Поведенческая и когнитивная терапия

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Поведенческая и когнитивная терапия

Термин поведенческая терапия применяется к психологическому лечению, основанному на экспериментальной психологии и преследующему цель изменить симптоматику и поведение больного. Для описания этих методов применяются два других термина. Модификация поведения употребляется и как синоним поведенческой терапии, и для определения группы процедур, основанных на выработке оперантного обусловливания. Поведенческая психотерапия прибегает обычно к иным методам, чем оперантное обусловливание. Термин когнитивная терапия применяется к психологическому лечению, направленному на изменение болезненного образа мышления и, таким образом, способствующему улучшению состояния при психических расстройствах.

ПУТИ РАЗВИТИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческая терапия берет свое начало от методов переобучения Жане (см.: Janet 1925), которые были использованы для лечения расстройств с поведенческими элементами. Эти ранние методы выросли скорее из практического опыта, чем из какой-либо формальной теории. Именно широко известные опыты И. П. Павлова по выработке условных рефлексов, а также эксперименты Э. Торндайка и других (Thorndike 1913) по научению, подкрепляемому вознаграждением, создали теоретическую базу для лечения, основанного на экспериментальной психологии. Практическое применение этих открытий можно проследить до экспериментов Watson и Rayner (1920), которые, например, показали, что у здорового ребенка путем выработки условного рефлекса по Павлову может возникнуть и закрепиться связь между реакцией страха и какими-либо ранее нейтральными стимулами. Этот эксперимент позволил предположить, что естественно возникающие страхи можно и устранить аналогичными методами. И все же, хотя бихевиоризм в 20–30-е годы продолжал доминировать в психологии (особенно в США), попыток применить эти выводы в лечении (за исключением ныне отвергнутой аверсионной терапии при алкоголизме) было немного.

Современная поведенческая терапия сформировалась в 1950-е годы на базе трех самостоятельных источников. В Англии психологи, работающие в больнице Модсли, использовали принципы научения при лечении отдельных пациентов, в особенности страдающих фобическими расстройствами. В Южной Африке Wolpe разработал терапию, основанную на результатах экспериментов с животными, а впоследствии описал ее в книге «Психотерапия реципрокным торможением» (1958). Эта книга пользовалась большим влиянием; она стала вехой в истории развития рассматриваемого направления, ибо впервые клиницист предложил процедуру практического лечения, подкрепленную достаточно убедительной теорией и подтвержденную полученными результатами. Третья линия развития началась с работы Skinner «Наука и поведение человека» (1953), в которой он доказывал, что нормальное и аномальное поведение управляется законами, основанными на оперантном обусловливании, и что сходные принципы могут быть использованы для изменения поведения. Эти начинания объясняют дальнейший ход развития поведенческой терапии в Англии и США. В Англии получили известность изложенные в работе Eysenck (1960) идеи Wolpe; вскоре они были приняты, так как их легко можно было приспособить к методам, которые психологи больницы Модсли уже начали применять. В то же время в США происходило интенсивное развитие методов, основанных на оперантном обусловливании.

ПУТИ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Можно выделить две самостоятельных, но взаимосвязанных линии развития когнитивной терапии. Первая из них идет от работы психиатра А. Т. Beck, который, оставшись неудовлетворенным результатами применения психоаналитической психотерапии к депрессивным больным, попытался найти альтернативный подход. Он обратил внимание на то, что в мышлении депрессивных больных часто повторяются определенные темы (например, тема личных неудач), и предположил, что это следует рассматривать скорее как часть первичного расстройства, чем как вторичное явление, связанное либо с глубинными бессознательными конфликтами, либо с биохимическими аномалиями. Beck продолжал развивать терапию, направленную на изменение таких повторяющихся мыслей (см.).

Второй линии в развитии когнитивной терапии положила начало деятельность психологов, неудовлетворенных бихевиористическим подходом к лечению, развившимся на основе работ по оперантному обусловливанию. Рассмотрим для примера вклад одного из этих психологов — D. H. Meichenbaum. Исследуя мышление людей с малыми эмоциональными расстройствами, Meichenbaum отметил, что они часто высказывали идеи одного и того же характера (например, мысли о социальных затруднениях). Затем он начал разрабатывать методы контроля над этими мыслями (см.). Впоследствии этот подход к лечению был принят многими психологами и психиатрами и применен к таким состояниям, как нервная булимия, приступы паники и ипохондрия. Его применение будет обсуждаться далее в этой главе.

КОГНИТИВНЫЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Все психические расстройства включают в себя и когнитивный, и поведенческий компоненты. Для того чтобы больной выздоровел, необходимо изменить оба компонента. Поведенческая терапия направлена на изменение соответствующего компонента психических расстройств, но для того чтобы наступило выздоровление, должно произойти вторичное изменение в когнитивной сфере. Аналогично при успешной когнитивной терапии за первичным изменением в когнитивной сфере должно последовать вторичное изменение в поведении. Это не означает, что когнитивные и поведенческие методы терапии взаимозаменяемы: в каждом конкретном случае какой-либо один из этих методов обычно предпочтителен, поскольку эффективность лечения при многих состояниях зависит от того, в какой из двух сфер будет вызвано первоначальное изменение. Так, при обсессивных расстройствах с ритуалами и навязчивыми мыслями улучшение бывает более значительным при использовании поведенческой терапии, направленной на избавление от ритуалов, чем в случаях, когда используется когнитивная терапия для лечения навязчивых мыслей. Однако становится все более очевидным, что при многих расстройствах наилучшие результаты дает сочетание этих двух методов. Например, при фобических расстройствах поведенческая терапия часто приводит к неполному улучшению, а присоединение когнитивной терапии увеличивает положительный эффект. Так как эти два вида процедур часто применяются в комплексе, нередко используют термин «когнитивно-поведенческая терапия». Далее будут описаны некоторые общие принципы поведенческой и когнитивной терапии; затем приводится краткое описание основных методов, предназначенных для лечения наиболее распространенных психических расстройств.

ПРИНЦИПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

При проведении поведенческой терапии психотерапевт пытается изменить соответствующий ведущий компонент психического расстройства, побуждая больного к поведению, несовместимому с его обычным (патологическим) поведением. Например, в процессе лечения реакции избегания при фобическом расстройстве пациента побуждают входить в ситуации, вызывающие у него страх («экспозиция»), а пассивность и социальную отгороженность депрессивных больных преодолевают, предлагая пациенту спланировать ряд приятных ему видов деятельности («планирование активности»).

Хотя эти простые процедуры являются центральными в поведенческой терапии, недостаточно только проинструктировать пациента относительно того, как их следует выполнять. Этим нельзя ограничиться по двум причинам. Во-первых, больные, как правило, не во всех случаях осознают проявления аномального поведения, а следовательно, лечебное поведение не используется в нужный момент. Во-вторых, новое поведение должно практиковаться достаточно часто в течение длительного времени; между тем если не принимаются специальные меры для поддержания мотивации, то большинство больных преждевременно прекращают его. Существуют пути преодоления каждой из этих трудностей.

Насколько сильно и как часто, в какие именно моменты проявляется расстройство поведения — можно установить, тщательно изучив повседневную деятельность больного, дополнив это исследование анализом дневника пациента, где он фиксирует симптоматику и попытки справиться с ней. Этот вид исследования называется бихевиоральным анализом. В качестве характерного примера можно привести анализ социальной фобии. Страдающие этим расстройством, как правило, не знают точно, каких именно обстоятельств при социальных контактах они избегают, и ограничиваются общим утверждением, что чувствуют себя в обществе тревожно. Бихевиоральный анализ нередко помогает выяснить, что у больного вызывают тревогу лишь определенные аспекты общения, такие как установление контакта «глаза в глаза» или необходимость начать беседу. Своевременно примененная градуированная экспозиция, при которой пациент подвергается воздействию этих специфических обстоятельств, значительно эффективнее, чем попытки вернуться к социальным ситуациям менее планомерным путем.

Чтобы добиться хороших результатов при использовании поведенческой терапии, важно преодолеть низкую мотивацию пациента. Хотя большинство больных стремятся выздороветь, мотивация у них обычно недостаточно сильна для того, чтобы обеспечить постоянное многократное применение поведенческих терапевтических процедур в течение недель или месяцев. Недостаток мотивации часто связан с предыдущими безуспешными попытками контролировать аномальное поведение, а также с последующей деморализацией. Обычно мотивацию удается восстановить, четко объяснив пациенту цели психотерапии и убедительно раскрыв разницу между предлагаемой программой и его прежними безрезультатными попытками преодолеть свои проблемы. Полезно также представить каждую процедуру как эксперимент, при котором успешное завершение задания является достижением, но и в случаях, когда справиться с задачей не удастся, это будет рассматриваться не как неудача, а просто как получение определенного результата, дающего новую информацию о расстройстве поведения. Такой подход «без неудач» позволяет успешно поддерживать мотивацию на должном уровне.

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

При когнитивной терапии психотерапевт пытается изменить одно или несколько проявлений расстроенного мышления, типичных для данного заболевания (например, иррациональные страхи пациента, страдающего фобией, или неадекватные обстоятельствам пессимистические идеи депрессивного больного). Цель состоит в том, чтобы воздействовать непосредственно на эти нарушения мышления и изменить их, рассчитывая, что это повлечет за собой и другие положительные изменения. Чтобы вызвать изменения в мышлении, используют несколько методов.

