Аномалии в предпочтении сексуального объекта
Аномалии в предпочтении сексуального объекта
Такие аномалии выражаются в том, что в качестве стимула для достижения сексуального возбуждения предпочитается не другой взрослый человек, а какой-либо иной объект. Таким альтернативным объектом может быть неодушевленный предмет (как при фетишизме или при фетишистском трансвестизме), ребенок (педофилия) или животное (зоофилия). Вторая группа аномалий сексуального предпочтения, включающая отклонения от нормы скорее в поведении, чем в выборе объекта, будет обсуждена позже.
ФЕТИШИЗМ
При сексуальном фетишизме неодушевленные объекты оказываются предпочтительным или единственным средством, позволяющим достичь полового возбуждения. В определенной степени это нарушение порой проявляется и при нормальном сексуальном поведении: нет ничего особенно необычного в том, что у мужчин могут вызывать возбуждение некоторые предметы женского туалета, такие как чулки, или части женского тела, которые обычно не пробуждают сексуальных ассоциаций.
Распространенность
Случаи сексуального фетишизма, при которых фетиш служит единственным или постоянно предпочитаемым средством достижения сексуального возбуждения, по-видимому, редки, однако точных цифровых данных о распространенности этого явления нет.
Описание
Фетишизм обычно начинается в юности. Он встречается почти исключительно среди мужчин, хотя и описано несколько случаев у женщин (см., например, Odium 1955). Большинство фетишистов гетеросексуальны, но некоторые (около 20 % по данным Chalkley, Powell (1986)) гомосексуальны. Объекты, способные вызывать сексуальное возбуждение, многочисленны и разнообразны, но для каждого фетишиста обычно обладает привлекательностью лишь ограниченный круг объектов или видов объектов. Чаще всего к таким объектам относятся резиновая одежда, женское нижнее белье и туфли на высоких каблуках. Иногда объектом является какой-либо характерный признак, отличительная черта человека, например хромота или какое-либо уродство, дефект внешности у женщины, либо определенная часть тела, такая как волосы или стопы ног. Фактура поверхности и запах объектов нередко не менее важны, чем внешний вид. Например, часто входят в число предпочитаемых объектов предметы из таких особых материалов, как меха, бархат, резина и полированная кожа. Контакт с объектом вызывает сексуальное возбуждение; за этим может последовать мастурбация, которой фетишист предается в уединении, или половое сношение с использованием фетиша, если находится партнер, согласный на это.
Фетишисты нередко проводят много времени в поисках требуемого объекта. Некоторые покупают соответствующие предметы; другие крадут, например, женское нижнее белье с веревок, где оно после стирки было развешано для просушивания. Некоторые мужчины ведут себя фетишистским образом с проститутками. Если объектом является какая-либо особенность женщины, фетишист может в течение многих часов разыскивать и затем преследовать подходящую особу. Фетиши, представляющие собой неодушевленные предметы, часто накапливаются. Так, Хиршфельд приводит поразительный пример, когда один фетишист скопил 31 косичку: все они были отрезаны им у женщин, которых он преследовал, и снабжены ярлычками с указанием даты и времени, когда это произошло (Hirschfeld 1944).
Этиология
Существует несколько теорий фетишизма, но фактического материала, на основании которого можно было бы сделать выводы относительно его этиологии, мало. Изредка появляются сообщения о том, что это расстройство наблюдалось в сочетании с данными электроэнцефалографии, свидетельствующими о дисфункции височной доли головного мозга (Epstein 1961), или с выраженной эпилепсией (Mitchell et al. 1954). Однако доказательств наличия такой связи в большинстве случаев фетишизма нет. Фетишизм стал первым из половых расстройств, к которым была применена теория ассоциативного научения. Так, Binet (1877) выдвинул предположение, что фетишизм возникает при случайном совпадении наступившего сексуального возбуждения с восприятием объекта, который затем становится фетишем. Некоторые экспериментальные данные о таком механизме были опубликованы Rachman (1966). Мужчинам, добровольно принимавшим участие в эксперименте, неоднократно показывали картинки с изображением сапог, за которыми сразу же следовали картинки с сексуально возбуждающими изображениями женщин. После нескольких таких сеансов картинки с изображением сапог также стали вызывать сексуальное возбуждение. Предположение, что фетишизм является результатом ошибочного импринтинга (Wilson 1981), полностью основывается на аналогии. Импринтинг, несомненно, влияет на половое поведение птиц, но нет оснований полагать, что это относится и к человеку.
