Опасность
Опасность
Как в повседневной психиатрической практике, так и в судебно-психиатрической деятельности психиатру нередко приходится оценивать опасность определенного субъекта. В повседневной практике опасными могут оказаться и амбулаторные, и стационарные пациенты, и необходима тщательная оценка, чтобы своевременно принять наиболее целесообразные меры в интересах больного и других лиц. Опасность является важным основанием для того, чтобы рекомендовать принудительное содержание в больнице. В судебно-психиатрической практике суд может запросить совет психиатра в отношении опасности обвиняемого, чтобы с учетом этого вынести соответствующий приговор. Психиатра могут также попросить высказать мнение о преступниках, содержащихся в специальных учреждениях и подготавливаемых к освобождению. В обоих случаях возникает этическая дилемма между необходимостью защитить общество от субъекта, у которого вероятны проявления агрессивного, связанного с насилием поведения, — и обязанностью соблюдать права человека в отношении преступника (см.: Floud, Young 1981; Roth, Bluglass 1985).
Каких-либо апробированных правил оценки опасности нет. Психиатры пытались идентифицировать факторы, связанные с опасностью, но никаких надежных показателей, позволяющих предвидеть насильственные действия, не было установлено. Предпринимались попытки выявить соответствующие предикторы путем статистического анализа данных, полученных на базе изучения смешанных групп преступников и другой ограниченной информации, которая была доступна. Однако доказано, что прогнозы, опирающиеся на предложенные таким образом признаки, неточны. Оценка опасности по-прежнему остается трудной задачей. Выделен ряд прогностических факторов (табл. 22.1), которые рекомендуется при этом учитывать; их используют главным образом в отношении преступников, но те же принципы применимы и к пациентам, не нарушающим закон. В каждом конкретном случае необходимо тщательно изучить имеющиеся материалы о насильственных действиях, ранее совершенных обследуемым, характеристики преступления, в котором он обвиняется сейчас, и обстоятельства, при которых оно совершено, а также данные о психическом состоянии. Анализируя эту информацию, полезно иметь в виду определенные ключевые вопросы: может ли быть выявлена какая-либо постоянная модель поведения; провоцировались ли совершенные в прошлом насильственные действия какими-либо обстоятельствами и существует ли вероятность, что аналогичная ситуация вновь сложится в будущем и приведет к подобным последствиям; имеются ли достоверные, достаточно определенные признаки, свидетельствующие о том, что данное лицо хочет изменить свое поведение; есть ли основания ожидать, что лечение приведет к желаемым результатам.
Таблица 22.1. Факторы, связанные с опасностью
Анамнез
????• Один или более эпизодов насилия в предшествующий период
????• Неоднократно повторяющиеся проявления импульсивного поведения
????• Факты, свидетельствующие о трудностях при совладании со стрессом
????• Проявлявшаяся ранее склонность немедленно, не считаясь ни с чем, добиваться удовлетворения возникающих потребностей; нежелание откладывать это до более благоприятного момента
????• Черты садизма или паранойи
Преступление
????• Необычное насилие
????• Отсутствие провокации
????• Отсутствие раскаяния
????• Упорное отрицание содеянного
Психическое состояние
????• Патологическая ревность
????• Параноидные идеи, сопровождающиеся желанием причинять вред другим людям
????• Лживость
????• Отсутствие самоконтроля
????• Угрозы повторно совершить насильственные действия
????• Неадекватное отношение к лечению
Обстоятельства
????• Наличие провоцирующих насилие или преципитирующих факторов, которые в будущем, весьма вероятно, могут вновь сыграть ту же роль
????• Злоупотребление алкоголем или наркотиками
????• Социальные трудности и отсутствие поддержки
Трудности могут возникнуть при оценке опасности людей с асоциальными чертами личности или же умственно отсталых, поскольку и те и другие из-за слабой мотивации вряд ли будут придерживаться требований, без соблюдения которых невозможно эффективное лечение. Другую сложную проблему представляют случаи, когда пациент угрожает совершить акт насилия, такой как убийство. Здесь общий подход к оценке примерно тот же, что и при угрозе самоубийства (Gunn 1979). Психиатр должен тщательно расспросить данное лицо о его намерениях, мотивации, потенциальной жертве, провести полное обследование его психического состояния. Больным, высказывающим подобные угрозы, нередко помогают амбулаторное лечение и поддержка, но иногда бывает необходимо поместить такого пациента в больницу. Может также потребоваться предупредить потенциальную жертву.