В первую очередь необходимо выявить иррациональные идеи. Больной может описать некоторые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особенно важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании, расспросив больного о причинах его действий, а также о его ожиданиях относительно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»). С целью выявления иррациональных идей можно также попросить больного вести ежедневные записи, фиксируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов (например, о чем он думал, когда почувствовал, что его настроение стало еще более мрачным и подавленным?).

Затем делается попытка изменить иррациональные идеи. Для решения этой задачи используются приемы двух типов: вербальные и поведенческие. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применяются для того, чтобы вызвать первичные изменения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).

Вербальные методы используются либо под руководством психотерапевта во время терапевтических сеансов, либо самим больным в его повседневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть применимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помогающие прервать мысли (например, мысли больного, страдающего тревожным расстройством, о смерти от сердечного приступа). В основе метода лежит принцип отвлечения внимания; при этом внимание фокусируется либо на объектах окружающей обстановки (например, путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предметов), либо на нормальной умственной деятельности (например, счет в уме). В качестве альтернативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей». Приемы второго вида направлены на нейтрализацию эмоционального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей больной (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответствующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку больному особенно трудно отдать предпочтение успокаивающим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно записать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.

Приемы, используемые психотерапевтом во время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализируя их логическое обоснование и предоставляя пациенту соответствующую информацию. Психотерапевт выявляет также определенные нарушения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные «логические ошибки» включают в себя неоправданное обобщение единичных случаев до общего правила и фокусирование внимания на фактах, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме того, психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что больной испытывает тревогу или депрессию, сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) назвал убеждения этого рода «скрытыми предположениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто руководствуется подобными представлениями, скорее всего, будет ощущать глубокую подавленность даже при несущественных неудачах на работе или в личных взаимоотношениях.

Специфические примеры применения когнитивной техники будут приведены далее в этой главе.

ТЕХНИКА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Обучение релаксации

Наиболее простым лечением генерализованного тревожного расстройства является обучение релаксации. Первоначально Jacobson (1938) описал метод прогрессивной релаксации — сложную, тщательно разработанную процедуру, имеющую целью вызвать снижение тонуса в отдельных группах скелетных мышц и отрегулировать дыхание. В дальнейшем процедура была упрощена и срок, отводимый для тренировок, сокращен (см.: Bernstein, Borkovec 1973). Эти простые методы используются теперь в поведенческой терапии. Им можно обучаться по записанным на магнитофонную пленку инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.

Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако часто бывает нелегко убедить больного лечиться достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удается, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов (см.), что обычно приносит пользу.

Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии (см.) и при других состояниях, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с психотерапевтом (Brauer et al. 1979).

Обзор результатов исследований, посвященных обучению релаксации и применению этого метода в лечении больных с психологическими проблемами, дан Glaister (1982).

Экспозиция

Техника экспозиции используется в лечении фобических расстройств, при которых тревога сочетается с избегающим поведением. При простых фобиях этот метод дает хорошие результаты, если применяется изолированно; при социальных фобиях и агорафобии, напротив, эффективность повышается, если техника экспозиции используется в сочетании с когнитивными процедурами. В этом подразделе описана терапия методом экспозиции; ее применение в сочетании с когнитивной терапией рассматривается здесь.

Экспозиция может проводиться непосредственно в реальных ситуациях, провоцирующих тревогу («экспозиция на практике»), или в клинике, где больному помогают как можно более живо представить себе эти ситуации («экспозиция в воображении»). В обеих процедурах экспозиция может быть постепенной, начинаясь с ситуаций, провоцирующих лишь легкую тревогу, и последовательно переходя ко все более трудным ситуациям («десенситизация»); при альтернативном подходе экспозиция может быть внезапной, начинаясь с ситуаций, вызывающих сильную тревогу («погружение»).

Десенситизация в воображении была разработана Wolpe (1958). При этом методе начинают с составления списка ситуаций, провоцирующих тревогу, располагая их в порядке нарастания интенсивности ощущения тревоги («иерархия»). Пациента обучают релаксации, которая используется в двух целях. Во-первых, ее применяют для уменьшения тревожной реакции на воображаемые фобические ситуации, благодаря чему облегчается плавное продвижение по их «иерархии». Первоначально считалось важным полностью нейтрализовать тревожную реакцию на фобические раздражители, однако сейчас признано, что это необязательно. Во-вторых, релаксация используется для активизации воображения, так как в этом состоянии гораздо легче живо и наглядно представить себе соответствующую ситуацию. До недавнего времени десенситизация была наиболее часто применяемым методом поведенческой терапии. Теперь, как уже отмечалось, она используется преимущественно при простых фобиях.

