Боль

Боль

Боль — наиболее распространенный симптом из встречающихся в терапевтической и хирургической практике. В общей практике нередки случаи, когда боль является симптомом эмоционального расстройства (Bridges, Goldberg 1985). В психиатрической практике около одной пятой всех стационарных больных и более половины амбулаторных сообщают об испытываемой ими боли (Merskey, Spear 1967). Боль связана с некоторыми психическими расстройствами, в том числе депрессивными, тревожными и конверсионными, а также с состоянием, для которого в DSM-IIIR используется термин «соматоформное болевое расстройство».

Оценка состояния пациента с болью неизвестного происхождения предусматривает обязательное проведение адекватного медицинского обследования и поиск возможных физических причин. Если соматической патологии выявить не удалось, следует тем не менее помнить, что боль нередко бывает первым проявлением соматического заболевания на ранних этапах, когда его еще невозможно обнаружить какими-либо объективными методами исследования. Психиатрическая оценка в подобных случаях должна включать полное описание боли и обстоятельств, при которых она возникла, а также любых симптомов, позволяющих предположить, что больной страдает депрессивным или каким-либо иным психическим расстройством.

Лечение психического расстройства, связанного с болью, проводится обычными методами. Во многих случаях бывает непросто установить и поддерживать рабочие взаимоотношения с больным, который зачастую совершенно не склонен признать, что его симптоматика обусловлена психологическими причинами. В то же самое время следует лечить и любое основное соматическое заболевание, а также назначить адекватные обезболивающие средства.

Психологические аспекты боли рассматриваются в книге под редакцией Sternbach (1986).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Лечение хронической боли представляет собой трудную задачу; в настоящее время оно часто проводится в специализированных клиниках. Многие пациенты этих клиник страдают серьезными органическими заболеваниями, но немало и таких, у кого либо отсутствует органическая патология, либо она не настолько существенна, чтобы можно было объяснить ею сильную постоянную боль. У некоторых больных (с соматической патологией или без нее) наблюдаются депрессивные расстройства (Tyrer 1986; Katon et al. 1985). Эти данные привели некоторых психиатров к мнению о том, что существует особый — «болевой» — вариант депрессивного расстройства, встречающийся у больных, у которых есть боль, но нет ясно выраженной депрессивной симптоматики (Blumer, Heilbronn 1982). Эта гипотеза не подкреплена убедительными доказательствами; гораздо более вероятно, что такие больные демонстрируют «наученное болевое поведение», представляющее собой форму поведения, связанного с болезнью, при которой жалобы на боль усиливаются под влиянием соответствующих социальных факторов, например в связи с осложнением обстановки в семье (см.: Pilowsky, Spence 1975; Blackwell et al. 1984; Tyrer 1986). Если один из членов семьи страдает от хронической боли, это, как правило, предъявляет большие требования к семейной жизни (Payne, Norfleet 1986).

Ведение пациента с хронической болью требует индивидуального подхода при составлении лечебного плана и последовательности — при его реализации (см.: Turk, Rudy 1987). При этом необходимо обеспечивать координацию всех аспектов медицинской помощи и вовлекать в лечебный процесс семью больного. Следует лечить любые выявленные в данном случае соматические причины. Хороший эффект иногда дает назначение антидепрессантов даже тем больным, у которых нет явных признаков депрессивного расстройства. Некоторым приносит пользу поведенческая терапия, хотя использовать ее возможности в полной мере не всегда удается ввиду отсутствия у многих пациентов с хронической болью необходимой для этого мотивации. Такое лечение направлено на то, чтобы ослабить или нейтрализовать влияние социальных факторов, подкрепляющих нарушенное поведение, и побудить самого пациента искать пути к его преодолению (см.: Linton 1986; Keefe et al. 1986; Keefe, Gil 1986; Blackwell et al. 1984).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Некоторые специфические болевые синдромы, а именно атипичная боль в груди (см.), в животе (см.), диабетическая невропатия (см.) и фантомная боль (см.), обсуждаются в других разделах книги. Кроме перечисленных состояний психологические факторы могут играть важную роль также при болях в области таза у женщин, при постгерпетической боли, фиброзитах (Wolfe 1986), головной боли и боли в области лица. Для примера здесь будут рассмотрены два последних состояния.

Головная боль и боли лица В практике психиатра чаще встречаются пациенты с хронической или повторяющейся головной болью и реже — с острой.

Существует немало различных физических причин головной боли, особенно мигренозной, которая бывает примерно у одного из десяти человек в популяции в какой-то период его жизни (см.: Marsden 1983).

Многие больные, посещающие неврологические клиники, страдают головной болью, физические причины которой обнаружить не удается. Наиболее распространена так называемая давящая головная боль, которая обычно описывается как тупое генерализованное ощущение внешнего давления или стягивания, распространяющегося вокруг головы. Как правило, она довольно скоро проходит, состояние улучшается после приема анальгетиков или спокойного, глубокого ночного сна; лишь в редких случаях боль может быть постоянной и непрерывной. Некоторые больные описывают депрессивные симптомы, другие — тревогу в связи с переживаемыми жизненными событиями, вызывающими стресс.

Больных с головной болью, физические причины которой не могут быть обнаружены, в большинстве случаев удается успокоить, сообщив им результаты обследований и разъяснив полученные данные (Fitzpatrick, Hopkins 1981). При устойчивых головных болях (даже в случаях, когда психопатологическая симптоматика отсутствует) часто дают положительный эффект некоторые формы психиатрического лечения, например терапия антидепрессантами, психотерапия или поведенческие методы. (См.: Blanchard 1986 — обзор.)

Лицевая боль также может вызываться многими физическими причинами, но есть два частично совпадающих синдрома, которые нередко обусловлены психологическими причинами (Feinmann, Harris 1984). Более распространена височно-нижнечелюстная дисфункция (синдром Костена, лицевая артралгия); она проявляется тупой болью в области височно-нижнечелюстного сустава, по поводу которой обычно обращаются к стоматологу. «Атипичная» лицевая боль — это более глубокая тупая или пульсирующая боль; такие случаи чаще встречаются в невропатологической практике. Больные с подобными симптомами, как правило, крайне неохотно соглашаются посетить психиатра; между тем результаты ряда испытаний свидетельствуют о том, что антидепрессанты могут облегчить состояние даже у тех пациентов, у которых отсутствуют какие-либо признаки депрессивного расстройства (Feinmann et al. 1984). В других случаях бывают эффективными когнитивно-поведенческие методы (Feinmann, Harris 1984).