Психоаналитики предполагают, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда кастрационный комплекс (страх перед кастрацией) не разрешается в детстве, и человек пытается отвести связанную с ним тревогу, укореняя в своем подсознании идею, что у женщины есть пенис (Freud 1927). По словам Фрейда, это «символ триумфа против угрозы кастрации и защита против нее». С этой точки зрения каждый фетиш является символической репрезентацией полового члена. Некоторые фетиши могут быть интерпретированы таким образом, однако другие требуют уж очень изощренной интерпретации, если придерживаться этой общей гипотезы (см., например, Stekel 1953). Как бы то ни было, изложенная общая идея не позволяет убедительно объяснить большинство таких случаев.
Объяснение, наиболее согласующееся с данными клинических наблюдений, состоит в том, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда выражение гетеросексуальных импульсов каким-то образом тормозится, блокируется. Это может быть обусловлено различными причинами, например застенчивостью или иррациональным страхом перед половым сношением. Затем сексуальное возбуждение иногда случайно оказывается связанным с чем-либо иным, чем гетеросексуальные идеи, и таким образом может выработаться условный рефлекс. Подобное объяснение, хотя прямых доказательств в его поддержку нет, по крайней мере соответствует доступным фактам.
Прогноз
При отсутствии надежных катамнестических данных прогноз должен опираться на клинический опыт. У подростков и молодых людей фетишизм часто представляет собой преходящее явление и исчезает при установлении удовлетворяющих гетеросексуальных отношений. Независимо от возраста решающее значение для прогноза имеет наличие у пациента дружеских взаимоотношений с другими людьми и каких-либо иных форм половой активности, кроме рассматриваемой, а также степень их выраженности. Прогноз хуже у одиноких мужчин, не состоящих в браке и не имеющих сексуальных партнеров. Во многом зависит прогноз и от того, насколько часто проявляется соответствующее поведение и до какой степени оно уже нарушает социальные условности и выходит за рамки закона.
Лечение
Имеются сообщения о лечении психоанализом (см.: Nagler 1957) и аверсионной терапией (см.: Kilmann 1982 — обзор), но контролируемых исследований не проводилось. Как показывает клинический опыт, меры общего характера (описываемые далее в этой главе) не менее эффективны, чем любая психоаналитическая или специфическая поведенческая терапия.
ФЕТИШИСТСКИЙ ТРАНСВЕСТИЗМ
Это состояние, обозначаемое в DSM-IIIR как трансвестический фетишизм, выражается в многократно повторяющемся переодевании в одежду, предназначенную для лиц противоположного пола, с целью достичь сексуального возбуждения. Проявления могут варьировать от эпизодического ношения отдельных предметов одежды до полного трансвестизма. Среди мужчин с таким поведением некоторую часть составляют женоподобные гомосексуалисты и транссексуалы. Почти все женщины, переодевающиеся в мужскую одежду, — лесбиянки или транссексуалы, а следовательно, подобные случаи не относятся к фетишистскому трансвестизму. Поэтому в приводимом далее описании рассматривается данное состояние у мужчин.
Распространенность
Распространенность фетишистского трансвестизма неизвестна.
Описание
Трансвестизм начинается, как правило, в период полового созревания. Поначалу юноша обычно надевает несколько предметов женской одежды, но со временем постепенно добавляет все новые и новые, пока в конце концов комплект женской одежды не становится полным. Трансвеститы ощущают эрекцию, переодеваясь таким образом, и могут заниматься мастурбацией. На более поздних стадиях они нередко носят женскую одежду публично — вначале под мужской верхней одеждой, а потом зачастую и не предпринимая подобных мер предосторожности.
Большинство трансвеститов гетеросексуальны. В отличие от транссексуалов (описание см. далее) у трансвестита нет сомнений в том, что в действительности он является мужчиной. Крайне редко бывает, что после многих лет трансвестизма трансвестит начинает считать себя женщиной. Несмотря на эти промежуточные случаи, трансвеститы отличаются от транссексуалов важными особенностями. Так, у трансвеститов при переодевании наступает сексуальное возбуждение, при этом они убеждены в истинности своего пола, тогда как транссексуалы не получают эротического наслаждения от трансвестизма и убеждены в том, что «заключены» в тело противоположного пола, не соответствующее их истинной природе. Многие трансвеститы женаты; большинство из них скрывают свое поведение от жен, но некоторые рассказывают об этом супруге и упрашивают ее помочь достать подходящую одежду. Жена обычно испытывает тяжкие душевные страдания и отвращение, узнав о том, что ее муж одевается, как женщина, но есть и такие — весьма немногочисленные — жены, которые действуют в сговоре с мужьями-трансвеститами.