При лечении методом «погружения» определяются ситуации, вызывающие сильную тревогу. Больному предлагают входить в такие ситуации или воображать их, повторяя это многократно до тех пор, пока реакция страха не будет значительно ослаблена. После этой процедуры больные в дальнейшем испытывают гораздо меньшую тревогу, сталкиваясь с вызывающими страх ситуациями. Метод «внутреннего взрыва» является вариантом метода «погружения», при котором особенно сильная тревога провоцируется тем, что больного убеждают представить себе вызывающие чрезвычайный страх сцены. Оба метода приводят к некоторому дистрессу, причем ни один из них не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые при десенситизации (см.: Gelder et al. 1973). Поэтому упомянутые методы не рекомендуются для широкого использования.

Применение сочетания приемов экспозиции (направленных, в частности, и на улучшение мотивации) с когнитивными процедурами — так называемая программированная практика (Mathews et al. 1981) — описывается в подразделе, посвященном когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии (см.).

Поведенческие методы при обсессивном неврозе

Обсессивные неврозы не поддаются лечению методами релаксации или десенситизации (см.: Rachman, Hodgson 1980). При обсессивных ритуалах лучшим способом лечения является метод «предотвращения реакции», берущий начало из работы Meyer и Levy (1971). Когда эти авторы убеждали больных воздерживаться от выполнения ритуалов, вначале отмечалось некоторое увеличение дистресса, но при настойчивом продолжении терапии ритуалы и дистресс постепенно отступали. Этот метод Meyer и Levy требовал длительного периода наблюдения за пациентом в течение всего дня. Однако дальнейшие исследования показали, что в таком интенсивном наблюдении нет необходимости (кроме, возможно, начальных этапов терапии наиболее тяжелых случаев). Когда ритуалы уже в определенной степени контролируются под влиянием такой терапии, больного убеждают попытаться держать их под контролем и в ситуациях, которые обычно усиливают эти явления. Иногда бывает полезно показать больному, что именно требуется, и побудить его последовать примеру. В случае с ритуалом мытья рук соответствующая процедура может заключаться в том, чтобы, подержав некоторое время «зараженный» предмет, сразу после этого приступить к какой-либо деятельности без предварительного мытья рук. Этот метод называется моделированием (см.). Лечение часто начинается в больнице при интенсивной помощи со стороны психотерапевта, но очень важно, чтобы больной смог вскоре продолжить терапию такого рода у себя дома, все в большей степени принимая на себя ответственность за ее проведение.

В качестве дополнительного средства для лечения таких состояний был рекомендован кломипрамин (анафранил), но нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что он улучшает результаты, за исключением случаев, когда у больных наблюдается также депрессивная симптоматика (Marks et al. 1980). Если обсессивные мысли сопутствуют ритуалам, то при успешном лечении ритуалов методом «предотвращения реакции» отступают и навязчивые мысли. При обсессивных мыслях, возникающих при отсутствии ритуалов, целесообразно попробовать применить такую когнитивную процедуру, как «остановка мыслей» (см.).

Тренировка уверенности

Тренировка уверенности направлена на то, чтобы побудить робких или испытывающих неловкость в определенных социальных ситуациях людей к прямому, но социально приемлемому выражению своих мыслей и чувств. Этот метод был впервые описан Salter (1949) и развит Wolpe (1958). Сущность терапии заключается в том, что пациенты разыгрывают социальные столкновения, при которых необходимо в определенной степени проявить способность отстоять свои права, например в ситуации, когда кого-либо из них как покупателя игнорирует болтающая с приятельницей продавщица в магазине. Сочетая тренировку, моделирование и смену ролей, больных побуждают практиковать адекватное вербальное и невербальное поведение (последнее может включать в себя зрительный контакт, выражение лица и позу). Описание этих методов дали Rimm и Masters (1974).

Тренировка социальных навыков

Этому методу положили начало работы Argyle и его коллег (например, Trower et al. 1978), рассматривающих социальное поведение как набор усвоенных навыков, который может быть оценен и усовершенствован с помощью определенных методов. На первом этапе, используя видеозаписи, определяют и оценивают элементы поведения пациента в типовых социальных столкновениях. Затем его обучают более приемлемому поведению, сочетая прямой инструктаж, моделирование, «обратную связь» с помощью видеозаписей и смену ролей. Процедура, разработанная Trower et al., пригодна для лечения больных, которым особенно не хватает социальных навыков, и может быть также применена к людям с неадекватным социальным поведением или с дефицитом социального общения, являющимся следствием шизофрении (в последнем случае она должна быть частью более общей программы терапии). Однако страдающим социальной фобией вряд ли принесет ощутимую пользу тренировка социальных навыков: такие больные, как правило, в достаточной мере владеют ими, но из-за чрезмерной тревоги не в состоянии применять на практике (см.: Shaw 1979).

