапов психиатр приходит к выводу, что пациент является одним из тех немногих, кому может принести пользу оперативное вмешательство, то следует узнать мнение опытного хирурга-консультанта. Он примет окончательное решение о показаниях к хирургическому вмешательству и о типе операции, учитывая рекомендации психиатров. Давая подобные рекомендации, следует помнить, что данные исследований, посвященных результатам такого вмешательства, весьма неопределенны.

Сообщалось более чем о десятке катамнестических исследований, но лишь одно из них включало контрольную группу. В ходе этого исследования (Meyer, Reter 1979) пациенты, которым была сделана операция по изменению их пола, сравнивались с теми, кому отказали в такой операции, и поэтому в действительности эти две группы были несопоставимы. Не проводилось исследований, при которых сравнивали бы группы больных, отобранных в случайном порядке для хирургического и для консервативного лечения. Неконтролируемые исследования показали, что почти у 60 % пациентов после операции по изменению пола наблюдается улучшение. Однако в результате сравнительного исследования Meyer и Reter почти такой же процент улучшения отмечен в контрольной группе, т. е. среди неоперированных больных. Интерпретировать эти данные следует с осторожностью, так как катамнестическое наблюдение велось лишь примерно за 50 % этих больных, причем период наблюдения за оперированными пациентами был более длительным. Тем не менее показатели улучшения у неоперированных больных являются важным предостережением против некритического признания ценности хирургического лечения. Рекламе нескольких случаев успешного оперативного вмешательства не следует придавать чрезмерного значения. Обзор результатов исследований, в процессе которых изучался исход операций по изменению пола, можно найти у Abramowitz (1986); более подробная информация о лечении приводится Green, Money (1969) и Schapira et al. (1979).

ТРАНСВЕСТИЗМ ДВОЙНОЙ РОЛИ

Этот термин употребляется в МКБ-10 для описания людей, которые носят одежду противоположного пола, но не являются ни фетишистскими трансвеститами (стремящимися к достижению сексуального возбуждения), ни транссексуалами (желающими изменить свой пол и половую роль). Вместо этого они получают удовольствие, переодеваясь для того, чтобы на время ощутить свою принадлежность к противоположному полу.

РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ В ПОДРОСТКОВОМ И ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ — НЕТРАНССЕКСУАЛЬНЫЙ ТИП

Этот термин употребляется в DSM-IIIR для обозначения людей, прошедших период полового созревания и ощущающих — постоянно или периодически — дискомфорт либо чувство несоответствия своему истинному полу. Они постоянно или время от времени переодеваются в одежду, предназначенную для лиц противоположного пола (либо представляют себе, будто бы делают это), однако такие действия или фантазии не вызывают у них сексуального возбуждения; эти люди также не озабочены изменением своих первичных или вторичных половых признаков.

РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ У ДЕТЕЙ

Родители чаще обращаются за советом к врачам по поводу женоподобного поведения у мальчиков, чем в связи с мужеподобным поведением у девочек (неясно, в самом ли деле такое поведение у девочек встречается реже или же оно более социально приемлемо). Женоподобные мальчики предпочитают игры, характерные для девочек, и получают удовольствие от ношения женской одежды. Исход в подобных случаях варьирует (Green, Money 1961); у некоторых из этих мальчиков в дальнейшем развиваются нормальные мужские интересы и деятельность, у других феминизированное поведение сохраняется и в подростковом периоде. Более подробная информация по данному вопросу приводится в работе Green (1974).