Психиатрические последствия соматического заболевания

Психиатрические последствия соматического заболевания

ВВЕДЕНИЕ

Органическое психическое расстройство может возникать в процессе развития многих серьезных соматических заболеваний или при хирургических вмешательствах, особенно у пожилых людей. Делирий, деменция и органическое расстройство, связанные с определенными соматическими состояниями, рассматривались в гл. 11. В данном разделе речь пойдет только об эмоциональных расстройствах, возникающих вследствие соматических заболеваний.

Между нормальной и патологической эмоциональными реакциями на соматическое заболевание нет четко определяемой грани. Неудивительно, что соматически больные нередко ощущают тревогу или депрессию, а порой — раздражение, гнев. Как правило, эти эмоции бывают слабовыраженными и вскоре проходят, но иногда могут оказаться интенсивными или длительными, а в некоторых случаях по степени выраженности достигают уровня аффективных расстройств. Поразительно, однако, что многие переносят даже тяжелое соматическое заболевание без существенного эмоционального дистресса.

Соматические заболевания могут активизировать психологические защитные механизмы (см.). Наиболее распространенным из них, вероятно, является отрицание. Как временная защита от тревоги такое отрицание может быть полезно; например, сразу после того, как человек узнал о поставленном ему диагнозе неизлечимого, потенциально смертельного заболевания, именно отрицание прогноза помогает ему продолжать привычную жизнь. Но если действие этого защитного механизма продолжается длительное время, то оно нередко наносит вред, поскольку пациент постоянно откладывает лечение, а в процессе лечения не склонен сотрудничать с врачом; иногда в конце концов может пострадать и семья из-за того, что больной не позаботился об обеспечении финансовых интересов своих близких. Во всех случаях, когда создается впечатление, что пациент с соматическим заболеванием неадекватно реагирует на сложившиеся обстоятельства, врач должен решить, следует ли рассматривать его реакцию как отрицание или здесь проявляется действие других защитных механизмов, описанных в гл.1 (см).

РЕАКЦИЯ СОВЛАДАНИЯ И АДАПТАЦИЯ

Термин копинг-процесс (coping), или «процесс совладания», употребляют при описании психологических процессов, возникающих в ответ на острые стрессовые события (Lazarus 1966), в то время как термин адаптация более уместен, если речь идет о психологических процессах, связанных с реакцией на хроническое заболевание. Поведение, обусловленное реакцией совладания со стрессовыми нагрузками, может способствовать адаптации или препятствовать ей. На основании данных, полученных путем клинических наблюдений, предлагалось выделить четыре наиболее распространенных типа этого поведения: отрицание, настороженность, уклонение и внесение радикальных изменений в образ жизни (см.: Lipowski 1985). Связанный с этим термин «стратегия приспособления к стрессовым ситуациям» иногда используют и применительно к такому поведению, как поиск информации, попытки найти альтернативные источники удовлетворения, социальная отгороженность. Указанные термины часто употребляются в клинической практике, но их применение в исследовательской деятельности ограничено ввиду отсутствия точных определений соответствующих понятий.

«Роль больного» и поведение, связанное с болезнью

Социологи отметили, что воздействие, которое оказывает на человека соматическое заболевание, во многом определяется социальными факторами и что болезнь имеет социальные последствия. По Parsons (1951), общество навязывает определенное ролевое поведение людям, признанным больными. Он считал, что эта роль включает в себя четыре компонента: освобождение от нормальной социальной ответственности; право на заботу и помощь со стороны других людей; ожидание, что больной захочет поправиться; обязанность добиваться соответствующей медицинской помощи и содействовать врачам при проведении лечебных мероприятий. Первоначальное определение ролевого поведения больного носило сугубо теоретический характер, и его практическое применение было ограниченным. Ныне, однако, термин «роль больного» употребляется в более широком смысле, с тем чтобы охватить и определенные (довольно многочисленные) социальные преимущества, и ущерб, связанные с болезнью.

Mechanic (1978) предложил описательный термин поведение, связанное с болезнью, относящийся к социальным аспектам заболевания. Это понятие, по его определению, отражает то, как соответствующие симптомы по-разному воспринимаются и оцениваются разными лицами, а также неодинаково воздействуют (а иногда и не оказывают существенного влияния) на этих людей. Поведение, связанное с болезнью, включает визиты к врачам, прием лекарств, обращение за помощью к родственникам и друзьям, а также отказ от многих видов деятельности. Характер такого поведения нередко определяется не столько самим по себе наличием заболевания, сколько субъективным восприятием болезни и сложившимися обстоятельствами. Этот взгляд на болезнь способствовал повышению внимания к социальным аспектам реакции на заболевание и его лечение.