Самоконтроль

Все виды поведенческой терапии побуждают больных научиться контролировать свое поведение и чувства. При методе самоконтроля такое научение является главной целью. Истоки метода можно проследить в работах Goldiamond (1965), предложившего использовать для указанной цели методы оперантного обусловливания, и Bandura (1969), который подчеркнул важную роль самовознаграждения. Этот вид лечения не включает в себя специфических процедур, направленных на отдельные симптомы. Вместо этого предпринимаются попытки развить у пациента способность, опираясь на здравый смысл, прилагать соответствующие усилия для изменения своего поведения. Такие методы обычно применяются в случаях, когда цели терапии ясны, но для их достижения требуются весьма значительные усилия (например, при таких проблемах, как переедание и чрезмерное курение).

Можно выделить две стадии терапии: самонаблюдение и самоподкрепление. Самонаблюдение выражается в том, что пациент ежедневно ведет записи, где отмечает проявления поведения, связанного с его проблемами, и обстоятельства, при которых они наблюдаются. Так, больного, который постоянно переедает, можно попросить фиксировать каждый прием пищи, указывая, какие блюда он ел и когда именно, а также отмечая связи между питанием и стрессовыми событиями или определенным настроением (возможно, например, что он поглощает особенно много пищи в моменты, когда чувствует себя несчастным). Ведение подобных записей может само по себе стать мощным стимулом для самоконтроля, поскольку больные часто не решаются реально посмотреть на проблему и отдать себе отчет в истинной степени ее серьезности, принимая во внимание факторы, усугубляющие нарушения. Когда проблема поведения зафиксирована таким образом, пациенту рекомендуют начать «самоподкрепление». Это означает, что он чем-либо вознаграждает себя, если ему успешно удается контролировать свое поведение. Так, женщина, которая старается соблюдать диету, может купить себе новые туфли, достигнув в течение месяца намеченного показателя массы тела. При ведении записей, отражающих прогресс, повышается самооценка, а это также помогает вызвать положительные сдвиги.

При использовании метода самоконтроля пациент сам несет ответственность за свое лечение, а психотерапевт просто дает ему советы. Если есть основания считать, что поведение больного находится под влиянием определенных стимулов окружающей среды, то его вначале побуждают избегать их. Затем он постепенно возвращается к ним, чтобы расширить контроль над своим поведением.

Коррекция путем влияния на следствия поведения

Принцип, положенный в основу этой группы процедур, можно сформулировать следующим образом: если аномальное поведение упорно продолжается — значит, оно подкрепляется какими-то его следствиями, и если эти следствия можно изменить, то изменится и само поведение. Аналогичным образом, если определенный аспект поведения нужно усилить или добиться более частого его проявления, этого можно достичь, увеличив количество подкрепляющих его следствий. Предполагается, что соответствующее положительное подкрепление обычно является социальным. Это может быть выражение одобрения или неодобрения со стороны других людей, а также действия, доставляющие удовольствие больному и вознаграждающие его.

Процесс лечения включает в себя четыре этапа. На первом из них определяют поведение, которое должно быть изменено, и обучают другого человека (обычно медсестру, супругу или супруга либо одного из родителей) регистрировать его проявления. Например, медсестра подсчитывает, сколько раз больной шизофренией выкрикивает непристойные фразы в палате. На втором этапе определяются события, которые следуют немедленно за болезненным проявлением (и, по-видимому, подкрепляют его). Так, медсестры могут неосознанно подкреплять аномальное поведение больного, уделяя ему больше внимания тогда, когда он кричит, чем когда он спокоен. На третьем этапе решается вопрос об альтернативном подкреплении; это могут быть талоны, дающие больному право на получение каких-либо привилегий, или одобрение, выражаемое со стороны других людей, или возможность заниматься деятельностью, которая очень нравится пациенту. На последнем этапе персонал или родственники учатся предоставлять положительные подкрепления немедленно после достижения желаемого поведения и прекращать их при его отсутствии. По мере прогресса терапии делаются записи о частоте проявлений нарушенного поведения и желательного поведения, которое следует поощрять. Хотя такое лечение направлено главным образом на следствия аномального поведения, определенное внимание уделяется также событиям, способным его спровоцировать. Например, в палате аномальное поведение одного больного может быть обусловлено в каждом случае действиями другого больного.

Полезное описание практических деталей метода дано Rimm и Masters (1974).

Метод коррекции путем влияния на следствия поведения может применяться к отдельным больным, к парам или семьям (как при поведенческой, супружеской и семейной психотерапии) либо в группах пациентов, находящихся вместе в палате или проживающих в одной комнате в общежитии. Система, при которой для подкрепления используют талоны, обмениваемые пациентами на соответствующие привилегии, получила название «талонной экономики». Она сопряжена с определенными этическими проблемами, поскольку при ее реализации нередко приходится лишать больного некоторых удобств или удовольствий до тех пор, пока он не «заработает» талоны. Особые сложности этического характера возникают в случаях, когда затрагивается то, что пациент должен иметь по праву. Иногда бывает трудно решить, является ли то или иное удобство (например, возможность смотреть телевизор) правом или привилегией.

