Психотерапия с парами и семьями

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Психотерапия с парами и семьями

СУПРУЖЕСКАЯ (БРАЧНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

Термин «супружеская психотерапия» (как и эквивалентные ему термины «брачная психотерапия» и «психотерапия супружеских пар»), разумеется, должен относиться к лечению мужа и жены; поэтому иногда используют термин «парная психотерапия», чтобы включить в это понятие и аналогичное лечение людей, живущих вместе, но не состоящих в браке. В этом разделе будет использоваться термин «супружеская психотерапия», так как в большинстве опубликованных работ освещается именно терапия супружеских пар. Лечение этого вида обычно проводится либо в случаях, когда конфликт между супругами, по-видимому, служит причиной развития у одного из них эмоционального расстройства, либо если брак распадается, но оба партнера хотят его сохранить. (Семейная психотерапия, которая будет рассмотрена далее, отличается от супружеской тем, что она охватывает и других членов семьи, обычно детей.)

В кажущемся простым переходе от индивидуальной психотерапии к психотерапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, часто применяет подход «проблема-мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист должен также иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала — просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем.

Развитие супружеской психотерапии

Этот вид психотерапии возник сравнительно недавно; в Англии важную роль в его развитии сыграла деятельность Генри Дикса. В своей книге «Напряжение в браке» (Dicks 1967) он предположил, что идеи психоанализа могут быть успешно применены для того, чтобы глубже понять и затем разрешить проблемы, возникающие у супругов. В США большое влияние на развитие супружеской терапии оказала группа Бейтсона (Bateson) в Пало-Альто, изучавшая непрямые методы общения внутри семьи (см.: Haley 1963; Watzlawick et al. 1968). Еще одним усовершенствованием стало применение в этой области поведенческих методов, описанных далее.

ОПИСАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аналитические методы

Эти методы опираются на концепции психоанализа. Основная идея заключается в том, что поведение супругов (начиная уже с того момента, как они выбирают друг друга) во многом определяется бессознательными силами. Каждый выбирает себе в супруги того, кто воспринимается как носитель качеств, которых недостает у него самого, т. е. того, кто может как бы дополнить данного индивида. Если выбор удачен, супруги действительно дополняют друг друга; но иногда оказывается, что один из партнеров не соответствует (бессознательным) ожиданиям другого. Например, жена может критиковать своего мужа за то, что ему не хватает независимости или уверенности в себе — качеств, которых недостает ей самой.

Поэтому цель данного вида терапии — помочь каждому человеку осознать свои эмоциональные потребности и понять, насколько они соотносятся с эмоциональными потребностями партнера. В процессе лечения используются различные варианты. Так, обоих партнеров вместе может принимать один психотерапевт или же два психотерапевта (у каждого из которых есть особая заинтересованность в одном из них); иногда пациентов по отдельности принимают разные психотерапевты, которые регулярно встречаются, чтобы координировать лечение. Мнения по поводу ценности каждого из этих методов и о показаниях к их применению расходятся. В супружеской терапии такого вида психотерапевт играет более активную роль, чем при аналитическом лечении одного больного; он также менее склонен интерпретировать перенос на себя и более склонен комментировать взаимоотношения между партнерами, а также то, как эти взаимоотношения отражают опыт детских лет каждого из них.

Методы компромисса

В применении этих методов могут участвовать один или два психотерапевта, но обоих партнеров всегда принимают вместе. В центре внимания находятся скрытые правила, определяющие поведение партнеров по отношению друг к другу, а также разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, и несоответствия между этими двумя «уровнями» взаимодействия. Соответствующие вопросы обсуждаются в связи с конфликтами, возникающими в повседневной жизни пары (например, кто решает, где провести отпуск, или кому принадлежит право такого решения). Таким путем надеются прийти к более сбалансированным, основанным на взаимном сотрудничестве взаимоотношениям. Интересное описание этого метода дал Haley (1963).

Поведенческие методы

При этом виде психотерапии используются так называемые оперантно-межличностные методы. Вначале психотерапевт выявляет факторы, подкрепляющие нежелательное поведение партнеров. Затем он предлагает каждому из пациентов описать предпочтительное для него альтернативное поведение партнера. Высказываемые пожелания должны формулироваться в конкретных выражениях (например, «поговори со мной в течение получаса, когда ты приходишь с работы», а не «уделяй мне больше внимания»). Кроме того, каждый партнер должен продумать, каким образом он вознаградит другого, увидев проявление желаемого поведения. Поощрение может выражаться просто в демонстрации одобрения и привязанности или же в поведении, которого желает партнер (последний вариант часто характеризуют выражением «отдать, чтобы обрести»). При таком кратком, схематичном описании все это может показаться грубой формой сделки, далекой от взаимоотношений любящих людей. На практике же подобное лечение помогает паре объединиться, оставить прежний привычный стиль общения, построенный на взаимной критике и придирках, и улучшить отношение друг к другу. Этот метод описан Stuart (1969).

Эклектические методы

Помимо описанных формальных методов большое значение имеет простая терапия, направленная на решение специфических проблем, как часть более широкого плана лечения. Например, многие депрессивные больные испытывают трудности в супружеских взаимоотношениях, усугубляющие их проблемы. В таких случаях можно провести несколько сеансов с семейной парой, уделяя основное внимание достижению конкретных и ограниченных целей.