Качество жизни

Соматическое заболевание и инвалидизация могут серьезно сказаться на приспособляемости больного практически во всех аспектах его жизни — в работе, на досуге, в семейном кругу. Способность к социальной адаптации у разных людей неодинакова; большинство успешно справляются с проблемами, обусловленными ухудшением состояния здоровья, но у некоторых развиваются социальные затруднения, порой несоизмеримые со степенью тяжести заболевания. Кое-кто извлекает выгоды из своего положения, например, используя болезнь как предлог, позволяющий снять с себя обременительные обязанности или избежать ответственности, либо стараясь не упустить открывшейся возможности пересмотреть свой образ жизни и улучшить его.

При многих соматических заболеваниях (основные из них перечислены в табл. 12.2) нарушается половая функция (этот аспект более подробно обсуждается здесь).

Таблица 12.2. Некоторые медицинские состояния, связанные с расстройством половой функции

• Эндокринные расстройства

??????Диабет

??????Гипогонадизм

??????Гипопитуитаризм

• Сердечно-сосудистые заболевания

??????Инфаркт миокарда

• Дыхательная недостаточность

• Хроническая почечная недостаточность

• Неврологические заболевания

??????Повреждение спинного мозга

??????Повреждение центров головного мозга

• Операции на тазовых органах

• Инвалидизирующий артрит

• Состояния, связанные с приемом лекарственных средств:

??????холинолитических препаратов

??????гормональных препаратов

??????психотропных средств (фенотиазины, антидепрессанты)

??????гипотензивных средств

??????диуретиков

??????L-ДОФА

??????индометацина

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НАЛИЧИЕ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ НА БОЛЕЗНЬ

Некоторые соматические состояния и их лечение (см. далее табл. 12.3), как и определенные лекарства (см. табл. 12.4), вызывают симптомы, подобные наблюдаемым при психических расстройствах (например, недомогание и ощущение усталости). Могут они также преципитировать психическое расстройство.

Существует ряд факторов, повышающих риск развития серьезных психических нарушений у страдающих соматическими заболеваниями. Так, больной особенно уязвим в этом отношении, если он ранее уже перенес психическое расстройство, или если он всегда пасовал перед трудностями, даже не пытаясь преодолеть их, или если дома он постоянно находится в напряжении из-за частых конфликтов (см.: Campbell 1986) либо на него оказывает воздействие какой-то иной неблагоприятный социальный фон (см.: Lipowski 1985). Определенные виды соматических заболеваний сопряжены с повышенной вероятностью развития серьезных последствий со стороны психики. К ним относятся заболевания, представляющие угрозу для жизни либо требующие длительного и неприятного лечения, такого как лучевая терапия, гемодиализ, или калечащей операции, например мастэктомии. Особенно тяжело отражаются на психическом состоянии те соматические заболевания, воздействие которых затрагивает органы и системы, имеющие чрезвычайно важное значение для данного лица; например, для пианиста артрит, поражающий суставы рук и лишающий его возможности заниматься любимым делом, может стать причиной глубокой жизненной трагедии.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

В табл. 12.3 представлены основные типы психопатологических симптомов с указанием наиболее характерных соматических заболеваний, которыми они могут быть обусловлены. Так как все эти симптомы часто встречаются в обычной психиатрической практике, психиатр должен всегда искать у своих пациентов нераспознанную соматическую болезнь. Соматические состояния, перечисленные в таблице, будут далее рассмотрены в разделе, посвященном описанию конкретных синдромов.

В табл. 12.4 перечисляются некоторые широко применяемые лекарства, способные вызывать психопатологические симптомы. Во всех случаях, когда такая симптоматика обнаруживается у терапевтического или хирургического больного, следует иметь в виду побочный эффект лекарственных препаратов как возможную причину подобных проявлений. (Детальную информацию о вредном побочном действии лекарств см. у Davies (1987).)