Очень важно, чтобы психиатр не полагался всецело только на свое мнение в оценке опасности, а обсуждал данную проблему со своими коллегами (включая психиатров, врачей общей практики и социальных работников), а также с родственниками пациента.
Стараясь объективно оценить, склонен ли пациент к проявлениям насилия, целесообразно исходить из того, совершал ли он насильственные действия в прошлом, поскольку это, по-видимому, наиболее надежный критерий. (См.: Scott 1977 — обзор.)
Инциденты, связанные с насилием
В больницах инциденты, связанные с насилием, относительно редки (Fottrell 1980), однако их количество возрастает (Haller, Deluty 1988). Важно, чтобы в каждом медицинском учреждении была разработана четкая, известная всем сотрудникам тактика, позволяющая персоналу справляться с любыми подобными инцидентами, если они возникнут. Такая тактика, в частности, требует внимания к планировке и расположению больничных палат (что должно учитываться уже при проектировании здания), к мероприятиям по обеспечению своевременного вызова помощи и к надлежащей подготовке персонала.
Если происходит инцидент, связанный с насилием, или же налицо реальная угроза подобного происшествия, персонал (в необходимом количестве) должен быть готов в любой момент принять соответствующие меры, имея под рукой медикаменты для экстренного применения, такие как хлорпромазин для внутримышечного введения. Представляющих опасность пациентов часто можно успокоить сочувственной беседой и разъяснениями; предпочтительно, чтобы с таким больным поговорил именно тот человек, которого он знает и которому доверяет. Важно не вступать в спор с пациентом. Нельзя также идти у него на поводу, соглашаясь внести необоснованные изменения в разработанный план лечения или в принятые в отделении правила в ответ на его угрозы либо с целью предотвратить насилие: такой подход подкрепляет нежелательное поведение. Однако нужно приложить все усилия, чтобы дать пациенту возможность выйти из ситуации конфронтации без ущерба для чувства собственного достоинства.
После происшествия клиническая бригада должна собраться для обсуждения вопросов дальнейшего оказания помощи пациенту, а также любых возможных изменений в общей лечебной тактике, принятой в отделении (см.: Gunn 1979). Для психически больных должны быть пересмотрены назначенные им лекарства и дозы препаратов. Если насильственные действия совершены пациентом с первичным расстройством личности, то при оказании неотложной помощи может потребоваться медикаментозное лечение, но поддерживающей лекарственной терапии, как правило, лучше избегать. Принимаются и другие меры, в частности направленные на то, чтобы исключить или свести к минимуму факторы, провоцирующие насилие; целесообразно также обучить пациента более конструктивным способам снятия напряжения, таким как физические упражнения, или посоветовать ему в определенных случаях обращаться за помощью к кому-либо из сотрудников клиники.
Дополнительная литература
Faulk, М. (1988). Basic forensic psychiatry. Blackwell, Oxford.
Hoggett, B.M. (1984). Mental health law (2nd edn). Sweet and Maxwell, London.
Kaplan, H.I. and Sadock, B.J. (1985). Chap. 54, «Forensic psychiatry». Slovenko, R. «Law and psychiatry», Adler, G. «Correctional (Prison) psychiatry». In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn.). Williams and Wilkins, Baltimore.
Prins, H. (1986). Dangerous behaviour, the law, and mental disorder. Tavistock, London.
Smith, J.C. and Hogan, B. (1983). Criminal law (5th edn). Butterworths, London.
Walker, N. (1987). Crime and criminology. Oxford University Press, Oxford.
Walker, N. and McCabe, S. (1968). Crime and insanity in England, Vol.I. Edinburgh University Press, Edinburgh.
Walker, N. and McCabe, S. (1973). Crime and insanity in England, Vol.II. Edinburgh University Press, Edinburgh.
Abel, E. L. (1984). Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Plenum Press, New York.