Злоупотребления в отношении ребенка

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Злоупотребления в отношении ребенка

За последние годы понятие злоупотребления в отношении ребенка (child abuse) значительно расширилось; теперь оно включает в себя такие частично перекрывающиеся категории, как физическое насилие (неслучайно нанесенная травма), эмоциональное злоупотребление, сексуальное злоупотребление, пренебрежение ребенком (неисполнение обязанностей по отношению к нему). Литературные источники, в которых рассматриваются подобного рода злоупотребления, в большинстве своем ссылаются скорее на развитые, чем на развивающиеся страны, где дети обычно страдают от недостаточного питания и от таких явлений, как жестокие физические наказания, заброшенность и использование малолетних в качестве попрошаек и проституток.

Термин fetal abuse (действия, направленные против плода) иногда употребляют по отношению к разнообразным действиям, пагубным для плода, включая физическое воздействие и прием беременной женщиной веществ, способных причинить плоду вред.

Одна из форм плохого обращения с детьми, при которой родители добиваются проведения обследований и лечения фактически здорового ребенка на основании вымышленного ими заболевания, получила название синдром Мюнхгаузена по доверенности; этот вид злоупотреблений рассматривался здесь.

Информацию о жестоком обращении с детьми можно найти в работах Mrazek и Mrazek (1985), а также Bankowski и Carballo (1986).

ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ (НЕСЛУЧАЙНО НАНЕСЕННАЯ ТРАВМА)

Оценки распространенности такого явления, как физическое насилие по отношению к детям, варьируют в зависимости от используемых критериев. Как свидетельствуют данные обследования детей в возрасте до четырех лет, проведенного в одном из английских графств, ежегодно один ребенок из тысячи получает телесные повреждения такой степени тяжести, что даже имеются сведения о переломах костей и внутричерепном кровоизлиянии (Baldwin, Oliver 1975). Менее тяжелые травмы случаются намного чаще, но обычно не попадают в поле зрения врачей.

Клинические признаки

Иногда родители, доставив к врачу ребенка, пострадавшего от физического насилия, заявляют, будто травма произошла случайно. В то же время родственники, соседи или другие лица, осведомленные о ситуации в семье, нередко проявляют сочувствие к ребенку и, беспокоясь о его судьбе, сообщают о подобных случаях в полицию, обращаются к сотрудникам службы социального обеспечения или в благотворительные организации. У детей, которые подвергаются жестокому обращению, особенно часты такие виды травм, как множественные гематомы, ожоги, ссадины, укусы, разорванная верхняя губа, переломы костей, субдуральные и ретинальные кровоизлияния. На подозрение о физическом насилии должны наводить типичность травм и наличие в анамнезе сведений об аналогичных телесных повреждениях, неубедительные объяснения по поводу обстоятельств, при которых получена травма, промедление при обращении за медицинской помощью и несовпадающие реакции родителей. Психологические характеристики детей, страдающих от жестокого обращения, бывают разными, но, как правило, все они испытывают страх перед родителями; наряду с данной типичной реакцией у них нередко наблюдаются проявления тревоги; во многих случаях очевидно, что ребенок чувствует себя глубоко несчастным; иногда развивается социальная отгороженность. У таких детей часто отмечается сниженная самооценка; они также могут быть агрессивными.

Этиология

Жестокое обращение с ребенком чаще встречается в определенной среде — в сообществах, где применение насилия во внутрисемейных отношениях представляет собой обычное явление; в районах, где школы, жилищные условия неудовлетворительны, неблагополучна ситуация с занятостью населения, а люди разобщены и почти лишены «чувства локтя», т. е. не ощущают себя частью какой-либо единой общности.