При использовании талонной экономики часто удается добиться позитивных изменений в поведении больного, которые, однако, во многих случаях сходят на нет, когда он попадает в новое окружение, выходит на работу или возвращается в семью. Рецидив наступает, очевидно, потому, что больной вновь сталкивается с людьми, которые реагируют на него так же, как реагировал первоначально (до обучения методу коррекции) персонал в больнице, т. е. обращают на него больше внимания тогда, когда его поведение аномально. Иногда этого можно избежать, обучая тех, кто окружает больного, реагировать на его поведение надлежащим образом. Более подробная информация по вопросам достижения долговременных изменений приводится у Keeley et al. (1976) и Rimm, Masters (1974, гл. 6).

Еще одна проблема, связанная с талонной экономикой, заключается в том, что все еще неясно, дают ли талоны какой-либо специфический терапевтический эффект. Baker et al. (1974) обнаружили, что при лечении больных хронической шизофренией эффективность терапии с использованием талонов и без них была практически одинакова. Поэтому вполне вероятно, что другие приемы этого метода коррекции, особенно тщательное планирование последовательности целей, приносят пользу сами по себе. Если талоны и дают эффект, то, возможно, благодаря тому, что побуждают персонал систематически наблюдать за поведением больного, а не за счет того, что подкрепляют соответствующее поведение.

Доказано, что метод коррекции путем влияния на следствия поведения обладает значительной ценностью как компонент лечения взрослых пациентов с низким интеллектом. Он также успешно использовался при терапии больных с шизофреническим дефектом. Поведенческие расстройства у детей лечат, обучая родителей необходимым приемам и навыкам, с тем чтобы они могли выступать в роли психотерапевта; этот подход может применяться и в целях улучшения социального поведения аутичных детей.

Другие поведенческие методы

Моделирование. Этот метод требует от больного имитации поведения, демонстрируемого психотерапевтом. Несмотря на то, что моделированию уделяется большое внимание во многих книгах по поведенческой терапии, здесь оно рассматриваться не будет. Причина заключается в том, что хотя моделирование и является важным аспектом обучения, особенно в детстве (см.: Bandura 1962), не доказано, что этот метод сам по себе может быть эффективной формой лечения взрослых психически больных. Однако моделирование способно побудить некоторых пациентов обратиться к использованию других, более специфических методов терапии. Обзор данных по этим вопросам читатели могут найти у Bandura (1971).

Негативная практика. Данный метод берет свое начало из работы Dunlap (1932), где было высказано предположение, что такие нарушения, как тики, заикание, сосание пальцев и кусание ногтей, можно уменьшить, если больной намеренно будет многократно повторять такие действия. В теоретическом плане эта идея до некоторой степени поддерживается результатами экспериментов, показывающими, что торможение накапливается во время массированного совершения этих действий (Hull 1943). При повторении реактивное торможение связывается с соответствующим поведением, которое затем редуцируется. Негативная практика использовалась преимущественно для терапии тиков. Но хотя и были сообщения о кратковременном улучшении (см., например, Walton 1961), убедительных доказательств стойкого улучшения нет.

Метод прокладки и звонка. Это специальная процедура, впервые разработанная в 30-х годах для лечения энуреза. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные прокладкой (лоскутом хлопчатобумажной ткани), помещают в постель под простыню. Если ребенок мочится во сне, прокладка увлажняется, ее сопротивление падает, в результате чего возникает электрический контакт между металлическими пластинками, которые соединены проводами с батарейкой и звонком. Электрическая цепь замыкается, и звонок будит ребенка, который должен затем пойти в туалет, чтобы помочиться. После того как это повторяется в течение нескольких ночей, ребенок уже не мочится во сне, вовремя просыпаясь. В конце концов он спит всю ночь без энуреза. Пробуждение от сна перед мочеиспусканием может рассматриваться как результат выработки классического условного рефлекса. Труднее понять, как терапия приводит к тому, что ребенок спит всю ночь, не просыпаясь и при этом не упуская мочу, так что постель остается сухой. Читатели, желающие получить более подробную информацию об этом методе лечения и его обосновании, могут обратиться к Lovibond, Coote (1970). Метод прокладки и звонка описывается также в главе, посвященной детской психиатрии (см.).

Биоподкрепление (метод биологической обратной связи)

При методах биоподкрепления больной стремится овладеть контролем над функциями организма (например, кровяным давлением), которые до того либо очень мало поддавались его влиянию, либо совсем не контролировались им. В последнем случае речь может идти как о функциях, регулируемых автономной нервной системой и в норме не находящихся под произвольным контролем, так и о произвольно регулируемых (в норме) функциях, контроль над которыми утрачен в результате травмы или болезни, повреждающих нервные проводящие пути.