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, НЕПОСРЕДСТВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Некоторые соматические заболевания могут непосредственно вызывать не только органические психические расстройства (рассмотренные в гл. 11), но и аффективные расстройства — как депрессивные, так и маниакальные (Krauthammer, Klerman 1978). Это иногда происходит при инфекционных (см) и неврологических (см) болезнях, эндокринных расстройствах (см), злокачественных новообразованиях (см) и коллагенозах — диффузных заболеваниях соединительной ткани (см). К аналогичным последствиям может приводить прием определенных лекарственных препаратов, применяемых при лечении данных соматических заболеваний. (Подробный обзор этих состояний дан в работе Whitlock (1982).)

За острым соматическим заболеванием иногда следует параноидное расстройство, для которого как будто бы нет явных психологических или физических причин. Подозрительность и негодование больного часто направлены против его близких, а также против медицинского персонала больницы. Помрачения сознания нет. Лечение нейролептиками, как правило, дает хороший эффект в подобных случаях (Cutting 1980).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, КОСВЕННО ВЫЗВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Среди психических нарушений, возникающих у соматически больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства, присутствующие у 10–30 % пациентов с серьезными соматическими заболеваниями. Большинство из этих расстройств согласно диагностическим критериям DSM-III могут быть отнесены к расстройствам адаптации; кроме того, довольно часто встречаются специфические тревожные и аффективные расстройства. Другие неорганические психические расстройства наблюдаются гораздо реже. Тревога более типична для остро протекающих, а депрессия — для хронических соматических заболеваний.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СВЯЗАННЫМИ С СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Состояние пациента оценивается практически так же, как и при любом другом психическом расстройстве, за исключением того, что в данном случае психиатр должен быть осведомлен о характере и прогнозе соматического заболевания. Следует также иметь в виду, что определенные симптомы, такие как усталость и недомогание, могут быть связаны как с соматическим, так и с психическим заболеванием. Необходимо, кроме того, уметь отличать тяжелые психические состояния, такие как тревожное или депрессивное расстройства, от обычной эмоциональной реакции на соматическое заболевание и его лечение. Это разграничение может проводиться частично на основании клинического опыта, благодаря которому психиатр накапливает информацию о реакциях, наблюдаемых у других пациентов со сходными болезнями, и частично — путем выявления редко встречающихся даже при сильных отрицательных переживаниях симптомов (таких, как безнадежность, чувство вины, потеря интересов и тяжелая бессонница). Хотя определенный эмоциональный дистресс при соматической болезни неизбежен, он может быть существенно уменьшен благодаря поддержке, разъяснениям, советам, предоставлению надлежащей информации и оказанию практической помощи больному. Аналогичные явления, связанные с психическим расстройством, как правило, хорошо поддаются лечению методами, обычно используемыми в психиатрии, включая лекарственную терапию, простую психотерапию, когнитивные и поведенческие методы. Эти виды лечения будут обсуждаться далее.

Лекарственная терапия

Снотворные и анксиолитические средства целесообразно назначать на короткое время в периоды сильного дистресса, особенно при поступлении в больницу. Показания к применению антидепрессантов, по всей вероятности, в принципе те же, что и для пациентов, не страдающих соматическими заболеваниями, но проводилось пока еще слишком мало надежных клинических испытаний для того, чтобы выработать четкие рекомендации, которыми следует руководствоваться при назначении этих препаратов терапевтическим больным с депрессией (см.: Popkin et al. 1985). Необходимо обратить внимание на следующий очень важный момент: прежде чем выписать такому пациенту тот или иной антидепрессант, надлежит всесторонне оценить возможные побочные явления и взаимодействие с другими лекарствами.

Психологическая помощь и психотерапия

Психологическая помощь и кратковременный курс психотерапии должны включать в себя, в частности, предоставление пациенту информации о его соматическом заболевании; необходимо также постоянно проявлять готовность обсудить с ним практические вопросы. Во многих случаях рекомендуется групповая терапия, но ее трудно организовать, к тому же эта форма нередко оказывается непривлекательной именно для тех больных, которые больше всего нуждаются в помощи такого рода.

Когнитивные и поведенческие методы

При многих системах ведения больного используется подход, в основу которого положены принципы, продиктованные здравым смыслом: пациенту дают советы по поводу работы, отдыха, социальной активности, а также проводят с ним специальный тренинг с помощью соответствующих упражнений. Сфера применения формальных когнитивных и поведенческих методов, таких как снятие тревоги, по-видимому, достаточно широка. Имеется много сообщений об отдельных случаях использования этих методов, однако проводилось очень мало клинических испытаний, да и те в основном ограничивались применением данных методов только при хронической боли.