По ряду данных, жестокость по отношению к детям коррелирует с такими характеристиками родителей, как молодой возраст, патологическая личность, психическое расстройство, низкий социальный класс, социальная изоляция, дисгармония в супружеских отношениях и распад брака, а также криминальное прошлое. В случаях, когда у кого-либо из родителей имеется психическое расстройство, это, как правило, расстройство личности; другие заболевания, например шизофрения или аффективное расстройство, встречаются реже. У многих родителей в анамнезе есть сведения о том, что в детстве они и сами подвергались жестокому обращению или депривации. Хотя жестокое обращение с ребенком особенно часто встречается в семьях, где присутствуют и другие формы социальной патологии, данное явление, безусловно, не ограничивается этими рамками. Дети в наибольшей степени подвержены риску стать объектом злоупотреблений при наличии следующих факторов: преждевременное рождение, раннее отделение от матери, необходимость в особом уходе в неонатальном периоде, врожденные пороки развития, хроническое заболевание и трудный характер. В семьях, где плохо обращаются с детьми, взаимоотношения между родителями более жесткие и холодные, чем в соответствующих контрольных семьях (Jones, Alexander 1987).

Оказание помощи

Врачи и другие лица, имеющие отношение к охране здоровья и благополучия детей, постоянно должны быть бдительными, учитывая возможность жестокого обращения с ребенком. Необходимо знать о существовании факторов риска, имея в виду, что особой опасности стать жертвами жестокости подвергаются дети с вышеперечисленными характерными признаками, а также дети, находящиеся на попечении родителей, которым присущи те или иные предрасполагающие факторы, указанные в предыдущем подразделе.

Заподозрив злоупотребление, врач обязан направить ребенка в больницу и проинформировать педиатра или должностное лицо, расследующее несчастные случаи, о своих подозрениях. В отделении неотложной помощи больницы должна обеспечиваться госпитализация любого ребенка, у которого предполагается неслучайно нанесенная травма. Родителям следует сказать, что ребенка нужно поместить в стационар для дальнейшего обследования. Если же они не дают своего согласия, то (если это происходит в Англии или Уэльсе) может оказаться необходимым обратиться в магистрат, чтобы получить специальное распоряжение о помещении ребенка «в безопасное место»; аналогичные меры могут быть применены и в других странах. При поступлении ребенка в больницу должно быть проведено тщательное обследование его состояния, сделаны фотоснимки травм и рентгенограммы. При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки ранее полученных травм, а в некоторых случаях — аномалии костей, такие как несовершенный остеогенез (остеопсатироз). При подозрении на субдуральное кровоизлияние может понадобиться компьютерная томография. Все полученные данные должны полностью документироваться.

Если сделан вывод о том, что телесные повреждения, по всей вероятности, нанесены ребенку не случайно, старший по должности врач должен поговорить с родителями пострадавшего. Надлежит также осмотреть и обследовать остальных детей в семье. Дальнейшая процедура определяется административным порядком, который в каждой стране имеет свои особенности. В Соединенном Королевстве следует уведомить работников службы социального обеспечения, чтобы они смогли организовать для обсуждения данного случая встречу между различными представителями больницы и общественности в целях взаимного обмена информацией и мнениями. В результате участники такого совещания могут принять решение занести имя ребенка в официальный список детей, подвергающихся плохому обращению, обязав тем самым отдел социального обеспечения организовать регулярное посещение данной семьи и таким образом держать под постоянным контролем состояние проблемы.

В случаях, когда вернуть ребенка родителям означает подвергнуть его слишком серьезному риску, может понадобиться разлучить его с ними. Если родители не согласны на это, отделу социального обеспечения нужно добиться приказа о попечении. Если же плохое обращение с ребенком дошло до жестокости, носит затяжной или постоянный характер, то отделение ребенка от семьи нередко оказывается неизбежным, а родителям может быть предъявлено обвинение в уголовном преступлении. Известны случаи травмирования или даже гибели детей, возвращенных в подобных случаях родителям, поэтому в интересах охраны жизни и здоровья ребенка необходимо самым тщательным образом оценить и проанализировать ситуацию, прежде чем принять решение о том, может ли он вернуться домой; за семьями, куда возвращены дети, подвергавшиеся физическому насилию, в дальнейшем должен быть обеспечен строгий надзор.

В разных странах приняты разные критерии и подход к выявлению возможных случаев физического насилия над детьми, процедуры по их регистрации и контролю. Ныне повсеместно идет процесс совершенствования системы мер, направленных на обеспечение защиты детей от жестокого обращения, и возрастает готовность тех, кому небезразлично благополучие ребенка, вмешаться и защитить его интересы даже вопреки желанию родителей.