Этиология
Данных, которые свидетельствовали бы о том, что хромосомный пол или гормональная структура трансвеститов аномальны, нет (см.: Lukianowicz 1959). Хотя и сообщалось о трех случаях в одной семье (Liakos 1967), трансвестизм не относится к семейным нарушениям и нет доказательств, что он является наследственным. Несмотря на то, что иногда отмечалось сочетание дисфункции височной доли головного мозга с трансвестизмом (Epstein 1960; Davies, Morgenstern 1960), в большинстве случаев такая связь не выявлена. Предположение (высказанное, например, Allen 1969), что трансвестизм является выражением подавленной гомосексуальности, не соответствует клиническим наблюдениям, согласно которым у трансвеститов на протяжении многих лет сохраняются гетеросексуальные интересы. Трансвестизм развивается постепенно, начиная с пубертатного периода, а поскольку он связан с сексуальным возбуждением, его этиология, вероятно, аналогична предложенной ранее для фетишизма, т. е. здесь также играет роль какой-либо фактор, препятствующий нормальному сексуальному развитию, — возможно, в сочетании с ассоциативным научением. Некоторые психоаналитики (например, Fenichel 1945) предположили, что трансвестит создает «фаллическую женщину» (себя в женской одежде), чтобы смягчить кастрационную тревогу. Эта теория неубедительна.
Прогноз
При отсутствии надежного катамнеза репрезентативной группы трансвеститов предположения о прогнозе должны быть основаны на клиническом опыте. В большинстве случаев трансвестизм продолжается годами, смягчаясь по мере снижения полового влечения в среднем возрасте и позднее. Однако исход варьирует в широких пределах, и комментарии, которые были даны ранее при рассмотрении прогноза фетишизма, относятся также и к трансвестизму. Как уже отмечалось, в относительно редких случаях у трансвестита по прошествии многих лет может развиться идея, что он является женщиной; такие больные продолжают переодеваться, уже не испытывая при этом сексуального возбуждения.
Лечение
Есть некоторые сообщения о психоаналитическом лечении (Rosen 1979) и об использовании аверсионной терапии (Marks, Gelder 1967), но клинические исследования не проводились. Иногда трансвестизм быстро подавляется аверсионной терапией. И все же, вероятно, меры общего характера (описанные в конце этой главы) при использовании их в течение длительного времени так же эффективны, как психоанализ или аверсионная терапия.
ПЕДОФИЛИЯ
Педофилия — это повторяющиеся сексуальные действия (или фантазии о таких действиях) с детьми, не достигшими возраста полового созревания, как предпочтительный или единственный метод достижения сексуального возбуждения. Мужчин, имеющих половые сношения с девочками, можно разделить на две группы. Первая из них включает в себя юношей, вступающих в половые отношения с девочками всего на несколько лет моложе них самих, уже достигшими возраста, в котором сексуальное поведение было бы разрешено в некоторых других обществах. У таких юношей, за редким исключением, нормальный интеллект и социальный статус. Вторую группу составляют мужчины, намеренно выбирающие себе сексуального партнера, который является еще ребенком.
Законодательство, касающееся половых сношений с несовершеннолетними, очень сложное. Так, в Англии и Уэльсе девочки, не достигшие 16 лет, не могут давать имеющего юридическую силу согласия на половые сношения, а лица мужского пола в возрасте до 21 года не могут согласно существующим в настоящее время законам давать согласие на гомосексуальные отношения. Однако если девочке от 13 до 16 лет, а мужчина моложе 24 лет, причем он уверен, что ей уже исполнилось 16 лет, то согласие такой девушки защищает мужчину от обвинения в незаконном половом сношении, выдвинутого против него. Педофилия, однако, включает скорее взаимоотношения между взрослым человеком и ребенком препубертатного возраста, чем такие пограничные случаи, когда возникает вопрос о возрасте, в котором по закону может быть дано согласие.