Сущность лечения проста. Используется физиологический монитор для получения информации о функциях, контролем над которыми требуется овладеть, и эта информация представляется человеку в понятной для него форме (изменяющаяся высота звука или зрительный образ). Затем человек старается изменить демонстрируемый ему сигнал, регулируя соответствующую функцию, например посредством релаксации. Хотя в теории все это представляется убедительным, на деле описанная методика не слишком много прибавляет к уже имеющейся у людей способности контролировать свои автономные функции. Однако такой подход может представлять определенную ценность в случаях, когда нарушены нормальные процессы передачи сенсорной информации, например после повреждения спинного мозга (Brudny et al. 1974). Биологическая обратная связь с использованием кожно-гальванической реакции или частоты пульса применялась как вспомогательный метод при обучении релаксации, но большинство пациентов могут быть успешно обучены и без этого.

Более полное описание данного метода с более положительной оценкой его значения можно найти у Basmajian (1983) или Stroebel (1985).

Аверсионная терапия

При этом методе негативное подкрепление используется для того, чтобы помочь пациенту подавить неадекватное поведение, которое он хотел бы контролировать. В связи с применением негативного подкрепления возникают две проблемы: техническая и этическая. Первая заключается в том, что действие негативного подкрепления на поведение обычно носит лишь временный характер. Этическая проблема состоит в том, что негативное подкрепление требует использования неприятных или слегка болезненных стимулов, подобных тем, какие при других обстоятельствах могли бы рассматриваться как форма наказания. Существует четкое различие между негативным подкреплением с целью помочь человеку подавить формы поведения, которые он стремится контролировать, и наказанием за неправильные действия. И все же важно убедиться, что граница между ними сохраняется. Это имеет особое значение в случаях, когда речь идет об использовании аверсионной терапии в лечении пациентов с такими состояниями, как расстройства сексуального предпочтения, которые могут послужить поводом для возбуждения судебного преследования.

В настоящее время к аверсионной терапии прибегают редко, ибо, как показал опыт, она не обеспечивает результатов, превосходящих получаемые с помощью других, менее неприятных методов. В 40-х годах, однако, такие процедуры использовали для лечения алкогольной зависимости путем выработки классического условного рефлекса, в результате чего вид, запах и вкус алкоголя связывались с тошнотой и рвотой, вызываемыми апоморфином. После периода первоначального энтузиазма (см.: Lemere et al. 1942) метод был оставлен, так как ненадежные результаты не оправдывали применения этой неприятной процедуры. В 60-х годах аверсионная терапия использовалась при расстройствах сексуального предпочтения, особенно при сексуальном фетишизме. Были применены мягкие электрические шоки в целях подкрепления состояний, направленных на формирование оперантного условного рефлекса (Bancroft, Marks 1968). Этот метод вышел из употребления, когда было установлено, что такого же эффекта можно достичь другими путями (см.). Вместо внешних аверсивных стимулов — как менее неприятная альтернатива — использовались воображаемые негативные ситуации. Однако этот метод, известный как «скрытая сенситизация» (Cautela 1967), как оказалось, не обладал специфическим терапевтическим эффектом.

Методы терапии сексуальных дисфункций описаны в гл. 15.

КОГНИТИВНАЯ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Большинство когнитивных методов терапии включают в себя некоторые элементы поведенческих методов, поэтому термин «когнитивно-поведенческая терапия» вполне оправдан.

Когнитивно-поведенческая терапия при фобических расстройствах

Хотя, как отмечалось ранее (см.), простые фобии можно эффективно лечить экспозицией (форма поведенческой терапии), социальная фобия и агорафобия лучше реагируют на сочетание когнитивных и поведенческих методов. Когнитивные методы используются для прерывания навязчивых мыслей и нейтрализации их действия. Модифицируются два вида навязчивых мыслей: озабоченность последствиями состояния тревоги («страх страха») и обеспокоенность больного по поводу возможной недоброжелательной реакции окружающих на его поведение («страх негативной оценки»). При социальной фобии особенно важен «страх негативной оценки», в то время как при агорафобии больше внимания уделяется «страху страха» (например, мыслям пациента о том, что он потеряет сознание, умрет или утратит контроль над собой). Лечение включает экспозицию, обстоятельное разъяснение физиологии тревоги, обсуждение логической неоправданности причины страхов (данный метод будет описан далее в этой же главе) и обучение приемам отвлечения внимания.