Прогноз

Ребенок, ставший объектом физического насилия, подвержен повышенному риску получения телесных повреждений, у него также весьма вероятно развитие различных нарушений. Так, в 10–30 % случаев такие дети получают в дальнейшем тяжелые травмы (см.: Graham 1986), порой приводящие к смертельному исходу. У детей, с которыми плохо обращаются, впоследствии чаще возникают соматические расстройства, отставание в развитии и затруднения в учебе. Среди них также наблюдается (даже при раннем терапевтическом вмешательстве) повышенная частота поведенческих и эмоциональных нарушений в старшем детском возрасте и во взрослом периоде жизни (Lynch, Roberts 1982). Став взрослыми, многие бывшие жертвы злоупотреблений испытывают трудности при воспитании своих собственных детей.

Исход лучше в случаях, когда у ребенка, подвергавшегося жестокому обращению, складываются хорошие взаимоотношения с кем-либо из взрослых и ему удается вновь обрести чувство собственного достоинства; более благоприятен прогноз также и для детей, не получивших повреждений головного мозга (Rutter 1985b; Lynch, Roberts 1982).

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ

Употребляя термин «эмоциональное злоупотребление в отношении ребенка», обычно подразумевают постоянное отсутствие заботы о ребенке, его заброшенность или отвержение, способные нанести ущерб его развитию. Иногда, однако, данный термин применяется и к гиперопеке, достигающей крайней степени, а также к ситуациям, когда ребенок постоянно подвергается оскорблению словом или ему отводится в семье роль «козла отпущения», причем все это препятствует его нормальному развитию. Подобные явления часто сопутствуют другим формам плохого обращения с ребенком.

Эмоциональное злоупотребление может оказывать различное воздействие на ребенка и приводить к различным последствиям, включая торможение процессов физического роста и созревания организма, нарушения психологического развития, а также эмоциональные и поведенческие расстройства (см.: Rutter 1985b; Garbarino et al. 1986). Диагноз в значительной мере базируется на результатах наблюдения во время собеседования за поведением родителей по отношению к ребенку, которое может характеризоваться таким признаком, как часто отпускаемые по его адресу унижающие и саркастические замечания. В подобных случаях у одного или обоих родителей нередко оказывается расстройство личности, иногда — психическое заболевание. Нужно расспросить каждого из родителей по отдельности и поговорить с обоими вместе, чтобы выявить любые причины, обусловившие такое отношение именно к этому ребенку; возможно, например, что он в чем-то не оправдал ожиданий родителей, или же он напоминает другого человека, который когда-то жестоко обращался с одним из них. Также следует оценить психическое состояние родителей.

Оказание помощи

Во всех случаях эмоционального злоупотребления следует предложить родителям помощь в решении их собственных эмоциональных проблем и в их повседневном взаимодействии с ребенком. Однако убедить родителей принять это предложение нередко бывает трудно. Если они категорически отвергают помощь, тогда как эмоциональное злоупотребление имеет серьезные последствия для ребенка, может оказаться необходимым привлечь службу социального обеспечения и рассмотреть вопрос о целесообразности применения мер, описанных ранее и используемых в целях защиты детей, страдающих от физического насилия. Ребенок может нуждаться в индивидуальной помощи.

ЗАБРОШЕННОСТЬ (ОТСУТСТВИЕ ЗАБОТЫ О РЕБЕНКЕ)

Неисполнение обязанностей по отношению к ребенку может проявляться в нескольких формах, включая эмоциональную депривацию, запущенность в обучении, физическую запущенность, отсутствие надлежащей заботы о физической безопасности и отказ от необходимого консервативного или хирургического лечения. Перечисленные формы проявления пренебрежения к ребенку способны привести к тяжелым последствиям, нанести ущерб его здоровью, а также физическому или психологическому развитию.

Такое явление, как заброшенность ребенка, отсутствие заботы о нем, встречается чаще, чем физическое насилие, и заметить его могут разные люди, в том числе родственники, соседи, учителя, врачи или социальные работники. Подобное отношение к детям коррелирует с неблагоприятными социальными условиями и представляет собой наиболее типичную из причин, вынуждающих передать ребенка — в интересах охраны его жизни и здоровья — на воспитание в приемную семью или в соответствующее учреждение (Fanshel 1981).

НЕОРГАНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ДЕПРИВАЦИОННАЯ КАРЛИКОВОСТЬ

Педиатры признают, что у некоторых детей младшего возраста наблюдается задержка физического развития без какой-либо явной органической причины. Если подобные явления отмечаются у ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, говорят о неорганической недостаточности развития; у детей старше трех лет аналогичное состояние известно как психосоциальный синдром маленького роста или депривационная карликовость.

Неорганическая недостаточность физического развития наблюдается у детей, не получающих необходимого питания или лишенных привязанности близких. Обычно в подобных случаях аномалии во взаимоотношениях между родителями и ребенком возникают очень рано, практически с первых месяцев его жизни, и включают в себя неприятие ребенка, а также такие крайние проявления, как выраженная враждебность по отношению к нему. При обследовании ребенка может быть обнаружено недавнее падение массы тела; в некоторых случаях устойчиво сохраняется пониженная масса тела, причем этот параметр не менее чем на треть ниже нормативного показателя, соответствующего данному хронологическому возрасту. Рост (или длина тела, если речь идет о младенце) также нередко не достигает возрастной нормы. Со временем иногда отмечается существенное отставание в росте и по такому показателю, как окружность головы, при этом возможна задержка развития и снижение когнитивных способностей. Ребенок может быть раздражительным и грустным или же — при более тяжелом состоянии — апатичным и вялым. Существует клинический диапазон, охватывающий разнообразные случаи: от младенцев со слегка пониженной массой тела вследствие определенных проблем со вскармливанием — до детей, у которых присутствуют все вышеописанные тяжелые клинические признаки (Skuse 1985). Если ребенка с указанными нарушениями обеспечить полноценным питанием и уходом, у него, как правило, начинается интенсивный рост и развитие (Kempe, Goldbloom 1987).

Сообщение о «депривационной карликовости» впервые было сделано в 1967 году Powell et al. Они описали 13 детей патологически маленького роста, у которых отмечались также необычные формы пищевого поведения, отставание в речевом развитии и вспышки раздражения. Со времени этого первого сообщения синдром получил широкое признание. Несмотря на низкорослость, масса тела у таких детей может быть нормальной или даже слегка избыточной для их роста. В тяжелых случаях окружность головы меньше нормы. При депривационной карликовости нередки эмоциональные и поведенческие расстройства, которые могут включать обшаривание в поисках еды, поедание отбросов и припрятывание пищи (McCarthy 1981); часто наблюдаются задержка в развитии и снижение когнитивных способностей. В анамнезе, как правило, имеются сведения о депривации или о дурном обращении с психологической точки зрения. Находясь вне среды, в которой подвергались депривации, такие дети едят с жадностью, иногда вплоть до рвоты из-за неумеренного поглощения пищи.

При лечении любого из рассмотренных синдромов прежде всего необходимо обеспечить безопасность ребенка, что часто означает госпитализацию. Впоследствии одних детей можно продолжать выхаживать дома, других приходится передавать на воспитание в приемную семью. Иногда родителям можно помочь понять потребности ребенка, а затем наметить совместно с ними соответствующий план действий; однако некоторые родители настроены слишком враждебно, чтобы принять помощь. В случаях, когда помощь возможна, она должна быть интенсивной; при этом, по-видимому, основные усилия следует сконцентрировать на изменении модели поведения родителей (см., например, Kempe, Goldbloom 1987). У родителей, как правило, нет психических нарушений, но у некоторых матерей в послеродовом периоде отмечалась тяжелая депрессия или другие психические расстройства.

При обоих синдромах в тяжелых случаях прогноз в отношении как психологического, так и физического развития неблагоприятный. Значителен уровень смертности (Oates et al. 1985). Единственным выходом для многих детей оказывается обеспечение их постоянным уходом вне родной семьи. В менее тяжелых случаях, особенно при раннем распознавании, исход лучше.

Депривационная карликовость особенно резистентна к семейной реабилитации, и несмотря на все усилия, направленные на создание условий для развития ребенка, результаты нередко оказываются неутешительными (Oates et al. 1985).