Результаты и показания

Gurman (1979), изучив литературу, получил достоверные данные, убедительно свидетельствующие о том, что при использовании супружеской психотерапии исход лучше, чем при ее отсутствии, причем поведенческая форма такой терапии обеспечивает улучшение примерно в 60 % случаев. Crowe (1973) сравнил поведенческую форму супружеской терапии с двумя другими методами, один из которых сочетал элементы теории систем и интерпретации, другой был основан на недирективном подходе. При недирективном подходе наблюдалось наименьшее улучшение; два других метода дали практически одинаковые результаты. Клинический опыт подтверждает ценность описанных выше простых эклектических методов, особенно если они являются частью более широкого плана лечения.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В этом виде терапии принимают участие несколько членов семьи — как правило, оба родителя вместе с одним из детей (с тем, чьи проблемы в первую очередь обусловили необходимость лечения). Временами к ним присоединяются другие дети или бабушка с дедушкой. Цель семейной терапии заключается скорее в том, чтобы смягчить проблемы, которые привели к расстройству у данного пациента, чем в том, чтобы попытаться достичь некоего идеального состояния здоровой семьи.

Семейная терапия появилась недавно, в 50-х годах. Можно проследить два ее источника: авторитетную книгу «Психодинамика семейной жизни» (Ackerman 1958) и уже упоминавшиеся ранее исследования Бейтсона и его коллег, посвященные внутрисемейному общению.

Классификация

Согласно Madanes и Haley (1977), целесообразно классифицировать формы семейной психотерапии исходя из существующих между ними различий. Так, при некоторых видах терапии основное внимание уделяется прошлым событиям, а при других — текущим; при одних видах психотерапевт полагается на интерпретацию, при других дает рекомендации о том, какие действия должны быть предприняты семьей; одни методы предусматривают общую стратегию терапии при любых проблемах, другие применяют гибкую тактику в отношении конкретного расстройства; есть подходы, настаивающие на том, что все члены семьи имеют равные права в процессе лечения, тогда как другие признают обычное разделение полномочий между родителями и детьми. Здесь будут описаны только четыре вида семейной психотерапии. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к Skynner (1976).

Психодинамические методы

Эти методы используют концепции, взятые из индивидуальной психоаналитической терапии. Предполагается, что текущие проблемы в семье берут начало в прошлом ее отдельных членов, особенно родителей. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы дать толкование, связывающее настоящее поведение с прошлым опытом. Он также использует аспекты отношений между собой и различными членами семьи, чтобы высветить их бессознательные идеи и чувства. Придерживаясь психоаналитической практики, психотерапевт не дает указаний. Работа Ackerman является важным примером этого вида терапии.

Коммуникативные и системные методы

Эти методы во многом основаны на работах Haley (1963), Satir (1967) и Minuchin (1974) и направлены скорее на изменение настоящего, чем на исследование прошлого. При этом предполагается, что в семейных проблемах можно проследить скрытые правила поведения, разногласия по поводу того, кто устанавливает эти правила, а также нарушенное общение. Задача психотерапевта — раскрыть эти правила, помочь семье изменить их и улучшить общение.

Роль психотерапевта указанные авторы описывают несколько по-разному. Согласно Satir, психотерапевт выступает в роли наставника, который обучает членов семьи общению. Minuchin отводит ему роль руководителя игры, помогающего членам семьи исследовать их манеру общения друг с другом и тем самым пролить свет на негласные правила, согласно которым они взаимодействуют. Эти правила называются структурой семьи, а метод — структурной семейной терапией. Haley видит роль психотерапевта в том, чтобы подталкивать членов семьи к желаемым действиям и помогать в установлении целей. Он называет этот подход стратегической терапией. Читателям, заинтересованным в получении более подробной информации, рекомендуется обратиться к книге Minuchin и Fishman (1981) или к статье Madanes и Haley (1977).

Поведенческие методы

В основе поведенческих методов лежит идея, что поведение каждого индивидуума в семье поддерживается постоянным социальным подкреплением со стороны других ее членов. Предполагается, что проблемы возникают в случаях, когда либо неосознанно подкрепляется нежелательное поведение, либо не вознаграждается желательное поведение. Задача психотерапевта — побудить членов семьи в первую очередь определить желательное поведение, а затем установить контакты с другими, чтобы организовать более адекватную систему подкрепления.

Эклектические подходы

В повседневной клинической практике, особенно при лечении подростков, определенное место занимают простые краткосрочные методы, имеющие целью вызвать ограниченные изменения в семье. Для этого следует сконцентрировать внимание на нынешней ситуации в семье и исследовать, как члены семьи общаются между собой. Количество членов семьи, принимающих участие в таких лечебных мероприятиях, следует определять скорее практически, чем теоретически: так, некоторые из детей в семье могут быть еще слишком маленькими, а старшие дети (например, студенты) — подолгу отсутствовать. Сеансы могут проводиться с изменяющимися интервалами, — например, вначале еженедельно, а затем — через каждые три недели, чтобы предоставить семье достаточно времени для работы над проблемами, поднятыми в процессе терапии.

Показания и противопоказания

Семейная психотерапия используется преимущественно при разрешении проблем, возникающих у молодых людей, которые проживают со своими родителями. Skynner (1969) считает, что совместная семейная терапия наиболее полезна в двух случаях: когда родители не могут справиться с поведением ребенка или подростка либо когда семья делает одного из своих членов «козлом отпущения», взваливая на него ответственность за любые общие для всей семьи проблемы. Если один из членов семьи страдает серьезным заболеванием (например, тяжелым депрессивным расстройством), которое само по себе требует лечения, то семейная психотерапия может сочетаться с другими видами лечения. Так, для лечения депрессивного расстройства могут быть назначены антидепрессанты, в то время как семейную терапию можно использовать при любых семейных конфликтах, затягивающих течение болезни. Аналогичным образом семейная терапия может быть применена при лечении нервной анорексии после принятия соответствующих мер для восстановления массы тела. Использование специальных методов семейной терапии в целях снижения частоты рецидивов при шизофрении описано в гл.9 (см.; см.).