Психологическое лечение тревоги при генерализованных тревожных расстройствах

Психотерапия при генерализованных тревожных расстройствах сочетает обучение релаксации с объяснением происхождения симптомов, а также обучение приемам контроля над тревогой, вызываемой навязчивыми опасениями. Тревожные больные часто неправильно понимают значение симптомов, таких как дрожь и головокружение, опасаясь, например, что они указывают на соматическое заболевание. Психотерапевт дает пациентам простое объяснение физиологии нормальной реакции страха и ее связи с тревожным расстройством. Их также обучают ослаблять действие навязчивых опасений с помощью двух способов. Первый из них связан с использованием методики отвлечения внимания; например, больного побуждают уделять внимание окружающим предметам, отвлекаясь от навязчивых мыслей. Второй способ заключается в повторении успокаивающих утверждений, отрицающих содержание этих мыслей. Так, в ответ на мысль о том, что головокружение указывает на начинающееся сумасшествие, пациент может мысленно повторять следующее утверждение: хотя при сильной тревоге люди часто чувствуют головокружение, они не сходят с ума. Больные с хроническими тревожными расстройствами обычно хорошо реагируют на психотерапию тревоги, и эта реакция, как показали наблюдения, длится не менее шести месяцев (Butler et al. 1987). Однако для того, чтобы в полной мере оценить долговременные результаты этого лечения, необходимо провести дальнейшие исследования.

Лечение тревожных расстройств с приступами паники

У больных с частыми приступами паники уверенность в том, что специфические физические симптомы тревоги свидетельствуют о тяжелом соматическом заболевании, особенно сильна (см.). Из-за этой убежденности (чаще всего больной при этом считает, что у него серьезное сердечное заболевание) образуется порочный круг, поскольку обусловленные тревогой симптомы, такие как тахикардия, вызывают еще большую тревогу. Больным, у которых такие приступы паники бывают нечасто, обычно помогает психотерапия, но при частых приступах требуется альтернативное лечение. Так, при одном из применяемых в подобных случаях методов соматические симптомы, сходные с теми, которых боится больной, вызываются в мягкой форме (обычно посредством намеренной гипервентиляции) и разъясняется механизм их возникновения. Затем раскрывается такая же безвредная причина симптомов пациента. Большинство больных с паническим расстройством хорошо реагируют на эту простую процедуру, причем улучшение, как показывает опыт, сохраняется по меньшей мере шесть месяцев (Clark et al. 1985). Для объективной оценки долговременных положительных результатов лечения требуются дальнейшие исследования.

Прерывание навязчивых мыслей

«Остановка мыслей» является особой формой метода отвлечения внимания, используемой для контроля над навязчивыми мыслями. Поскольку эти мысли весьма упорны, эффективный отвлекающий стимул должен быть внезапным и сильным; в то же время важно, чтобы больной мог легко и просто применить его. Одним из приемов, соответствующих этим требованиям, является, например, щелчок эластичным резиновым «браслетом» по коже запястья. Использование данной процедуры при обсессивном неврозе обсуждалось ранее (см.).

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессивных расстройствах

Методика когнитивной терапии, используемой при депрессивных расстройствах, основана на сочетании поведенческих и когнитивных приемов, среди которых особое значение придается процедурам, направленным на изменение образа мышления.

В состав такой когнитивной терапии входят поведенческие компоненты двух видов. Первый из них — «расписание активности» — используется в связи с тем, что депрессивные больные часто пассивны, а это может усугублять их подавленное настроение, лишая вознаграждающего опыта и предоставляя неограниченные возможности постоянно предаваться мрачным мыслям. Планируется градуированная деятельность, соответствующая интересам больного и тяжести его расстройства. Второй вид поведенческих компонентов — «испытание реальностью» — предусматривает выполнение пациентом действий, направленных на то, чтобы поставить под сомнение иррациональные идеи. Для каждого больного должны быть разработаны определенные задачи с использованием такого подхода: «давайте посмотрим, что случится, если вы попробуете сделать это».

Когнитивные компоненты терапии включают в себя на первом этапе лечения регистрацию появления навязчивых мыслей, прерывание этих мыслей путем отвлечения внимания и использование альтернативных успокаивающих мыслей (типа «хоть я и думаю так, это совсем не обязательно верно»). На следующем этапе выявляют нарушения логики мышления, расспрашивая больного о том, на какую аргументацию опираются его навязчивые мысли. Такие мысли могут поддерживаться нарушениями логики нескольких видов. Наиболее типичные примеры — слишком широкие обобщения на основании единичных случаев («сверхобобщение»), концентрация внимания на неблагоприятном аспекте ситуации при игнорировании других, благоприятных ее аспектов («избирательное абстрагирование») и необоснованные самообвинения, при которых больной приписывает исключительно себе ответственность за последствия действий других людей («персонализация»). (В скобках приведены термины, употребляемые Beck et al. (1979) для описания такого образа мышления.) Выявив логические ошибки, психотерапевт затем многократно обращает на них внимание больного, побуждая его самостоятельно распознавать и корректировать их в своей повседневной жизни.

Когнитивно-поведенческая терапия при нервной булимии