Распространенность
Педофилия наблюдается почти исключительно среди мужчин. Достоверной информации о ее распространенности нет. Такие факты, как существование детской проституции в некоторых странах и наличие спроса на порнографические материалы, изображающие секс с детьми, свидетельствуют о том, что интерес к сексуальным отношениям с малолетними не является редкостью. Тем не менее случаи, когда педофилия является постоянной и единственной формой сексуального поведения, вероятно, встречаются нечасто.
Описание
Педофилы обычно выбирают ребенка в возрасте между девятью годами и началом периода полового созревания. Ребенок может быть противоположного пола (гетеросексуальная педофилия) или того же пола (гомосексуальная педофилия). Хотя данное состояние может начаться в любом возрасте, большинство педофилов, наблюдаемых врачами, — мужчины средних лет либо пожилые. Нет оснований полагать, что они переключили свои интересы со взрослых партнеров на детей по мере старения; обычно такое предпочтение сексуального объекта, по-видимому, устанавливается с самого начала.
Педофилию следует отличать от эксгибиционизма по отношению к девочкам (при котором не делается попытки войти с ребенком в прямой сексуальный контакт). К сексуальным контактам с детьми могут стремиться люди с низким интеллектом, с деменцией, алкоголизмом. Ласки и мастурбация при половом общении с малолетними более типичны, чем полный коитус; иногда, однако, совершаются попытки насильственной пенетрации, что приводит к травмированию ребенка. Редко, но все же происходят и трагические случаи сексуального садизма. (Сексуальные злоупотребления в отношении детей описаны здесь).
Ребенок
Из детей, вовлеченных в педофилию, две трети участвуют в сексуальной деятельности с одним и тем же человеком или с несколькими взрослыми людьми более одного раза (Gibbens, Prince 1965), однако некоторые из них идут на это явно больше из страха, чем из интереса. В этой группе меньшую часть составляют дети, которые ведут беспорядочную половую жизнь, воруют, прогуливают занятия в школе и убегают из дома; большинство же не являются правонарушителями, а некоторые воспитываются в благополучных семьях. Как считают Gibbens и Prince (1965), матери таких детей часто проявляли амбивалентное отношение как к дисциплине, так и к половому развитию ребенка. Долгосрочные последствия влияния педофилии на ребенка не изучены. При катамнестическом наблюдении за детьми, испытавшими сексуальную деятельность со взрослыми, Bender и Grugett (1952) не обнаружили сколько-нибудь выраженных, сохраняющихся в течение длительного времени нарушений при условии, что до момента такого сексуального опыта ребенок развивался нормально. Воздействие на ребенка, по-видимому, во многом зависит от реакции его родителей и от того, насколько он вовлечен в судебные разбирательства (Mohr et al. 1964).
Этиология
Этиология педофилии неизвестна. У педофилов часто наблюдается выраженная неспособность устанавливать отношения со взрослыми и страх перед отношениями с женщинами. Различные этиологические теории рассматриваются в книге Mohr et al. (1964).
Прогноз
При отсутствии надежных катамнестических данных суждение о прогнозе в каждом конкретном случае выносят в зависимости от длительности анамнеза, частоты проявлений соответствующего поведения, наличия или отсутствия других социальных и сексуальных взаимоотношений, с учетом сильных и слабых черт характера и особенностей личности пациента. Если проявления рассматриваемого поведения часто повторяются, то весьма вероятно, что оно и в дальнейшем будет упорно сохраняться, вопреки всем усилиям, прилагаемым при лечении.
Лечение
При лечении педофилов пытались применить как групповую (Hartman 1965), так и поведенческую терапию (Beech et al. 1971), однако нет убедительных данных о том, что какой-либо из этих методов приводит к хорошим результатам в большинстве случаев. Целесообразно использовать меры общего характера, описанные в конце этой главы, хотя ожидать успеха не следует.
ДРУГИЕ АНОМАЛИИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ОБЪЕКТА
Зоофилия
Зоофилия (скотоложество) заключается в повторяющемся использовании животного в качестве предпочтительного или единственного средства для достижения сексуального возбуждения. Это явление нетипично, и его редко наблюдают врачи.
Некрофилия
При этом чрезвычайно редко встречающемся состоянии сексуальное возбуждение достигается путем полового сношения с трупом. Время от времени встречаются сообщения о судебных процессах над преступником, который, совершив убийство, предпринимал затем попытку полового сношения с телом жертвы. Надежной информации о причинах или о прогнозе этой экстремальной формы аномального сексуального предпочтения нет.